tag:blogger.com,1999:blog-14586187587720799612024-02-07T02:42:44.284-08:00Ngoại khoa Lâm sàngKiến thức lâm sàng trong lĩnh vực ngoại khoaBs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.comBlogger51125tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-55591192544535123872011-08-06T21:22:00.000-07:002011-08-06T21:22:06.799-07:00<table style="width: 194px;"><tbody>
<tr><td align="center" style="background: url("https://picasaweb.google.com/s/c/transparent_album_background.gif") no-repeat left; height: 194px;"><a href="https://picasaweb.google.com/116222658640311018840/XoanDaiTrang?authuser=0&feat=embedwebsite"><img height="160" src="https://lh4.googleusercontent.com/-ehnRHktqmtM/TjOfPUQcbKE/AAAAAAAAAvo/l9rsSBayjRc/s160-c/XoanDaiTrang.jpg" style="margin: 1px 0px 0px 4px;" width="160" /></a></td></tr>
<tr><td style="font-family: arial,sans-serif; font-size: 11px; text-align: center;"><a href="https://picasaweb.google.com/116222658640311018840/XoanDaiTrang?authuser=0&feat=embedwebsite" style="color: #4d4d4d; font-weight: bold; text-decoration: none;">xoan dai trang</a></td></tr>
</tbody></table>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-64911508686747129432011-07-29T23:32:00.001-07:002011-07-29T23:32:17.103-07:00Phần phụ lục<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;">Xét nghiệm</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;">Đơn vị </div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;">hiện hành</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;">Đơn vị SI</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Công thức máu</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Hồng cầu:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Số lượng:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">4,5-5,7 x 10<span style="vertical-align: super;">6</span>/µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">4,5-5,7 x 10<span style="vertical-align: super;">12</span>/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,9-5 x 10<span style="vertical-align: super;">6</span>/µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,9-5 x 10<span style="vertical-align: super;">12</span>/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Hemoglobin:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">13,8-17,2 g/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">8,56-10,70 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">12,1-15,1 g/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">7,5-9,36 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Hct: </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">40,7-50,3%</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,407-0,503</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">36,1-44,3%</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,361-0,443</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">HC mạng</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,5-1,5%</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,005-0,015</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Bạch cầu</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Toàn bộ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,8-9,8 x 10<span style="vertical-align: super;">3</span>/ µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,8-9,8 x 10<span style="vertical-align: super;">9</span>/ L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Lymphocyte</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,2-3,3 x 10<span style="vertical-align: super;">3</span>/ µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,2-3,3 x 10<span style="vertical-align: super;">9</span>/ L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Đơn nhân</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,2-0,7 x 10<span style="vertical-align: super;">3</span>/ µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,2-0,7 x 10<span style="vertical-align: super;">9</span>/ L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Neutrophil</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,8-6,6 x 10<span style="vertical-align: super;">3</span>/ µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,8-6,6 x 10<span style="vertical-align: super;">9</span>/ L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Tiểu cầu</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">140-440 x 10<span style="vertical-align: super;">3</span>/ µL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">140-440 x 10<span style="vertical-align: super;">9</span>/ L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Xét nghiệm đông máu-cầm máu</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Thời gian chảy máu</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">2,5-9,5 phút</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">150-570 giây</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Sản phẩm giáng hoá fibrin (FDP)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 8 µg/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 8 mg/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Fibrinogen</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">150-360 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,5-3,6 g/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">aPTT</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">21-32 giây </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">21-32 giây </div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">PT</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">11-13,3 giây</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">11-13,3 giây</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Thời gian thrombin</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">11,3-18,5 giây</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">11,3-18,5 giây</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">d-Dimer</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 250 µg/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 250 µg/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Xét nghiệm sinh hoá máu phổ biến</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Albumin </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,6-6 g/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">36-50 g/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Áp lực thẩm thấu huyết tương</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">275-300 mOsm/kg</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">275-300 mmol/kg</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Amonia</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">9-33 µmol/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">9-33 µmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Bilirubin toàn phần</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,3-1,1 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">5,13-18,80 µmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Cholesterol: </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Bình thường</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 200 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 5,18 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Giới hạn cao</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">200-239 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">5,18-6,19 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Cao</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 240 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 6,22 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">HDL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≥ 35 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">> 0,91 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Creatinine</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,5-1,7 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">44-150 µmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Ferritin:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">20-323 ng/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">45-727 pmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">10-383 ng/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">23-862 pmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Glucose (lúc đói)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">65-115 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,58-6,33 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Prorein (huyết tương)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">6,2-8,2g/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">62-82 g/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Troponin:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Bình thường</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 0,6 ng/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 60 ng/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Không xác định</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,7-1,4 ng/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">70-140 ng/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Bất thường</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≥ 1,5 ng/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≥ 150 ng/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Urea nitrogen (BUN)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">8-25 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">2,9-8,9 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Uric acid</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3-8 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">179-476 µmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Vitamin B<span style="vertical-align: sub;">12</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">223-1132 pg/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">165-835 pmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Enzym (huyết tương)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Amionotransferase:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Alanine (ALT, SGPT)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">7-53 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,12-0,88 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Aspartate (AST, SGOT)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">11-47 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,18-0,78 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Amylase </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">35-118 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,58-1,97 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Creatine kinase:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">30-220 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,50-3,67 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">20-170 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,33-2,83 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">MB fraction</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0-12 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0-0,20 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT):</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">11-50 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,18-0,83 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">7-32 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,12-0,53 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Lactate dehydrogenase (LDH)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">100-250 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,67-4,17 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Lipase </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">2,3-50,0 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,38-8,34 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">5’-nucleotidase</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">2-16 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,03-0,27 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Phosphatase acid</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0-0,7 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0-11,6 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Phosphatase, kiềm</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">38-126 IU/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,63-2,1 µkat/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Các hormone (huyết tương)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">ACTH (lúc đói, 8 giờ sang, nằm ngữa)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 60 pg/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 13,2 pmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Aldosterone</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">10-160 ng/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">28-443 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Cortisol (huyết tương, buổi sáng)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">6-30 µg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,16-0,81 µg/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">PTH (hormone tuyến cận giáp)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">10-55 pg/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">T<span style="vertical-align: sub;">4</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">4,5-12 µg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">58-155 nmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">FT<span style="vertical-align: sub;">4</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,8-2,7 ng/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">10,3-34,8 pmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">T<span style="vertical-align: sub;">3</span>-uptake</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">30-46%</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,3-0,46</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">T<span style="vertical-align: sub;">3</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">59-174 ng/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,91-2,7 nmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">T<span style="vertical-align: sub;">4</span> index</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,5-4,5</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,5-4,5</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">TSH</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,35-6,2 µU/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,35-6,2 mU/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Vitamin D</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">1,25-OH</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">15-60 pg/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">36-144 pmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">25-OH</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">10-55 ng/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">25-137 nmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Các điện giải (huyết tương)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Can-xi toàn phần</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">8,6-10,3 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">2,15-2,58 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Ca<span style="vertical-align: super;">2+</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">4,5-5,1 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,13-1,28 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Cl<span style="vertical-align: super;">-</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">97-110 mEq/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">97-110 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">K<span style="vertical-align: super;">+</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,3-4,9 mEq/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">3,3-4,9 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Mg<span style="vertical-align: super;">2+</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,3-2,2 mEq/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,65-1,1 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Na<span style="vertical-align: super;">+</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">135-145 mEq/L</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">135-145 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Phosphate</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">2,5-4,5 mg/dL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,81-1,45 mmol/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Chất đánh dấu ung thư (huyết tương)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">CA 15-3</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 32 U/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 32 kU/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">CA 19-9</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 33 U/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 33 kU/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">CA 27.29</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 38 U/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 38 kU/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">CA 125</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 35 U/mL</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 35 kU/L</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">CEA </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 2,5 ng/mL</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">(người không hút thuốc lá)</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 2,5 µg/L</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">(người không hút thuốc lá)</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Xét nghiệm sinh hoá nước tiểu</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Amylase</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,04-0,30 IU/phút, 60-450 U/24giờ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,67-5 nkat/phút</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Creatinine:</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nam</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,8-1,8 g/ngày</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">7,1-15,9 mmol/ngày</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nữ</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0,6-1,5 g/ngày</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">5,3-13,3 mmol/ngày</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Protein</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0-150 mg/ngày</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">0-0,150 g/ngày</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Vanillylmandelic acid (VMA) </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 8 mg/ngày</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">< 40 µmol/ngày</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">Phân tích nước tiểu</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Màu sắc</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">Trong, vàng nhạt</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Tỉ trọng</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">1,001-1,035</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">pH</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">4,6-8</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Protein </div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">Âm tính</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Glucose</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">Âm tính</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Ketone</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">Âm tính</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Bilirubin</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">Âm tính</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Nitrite</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">Âm tính</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">BC</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 5/quang trường tăng sáng</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">HC</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 3/quang trường tăng sáng</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.579in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.597in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt;">Tế bào biểu mô ống thận</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.147in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 3pt 0pt 0pt; text-align: center;">≤ 3/quang trường tăng sáng</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.266in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-60504708333639486422011-07-29T23:31:00.004-07:002011-07-29T23:31:48.722-07:00BỆNH BASEDOW<div style="color: #0b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="color: #0f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.1-Đại cương về hội chứng cường giáp (nhiễm độc giáp):</span></div><br />
<div style="color: #130000; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Hội chứng cường giáp được định nghĩa là tình trạng tăng chuyển hoá, hậu quả của sự tăng nồng độ T</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> hay T</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> hay cả hai, thứ phát từ sự tăng hoạt chức năng của tuyến giáp.</span></div><br />
<div style="color: #170000; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Cần phân biệt hội chứng cường giáp với hội chứng nhiễm độc giáp. BN bị nhiễm độc giáp không nhất thiết phải có sự tăng hoạt chức năng của tuyến giáp, thí dụ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>như BN sử dụng chế phẩm tổng hợp của hormone tuyến giáp (levothyroxin) hay ăn phải hormone tuyến giáp ngoại sinh (ăn nhầm tuyến giáp của động vật-</span><span style="font-size: 11pt;"> thyrotoxicosis factilia). Viêm giáp cũng là một thí dụ của nhiễm độc giáp nhưng không có cường giáp.</span></div><br />
<div style="color: #1b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên lâm sàng, hai thuật ngữ cường giáp và nhiễm độc giáp thường được dùng với nghĩa tương đương. Thí dụ khi nói phình giáp nhân nhiễm độc giáp thì người nghe sẽ hiểu là phình giáp nhân kết hợp với hội chứng cường giáp, còn khi nói viêm giáp nhiễm độc giáp thì người nghe sẽ hiểu tình trạng nhiễm độc giáp gây ra do tuyến giáp bị viêm và trong trường hợp này không có hội chứng cường giáp.</div><br />
<div style="color: #1f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều nguyên nhân gây ra nhiễm độc giáp. Các nguyên nhân này có thể xuất phát từ tuyến giáp hay từ ngoài tuyến giáp (bảng 1).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.126in;"> <div style="color: #230000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh Basedow</span></div><div style="color: #270000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Các bệnh lý viêm giáp:</span></div><div style="color: #2b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp cấp tính (do vi khuẩn)</span></div><div style="color: #2f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp bán cấp</span></div><div style="color: #330000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp hậu sản</span></div><div style="color: #370000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình giáp nhân nhiễm độc giáp</span></div><div style="color: #3b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhân độc tuyến giáp</span></div><div style="color: #3f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U bướu:</span></div><div style="color: #430000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">U tuyến yên tiết TSH</span></div><div style="color: #470000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư giáp di căn</span></div><div style="color: #4b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư buồng trứng tiết thyroxin (struma ovarii)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.243in;"> <div style="color: #4f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">U tế bào nuôi (HCG hoạt hoá receptor TSH)</span></div><div style="color: #530000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tuyến yên kém nhạy với hormone tuyến giáp</span></div><div style="color: #570000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thu nhận hormone giáp ngoại sinh (thyrotoxicosis factilia) hay ăn nhiều iode</span></div><div style="color: #5b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc:</span></div><div style="color: #5f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc chứa iode: </span></div><div style="color: #630000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Amiodarone (chứa iode 37%)</span></div><div style="color: #670000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc cản quang</span></div><div style="color: #6b0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc gây viêm giáp:</span></div><div style="color: #6f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Interferon-alpha</span></div><div style="color: #730000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Interleukin-2</span></div><div style="color: #770000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Lithium</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.126in;"> <div style="color: #7f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Các nguyên nhân của hội chứng nhiễm độc giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.243in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="color: #870000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.2-Đại cương về bệnh Basedow:</span></div><br />
<div style="color: darkred; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh Basedow (còn gọi là bệnh Grave) là bệnh lý phổ biến nhất trong các BN có hội chứng cường giáp. Trên thế giới, khoảng 60% BN cường giáp bị Basedow.</div><br />
<div style="color: #8f0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cùng với bệnh Hashimotor, bệnh Basedow được xếp vào bệnh lý tuyến giáp do nguyên nhân tự miễn. Trong huyết tương của BN bị Basedow có lưu hành các kháng thể kháng lại các kháng nguyên của tuyến giáp. Trong bệnh Basedow, phản ứng tự miễn của cơ thể, thông qua lympho bào B và T, nhắm vào bốn kháng nguyên của tuyến giáp, đó là receptor thyrotropin, receptor thyroglobulin, peroxidase (của ty thể) và hệ thống đồng vận chuyển (symporter ) natri-iode. Receptor thyrotropin chịu trách nhiệm chính trong cơ chế sinh bệnh của bệnh Basedow. Sự kích thích receptor<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>thyrotropin bởi các thyroid-stimulating immunoglobulin (TSIs) làm cho tuyến giáp trở nên phì đại và các nang giáp tăng tổng hợp hormone tuyến giáp.</div><br />
<div style="color: #930000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở một số ít BN Basedow, quá trình tự miễn còn tấn công vào các tuyến khác trong cơ thể. Những BN này mắc hội chứng tự miễn đa tuyến (autoimmune polyglandular syndrome). Trong hội chứng tự miễn đa tuyến, ngoài bệnh Basedow, BN còn bị thiếu máu ác tính, mất sắc tố từng mảng ở da (bệnh vitiligo) (hình 1), tiểu đường týp 1, suy tuyến thượng thận và lupus ban đỏ toàn thân.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.374in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="294" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="353" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.996in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="298" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="421" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.374in;"> <div style="color: #a30000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Bệnh vitiligo trong hội chứng tự miễn đa tuyến</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.996in;"> <div style="color: #a70000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Bệnh lý mắt trong bệnh Basedow</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="color: #af0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về mặt tần suất, bệnh Basedow có các đặc điểm sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #b30000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hầu hết BN là phụ nữ (tỉ lệ nữ/nam bằng 8/1).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #b70000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ tuổi có thể mắc bệnh là trong khoảng 20-60 tuổi. Độ tuổi mắc bệnh<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phổ biến nhất là 30-40. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #bb0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nữ giới có tần suất bị bệnh lý mắt nhiều hơn nam giới. Tuy nhiên, bệnh lý mắt mức độ nặng (có thể gây tổn thương giác mạc và dây thần kinh thị giác) lại xảy ra ở nam nhiều hơn là ở nữ.</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #bf0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="color: #c30000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="color: #c70000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow có thể khởi phát từ từ hay đột ngột. Triệu chứng khởi phát đột ngột thường xuất hiện sau các biến cố “kích hoạt” như chấn thương tuyến giáp (phẫu thuật tuyến giáp, chọc hút hay chích alcohol vào nang tuyến giáp, hoại tử một adenoma của tuyến giáp…) hay sau khi BN được điều trị với interferon và interleukin.</div><br />
<div style="color: #cb0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán lâm sàng bệnh Basedow dựa vào:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #cf0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuyến giáp phì đại lan tỏa. Khi sờ nắn, bướu có mật độ mềm, bề mặt phẳng,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>có rung miu. Khi nghe, bướu có âm thổi. Hiếm khi, bệnh Basedow xuất hiện trên nền bướu nhân (đơn nhân hay đa nhân).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #d30000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng nhiễm độc giáp:</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #d70000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, suy tim (cung lượng cao), cơn đau thắt ngực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #db0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đổ mồ hôi, sụt cân, sợ nóng, mất ngũ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #df0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Run tay, yếu cơ, loãng xương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #e30000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rụng tóc</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #e70000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rối loạn kinh nguyệt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #eb0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiêu chảy</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #ef0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nóng nảy, bức rứt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #f30000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Liệt chu kỳ do hạ kali huyết tương</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #f70000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh lý mắt: </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #fb0000; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lồi mắt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: red; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mất đồng vận mi trên-nhãn cầu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #000300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mí trên bị co rút </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #030300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhìn đôi (tổn thương thần kinh vận nhãn)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #070300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy giảm thị lực (tổn thương thần kinh thị giác)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #0b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phù niêm trước xương chày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #0f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh lý bàn tay (acropachy): phì đại mô mềm và khớp ngón tay, ngón tay dùi trống.</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #130300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="color: #170300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm: tuyến giáp tăng kích thước, mật độ đều, tăng sinh mạch máu.</div><br />
<div style="color: #1b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xạ hình: toàn bộ tuyến giáp tăng bắt phóng xạ.</div><br />
<div style="color: #1f0300; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Chức năng tuyến giáp: TSH giảm thấp hay bằng 0, FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> tăng, FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> tăng. Đôi khi FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4 </span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;">bình thường, FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> tăng (cường giáp T</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;">) hoặc chỉ có TSH giảm, còn FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> và FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> bình thường (cường giáp dưới lâm sàng).</span></div><br />
<div style="color: #230300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm tìm kháng thể của receptor thyrotropin (TSIs) luôn cho kết quả dương tính. Sự hiện diện của TSIs khẳng định chẩn đoán bệnh Basedow. </div><br />
<div style="color: #270300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các kháng thể khác như kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng ty thể, kháng thể kháng hệ thống đồng vận chuyển natri-iode cũng có thể hiện diện. Sự hiện diện của các kháng thể này chứng minh bản chất tự miễn của bệnh Basedow.</div><br />
<div style="color: #2b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="color: #2f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần chẩn đoán phân biệt bệnh Basedow với tất cả các bệnh lý có hội chứng cường giáp khác. Để chẩn đoán phân biệt, cần chú ý đến: hình thể của tuyến giáp, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp (bảng 2) và các xét nghiệm miễn dịch.</div><br />
<div style="color: #330300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với bệnh Basedow:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #370300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm giáp Hashimotor: trong giai đoạn đầu, BN bị viêm giáp Hashimotor có thể có tình trạng nghiễm độc giáp. Khi thăm khám, tuyến giáp cũng phì đại lan toả nhưng có mật độ chắc và bề mặt không đều. Các xét nghiệm miễn dịch cho thấy có sự hiện diện của kháng thể kháng ty thể trong 95% các trường hợp. Kháng thể kháng thyroglobulin cũng hiện diện nhưng với một tỉ lệ thấp hơn. Cuối cùng, chẩn đoán bệnh Hashimotor sẽ được khẳng định bằng kết quả mô học (mẩu mô lấy được từ chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ). Kết quả mô học của bệnh Hashimotor cho thấy có sự thâm nhập của các lympho bào và tương bào, sự thành lập các nang lympho bào và sự phá huỷ màng đáy của nang giáp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #3b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm giáp bán cấp: triệu chứng viêm đường hô hấp trên, đau cổ, tuyến giáp giảm bắt phóng xạ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #3f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bướu giáp đa nhân, nhiễm độc giáp: BN lớn tuổi, không lồi mắt hay phù niêm, nhân nóng trên xạ hình tuyến giáp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #430300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân độc tuyến giáp: BN có bướu giáp đơn nhân kèm nhiễm độc giáp. Trên xạ hình, nhân giáp này tăng bắt phóng xạ (nhân nóng).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #470300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cường giáp do thuốc: khi thác kỹ bệnh sử sẽ thấy BN được chỉ định quá liều levothyroxin, BN dùng thực phẩm hay các loại thuốc chứa nhiều iod (thuốc cản quang, amiodaron).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">U tuyến yên: TSH, FT</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt;">B</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3 </span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">và FT</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt;">B</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="color: #4b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> tăng, triệu chứng của sự thiếu hụt hormone tuyến yên khác, dấu hiệu chèn ép…</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #4f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #530300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">TSH</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #570300; font-family: "Times New Roman"; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-size: 11pt; font-style: italic;">FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 11pt; font-style: italic; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 11pt; font-style: italic;">,FT</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 11pt; font-style: italic; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #5b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Sự bắt phóng xạ của tuyến giáp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #630300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh Basedow</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #670300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #6b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #6f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #770300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình giáp nhân nhiễm độc giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #7b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #7f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #830300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #8b0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhân độc tuyến giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #8f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #930300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #970300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #9f0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp bán cấp, giai đoạn nhiễm độc giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #a30300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #a70300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #ab0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #b30300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư giáp di căn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #b70300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #bb0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #bf0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #c70300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ăn nhiều iode</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #cb0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thay đổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #cf0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #d30300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thay đổi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #db0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thyrotoxicosis factilia</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #df0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #e30300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #e70300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #ef0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U tuyến yên tiết TSH</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #f30300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #f70300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #fb0300; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #000700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tuyến yên kém nhạy với hormone tuyến giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #030700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #070700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #0b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #130700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U tế bào nuôi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #170700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #1b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #1f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #270700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Struma ovarii</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="color: #2b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="color: #2f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="color: #330700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.399in;"> <div style="color: #3b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân của hội chứng cường giáp dựa vào kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp và xạ hình tuyến giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.689in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.722in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.35in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="color: #430700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="color: #470700; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt; font-weight: bold;">3.1-Huỷ tuyến giáp bằng I</span><span style="font-size: 1pt;">P</span><span style="font-size: 12pt; font-weight: bold; vertical-align: super;">131</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: super;">P</span><span style="font-size: 12pt; font-weight: bold;">:</span></div><br />
<div style="color: #4b0700; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Sử dụng I</span><span style="font-size: 1pt;">P</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: super;">P</span><span style="font-size: 12pt;"> để điều trị bệnh Basedow là biện pháp điều trị được chọn lựa trước tiên (ở Hoa kỳ). Phương pháp này chống chỉ định đối với thai phụ.</span></div><br />
<div style="color: #4f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để phòng ngừa cơn bão giáp xảy ra, có thể điều trị trước với thuốc kháng giáp, đặc biệt đối với các bướu giáp lớn hay BN có bệnh lý về tim mạch. </div><br />
<div style="color: #530700; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Chú ý ngưng thuốc kháng giáp 2-3 ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng I</span><span style="font-size: 1pt;">P</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: super;">P</span><span style="font-size: 12pt;">.</span></div><br />
<div style="color: #570700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Liều sử dụng 5-15 mCi. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp sẽ trở về bình thường sau 6-8 tuần. Nếu sau 6-12 tháng mà chức năng tuyến giáp chưa cải thiện, tiến hành đợt điều trị thứ nhì.</div><br />
<div style="color: #5b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhược giáp có thể xảy ra thoáng qua trong 2 tháng đầu. Do đó nếu triệu chứng không đáng kể thì chưa nên cho levothyroxin để cho tuyến giáp phục hồi. Nhược giáp vĩnh viễn có thể xảy ra, tỉ lệ tuỳ thuộc vào liều lượng phóng xạ sử dụng. Nhược giáp vĩnh viễn được điều trị thay thế bằng levothyroxin.</div><br />
<div style="color: #5f0700; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Cơn bão giáp là biến chứng có thể xảy ra. Điều trị cơn bão giáp bằng thuốc kháng giáp có thể làm giảm hiệu quả điều trị của I</span><span style="font-size: 1pt;">P</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: super;">P</span><span style="font-size: 12pt;">.</span></div><br />
<div style="color: #630700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Thuốc kháng giáp:</span></div><br />
<div style="color: #670700; font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 12pt;">Có hai chế phẩm thường được chỉ định là propylthiouracil (PTU) và methimazole. Hai loại thuốc này có tác dụng ngăn chận sự tổng hợp của hormone tuyến giáp. Riêng propylthiouracil ức chế sự chuyển T</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4 </span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> thành T</span><span style="font-size: 1pt;">B</span><span style="font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="font-size: 12pt;"> ở ngoại biên.</span></div><br />
<div style="color: #6b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thuốc có thể kiểm soát triệu chứng cường giáp nhanh chóng.</div><br />
<div style="color: #6f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Liều: khởi đầu: 300-400 mg/ngày (chia 3 lần), duy trì (khi BN đã bình giáp): 100-200 mg/ngày.</div><br />
<div style="color: #730700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có thể dùng phối hợp với thuốc block-beta (không<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>chọn lọc: propranolol; chọn lọc beta-1: atenolol, metoprolol). Liều propranolol khởi đầu 10mg x 4 lần/ngày, tăng dần đến khi triệu chứng được kiểm soát, liều duy trì 40 mg x 4 lần/ngày.</div><br />
<div style="color: #770700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thời gian điều trị: 1-2 năm.</div><br />
<div style="color: #7b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tái phát sau khi ngưng thuốc có thể lên đến 50%.</div><br />
<div style="color: #7f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tác dụng phụ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="color: #830700; margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm bạch cầu hạt: là tác dụng phụ đáng ngại nhất (xảy ra với tỉ lệ 0,2-0,5%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="color: #870700; margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm gan: thường nhẹ, biểu hiện bằng tăng men gan.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="color: #8b0700; margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng nguy cơ chảy máu, do thuốc có tác dụng kháng vitamin K.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="color: #8f0700; margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phản ứng dị ứng</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #930700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chống chỉ định: có thai, đang cho con bú, nhạy cảm với thuốc</div><br />
<div style="color: #970700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="color: #9b0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.1-Chỉ định:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #9f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN chống chỉ định dùng thuốc kháng giáp hay I</span><span style="color: #9f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt;">P</span><span style="color: #9f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="color: #9f0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt; vertical-align: super;">P</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #a30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không chấp nhận điều trị bằng I</span><span style="color: #a30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt;">P</span><span style="color: #a30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="color: #a30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt; vertical-align: super;">P</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #a70700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không đáp ứng hay tái phát hay có tác dụng phụ khi điều trị bằng thuốc kháng giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #ab0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bướu to hay có dấu hiệu chèn ép</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #af0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.2-Chuẩn bị trước mổ:</span></div><br />
<div style="color: #b30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều trị nội khoa<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>với thuốc kháng giáp (có thể kết hợp với block-beta hay không) trong khoảng 6 tuần để BN trở về trạng thái bình giáp.</div><br />
<div style="color: #b70700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cho BN uống dung dịch Lugol hay SSKI (30 mg iod /ngày x 7-10 ngày trước mổ).</div><br />
<div style="color: #bb0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.3-Phương pháp phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="color: #bf0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt bán phần tuyến giáp, chừa lại một mẫu mô giáp ở mặt sau mỗi thuỳ. Phương pháp này làm giảm nguy cơ nhược giáp sau mổ nhưng bệnh có nguy cơ tái phát. Tỉ lệ tái phát, tuy nhiên, ít có liên quan đến khối lượng mẫu mô giáp chừa lại.</div><br />
<div style="color: #c30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt gần trọn<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hay trọn tuyến giáp: nguy cơ tái phát thấp nhưng nguy cơ nhược giáp vĩnh viễn cao. Đa số phẫu thuật viên chọn phương pháp này. Điều trị nhược giáp vĩnh viễn (bằng levothyroxin) dễ dàng hơn so với điều trị bệnh Basedow tái phát.</div><br />
<div style="color: #c70700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khối lượng mô giáp chừa lại tốt nhất là 4-5 gm (khoảng 20% khối lượng bình thường của tuyến giáp).</div><br />
<div style="color: #cb0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.4-Biến chứng:</span></div><br />
<div style="color: #cf0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chảy máu, suy hô hấp do chèn ép khí quản là các biến chứng thường xảy ra nhất.</div><br />
<div style="color: #d30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cơn bão giáp là biến chứng đáng ngại nhất khi phẫu thuật BN bị Basedow. Nguy cơ xảy ra cơn bão giáp sẽ thấp khi BN bị Basedow được điều trị trở về bình giáp trước khi phẫu thuật.</div><br />
<div style="color: #d70700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương thần kinh quặc ngược và nhược năng tuyến cận giáp: nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, hai biến chứng này có tỉ lệ rất thấp (dưới 1%). Cắt tuyến giáp gần trọn hay trọn có tỉ lệ tổn thương thần kinh quặc ngược và suy cận giáp cao hơn cắt tuyến giáp bán phần.</div><br />
<div style="color: #db0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Chẩn đoán và điều trị cơn bão giáp:</span></div><br />
<div style="color: #df0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1-Nguyên nhân:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #e30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh Basedow, chưa được chẩn đoán và điều trị trước đó, diễn tiến nặng thêm, dẫn đến cơn bão giáp khi gặp các yếu tố thuận lợi (nhiễm trùng, chấn thương, sang chấn về tâm lý…).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #e70700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật BN Basedow chưa ổn định.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #eb0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN đang được điều trị các bệnh lý tuyến giáp bằng iod đồng vị phóng xạ.</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #ef0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="color: #f30700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nghĩ đến cơn bão giáp khi BN có<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>một hay nhiều dấu hiệu sau (kết hợp với các yếu tố thuận lợi):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #f70700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch tăng rất nhanh (trên 120 lần/phút)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #fb0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt cao (trên 40ºC)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #ff0700; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau bụng, nôn mữa, tiêu chảy</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #000b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Run giật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #030b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rối loạn tri giác (kích động hay mê sãng)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #070b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng suy các cơ quan nội tạng:</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #0b0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gan (vàng da, men gan tăng)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #0f0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thận (thiểu niệu, tăng urê huyết tương)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #130b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tim (suy tim cấp)</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #170b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán sẽ được khẳng định khi có kết quả xét nghiệm (nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao). Tuy nhiên, không chờ đến lúc có kết quả xét nghiệm mới tiến hành điều trị.</div><br />
<div style="color: #1b0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="color: #1f0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cơn bão giáp không được điều trị có tỉ lệ tử vong 100%.</div><br />
<div style="color: #230b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần triển khai điều trị sớm, ngay sau khi nghi ngờ BN có cơn bão giáp.</div><br />
<div style="color: #270b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mục tiêu chính:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #2b0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ổn định hệ tim mạch, giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến chứng trên hệ tim mạch (nhịp nhanh kịch phát, suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #2f0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm thiểu nồng độ hormone tuyến giáp lưu hành trong máu..</span></li>
</ul><br />
<div style="color: #330b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Propranolol: 20-200 mg mỗi 6 giờ qua thông dạ dày. Nếu BN nôn mữa: TTM 1mg/phút (không quá 10 mg), lập lại sau 6 giờ. Ngoài tác dụng ổn định nhịp tim, propranolol còn ức chế sự chuyển T</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt;">B</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> thành T</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt;">B</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 1pt; vertical-align: sub;">B</span><span style="color: #370b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> ở ngoại biên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #3b0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">PTU: 200 mg mỗi 6 giờ, qua đường uống hay đường trực tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #3f0b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hạ sốt: lau mát, mền lạnh…. Có thể dùng acetaminophene. Chống chỉ định dùng aspirin để hạ sốt. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #430b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Iode liều cao (SSKI) có thể được chỉ định sau 1 giờ kể từ lúc cho liều PTU đầu tiên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="color: #470b00; font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các biện pháp điều trị nâng đỡ khác: thở oxy, truyền dịch, thuốc trợ tim, an thần, các loại vitamin, tăng cường dinh dưỡng…</span></li>
</ul>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-26055253041283724422011-07-29T23:31:00.002-07:002011-07-29T23:31:28.646-07:00BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi kiểm tra tuyến giáp ở một người khoẻ mạnh bằng siêu âm, nhân giáp được phát hiện ở 19-64% các trường hợp. Chỉ ½ nhân giáp phát hiện trên siêu âm sờ được trên lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi một nhân giáp được phát hiện, khả năng ung thư là 5%. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố nghi ngờ ung thư giáp trên BN có bướu giáp đơn nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuổi trên 60 hay dưới 20</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nam giới</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiền căn chiếu xạ vùng cổ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gia đình có người thân bị ung thư giáp hay bệnh đa polyp (hội chứng Garner)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân phát triển nhanh</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các nhân giáp được phân loại dựa theo bảng dưới đây (bảng 1):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.529in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Adenoma:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Macrofollicular (keo) adenoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Microfollicular adenoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Trabecular adenoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Hurthle cell adenoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Adenoma không điển hình</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Adenoma với nhú</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Adenoma tế bào nhẫn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Carcinoma:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Papilary carcinoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Follicular carcinoma</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.778in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Medulary carcinoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Anaplastic carcinoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lymphoma</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Di căn từ nơi khác</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nang:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Nang đơn thuần</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Nang hỗn hợp (xuất huyết, hoại tử)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp bán cấp</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm giáp lympho bào mãn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh mô hạt</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.529in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Phân loại nhân giáp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.778in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhân giáp thường được phát hiện tình cờ bởi BN, bác sĩ (khi thăm khám vì các bệnh lý khác) hay khi siêu âm vùng cổ. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết các trường hợp BN không có triệu chứng gì khác. Trong 1% các trường hợp, BN có hội chứng cường giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi khám nhân giáp cần chú ý:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khai thác tiền căn bản thân và gia đình</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh giá mật độ, độ di động của nhân giáp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sờ hạch cổ cùng bên</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu hiệu xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh: khàn tiếng, khó thở, khó nuốt…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân thường không đau. Nếu đau cấp tính, nguyên nhân thường là do xuất huyết trong nang.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Siêu âm:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xác định kích thước, mật độ của nhân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xác định có hạch cổ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các nhân đặc, nhân hỗn hợp, nhân có vôi hoá bên trong có nhiều khả năng là ung thư.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-TSH, FT</span><span style="font-weight: bold; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-weight: bold;">, FT</span><span style="font-weight: bold; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-weight: bold;">:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bình thường trong hầu hết các trường hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">TSH giảm thấp, FT3 và FT4 tăng: nhân độc tuyến giáp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">TSH tăng, FT3 và FT4 giảm: viêm giáp mãn.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-Chọc hút sinh thiết (FNA):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là phương pháp chẩn đoán đơn giản nhưng có độ chính xác cao.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được xem là phương tiện chẩn đoán đầu tay ở BN có bướu đơn nhân giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">FNA không phân biệt được follicular carcinoma và follicular adenoma. Chẩn đoán ác tính dựa trên tiêu chuẩn có xâm lấn vỏ bao và thành mạch thường không được quan sát trên mẩu tế bào học của FNA.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả FNA:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lành tính (khả năng ác tính 0%): </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Macrofollicular adenoma</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư giáp (khả năng ác tính 100%)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không xác định (khả năng ác tính 20%):</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Microfollicular adenoma</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hurthle cell adenoma</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trabecular adenoma</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-Xạ hình tuyến giáp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được chỉ định trong trường hợp BN có hội chứng cường giáp</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai khả năng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân nóng (nhân độc tuyến giáp)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân lạnh, mô tuyến giáp ngoài nhân tăng bắt phóng xạ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhân lạnh có nhiều khả năng ác tính<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(tỉ lệ ác tính 12-15%). Nhân nóng hầu như không bao giờ là ung thư.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Nguyên tắc:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu nhân độc tuyến giáp: phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu bình giáp, thái độ xử trí dựa vào kết quả FNA:</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư giáp: phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Follicular adenoma: phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giáp: chọc hút, thuốc ức chế tuyến giáp, phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không xác định: theo dõi tái khám sau 6 tháng, sinh thiết lạnh hay phẫu thuật nếu có các yếu tố nghi ngờ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">FNA cho kết quả ung thư giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">FNA cho kết quả follicular adenoma</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">FNA cho kết quả không xác định, BN có yếu tố nghi ngờ ung thư</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có yếu tố nghi ngờ ung thư, ngay cả khi FNA lành tính.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giáp tái phát sau chọc hút</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân độc tuyến giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có dấu hiệu chèn ép cơ học</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thẩm mỹ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư giáp: có bài riêng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các trường hợp khác: cắt trọn thuỳ có nhân. Cắt bán phần thuỳ không được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng sau mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu, chèn ép gây khó thở</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cơn bão giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khàn tiếng do tổn thương thần kinh quặc ngược</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Co giật do hạ can-xi huyết tương do tổn thương các tuyến cận giáp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Các phương pháp khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ức chế nhân giáp bằng chế phẩm của hormone tuyến giáp (levothyroxin).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Iod đồng vị phóng xạ (I<span style="vertical-align: super;">131</span>): là phương pháp được chọn lựa kế tiếp (sau phẫu thuật) đối với nhân độc tuyến giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Phẫu thuật cắt thuỳ giáp:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.042in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="266" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="343" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.25in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">1-Đường rạch da theo nếp cổ, trên hõm ức hai khoát ngón tay, giữa hai cơ ức đòn chũm hai bên.</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.042in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.25in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="625" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="850" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.042in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.25in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">2-Sau khi tách hai vạt da trong mặt phẳng bên dưới cơ bám da cổ (platysma), mạc cổ sâu được rạch trên đường giữa, bộc lộ eo giáp trên sụn khí quản.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.042in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.25in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="608" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="816" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.042in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.25in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">3-Các cơ cổ trước được tách ra khỏi mặt trước thuỳ giáp.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.042in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.25in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="571" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="764" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">4-Thiết đồ cắt ngang mô tả quá trình bóc tách các cơ cổ trước ra khỏi mặt trước thuỳ giáp.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="605" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="800" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">5-Tĩnh mạch giáp giữa được tìm, buộc và cắt ngang. Việc cắt ngang tĩnh mạch giáp giữa cho phép nâng thuỳ giáp lên và lật về giữa cổ.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="658" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="884" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">6-Tuyến cận giáp dưới, cùng cuống mạch nuôi, được tách ra khỏi thuỳ giáp và được giữ lại. Tiến hành tương tự đối với tuyến cận giáp trên.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="608" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="781" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;">7-Thần kinh quặc ngược được bóc tách dọc theo đường đi của nó.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="625" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="834" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">8-Tĩnh mạch giáp dưới được buộc và cắt, cực dưới thuỳ giáp được tách ra khỏi khí quản.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="634" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="843" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">9-Bó mạch giáp trên được buộc và cắt sát nơi đổ vào cực trên thuỳ giáp để tránh phạm phải nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="520" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="681" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">10-Cực trên thuỳ giáp giờ được di động hoàn toàn. Chú ý không phạm phải cơ nhẫn giáp và nhẫn hầu để tránh làm tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="690" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.jpg" width="865" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">11-Cắt các dây chằng treo tuyến giáp vào khí quản. Đây là bước nguy hiểm nhất vì có thể phạm phải thần kinh quặc ngược nơi nó đi xuyên qua màng nhẫn giáp.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="644" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.jpg" width="858" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">12-Mỏm cắt eo giáp được khâu cầm máu. Vết mổ được khâu đóng từng lớp</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="373" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.jpg" width="499" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.052in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">13-Việc đặt dẫn lưu có thể được thực hiện hoặc không. Da được khâu bằng chỉ nylon 4-0.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.195in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-50302006046904364502011-07-29T23:31:00.000-07:002011-07-29T23:31:00.350-07:00PHÌNH GIÁP NHÂN<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình giáp nhân là giai đoạn diễn tiến muộn của phình giáp đơn thuần. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình giáp đơn thuần được định nghĩa là sự phì đại của tuyến giáp không do viêm nhiễm hay u bướu và ban đầu không kết hợp với rối loạn chức năng tuyến giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn đầu, tuyến giáp phì đại lan toả, biểu hiện bằng sự tăng khối lượng tuyến giáp. Trên vi thể, có sự tăng sản của biểu mô nang tuyến giáp. Khi rối loạn tiếp tục diễn tiến, chủ mô tuyến giáp sẽ có sự biến đổi về cấu trúc. Trong tuyến giáp sẽ có những vùng thoái triển và xơ hoá xen lẫn với các vùng tăng sản khu trú, làm cho chủ mô tuyến giáp mất đi tính đồng nhất. Giai đoạn này được gọi là phình giáp nhân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về mặt chức năng, trong giai đoạn phình giáp nhân, trong tuyến giáp có thể xuất hiện<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>những vùng tăng hoạt tự động. Các vùng tăng hoạt này không chịu sự kiểm soát của trục hạ đồi-tuyến yên. Tình trạng tăng hoạt tự động sẽ dẫn đến hội chứng cường giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình giáp nhân có kèm theo hội chứng cường giáp được gọi là phình giáp nhân nhiễm độc giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình giáp đơn thuần có thể là phình giáp dịch tể (endemic goiter) hay phình giáp lẻ tẻ (sporadic goiter).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của phình giáp đơn thuần:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu hụt iod: dẫn đến phình giáp dịch tể.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dư thừa iod: hiếm gặp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các chất sinh bướu giáp (goitrogen):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc: propylthiouracil (PTU), lithium, phenylbutazone, aminoglutethimid.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các yếu tố môi trường: dẫn xuất của ester phenolic và resorcinol tìm thấy ở các vùng mỏ than.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thực phẩm: cải bắp, sắn, rong biển…</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiền căn chiếu xạ vùng cổ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở vùng không thiếu hụt iod, phình giáp lẻ tẻ chiếm đa số.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Như trên đã nói, trong giai đoạn đầu (phình giáp lan toả), tất cả BN đều có chức năng tuyến giáp bình thường (bình giáp) (trừ trường hợp khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp). Trong giai đoạn phình giáp nhân, BN có thể bình giáp (chiếm phần lớn các trường hợp), nhược giáp hay cường giáp (chiếm một tỉ lệ không đáng kể)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các diễn tiến khác của phình giáp nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chèn ép vào khí quản, thực quản, thần kinh quặc ngược.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thòng vào trung thất.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư hoá.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nữ giới có tần suất bị phình giáp cao hơn nam giới. Phình giáp dịch tể và phình giáp lẻ tẻ do khiếm khuyết bẩm sinh quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp thường xuất hiện trước tuổi dậy thì. Các phình giáp lẻ tẻ khác thường xuất hiện ở người lớn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quá trình diễn tiến của phình giáp diễn ra với tốc độ chậm. Tần suất phình giáp nhân tăng dần theo tuổi. Phình giáp nhân nhiễm độc giáp có tần suất thấp. Hội chứng cường giáp trong phình giáp nhân nhiễm độc giáp thường có mức độ nhẹ và xuất hiện khi BN đã lớn tuổi, vì thế chúng thường được chẩn đoán lầm với các bệnh lý tim mạch khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngược với phình giáp lan toả, phình giáp nhân là đối tượng của các phương pháp điều trị ngoại khoa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong đa số các trường hợp, bệnh thường được phát hiện tình cờ, khi BN đi khám vì lý do khác hay thấy cổ to ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám lâm sàng có thể thấy các dấu hiệu sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bướu giáp đa nhân (thường cả hai thuỳ).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kích thước bướu thay đổi (từ độ 1 đến độ 4):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 1: bướu chỉ sờ được mà không nhìn thấy được.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 2: bướu nhìn thấy được khi BN nuốt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 3: bướu phát triển to làm biến dạng chu vi cổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 4: bướu rất to, nhô ra tới ngang cằm hay thòng vào trung thất.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phần lớn BN bình giáp. Cường giáp hay nhược giáp chiếm tỉ lệ không đáng kể.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN có thể có biểu hiện của sự chèn ép:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chèn ép vào khí quản, gây khó thở, thở rít.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chèn ép vào thần kinh quặc ngược, gây khàn tiếng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đôi khi bướu phát triển ra phiá sau và chèn vào thực quản, gây khó nuốt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thòng vào trung thất, gây nặng ngực, khó thở,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>nghiệm pháp Pemberton dương tính (BN đứng, giơ cao hai tay và hít sâu: mặt đỏ bừng, tĩnh mạch cổ phồng).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hội chứng cường giáp trong phình giáp nhân nhiễm độc giáp: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có thể không có triệu chứng gì (cường giáp dưới lâm sàng).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng cường giáp, nếu có, thường không điển hình:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sụt cân<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(triệu chứng thường gặp nhất)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh trống ngực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chán ăn, táo bón</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Run tay (dễ lầm với run tay sinh lý ở người già).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy tim, loạn nhịp, cơn đau thắt ngực (dễ lầm với bệnh lý tim mạch do cao huyết áp).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không có dấu hiệu lồi mắt hay phù niêm.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hội chứng nhược giáp trong phình giáp nhân: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chậm chạp, buồn ngũ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng cân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khàn giọng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Táo bón, sợ lạnh</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nghĩ đến khả năng hoá ác khi khám thấy một nhân giáp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phát triển nhanh trong thời gian gần đây.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cứng chắc.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xâm lấn vào khí quản (khó thở) hay thần kinh quặc ngược (khàn tiếng).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có hạch cổ cùng bên.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Xét nghiệm sinh hoá:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bình giáp: TSH, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> bình thường.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhược giáp: TSH tăng, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> giảm, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> giảm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cường giáp: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Điển hình: TSH giảm thấp hay bằng 0, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> tăng, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> tăng.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cường giáp T</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">: TSH giảm thấp, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> bình thường, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> tăng.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cường giáp dưới lâm sàng: TSH giảm thấp, FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> hay FT</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> ở cực trên của giới hạn bình thường (tuy nhiên giá trị “bình thường” này có thể cao đối với cá nhân BN).</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán hình ảnh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là chỉ định gần như thường quy.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể phân biệt bướu giáp lan toả hay bướu giáp nhân.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể phân biệt nhân dạng nang, nhân đặc hay nhân hỗn hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể phát hiện hạch cổ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xạ hình tuyến giáp: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phát hiện nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ) hay nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh giá khả năng bắt phóng xạ của tuyến giáp để quyết định liều lượng I</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> trong điều trị.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chất được sử dụng: I</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">123</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> hay Technetium-99m</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút sinh thiết (FNA): được chỉ định khi có dấu hiệu nghi ngờ ung thư:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân lạnh trên xạ hình</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhân phát triển nhanh, cứng…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT: được chỉ định khi bướu giáp thòng trung thất, nhằm đánh giá:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mức độ thòng trung thất</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mức độ đẩy lệch và chèn ép khí quản</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm khác: X-quang phổi, khí phế dung, ECG, siêu âm tim… nhằm đánh giá chức năng hô hấp và tim mạch ở BN có bướu thòng trung thất, nhiễm độc giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Ức chế tuyến gíáp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: phình giáp đơn thuần (không có nhiễm độc giáp).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mục đích: ức chế sự phát triển của bướu bằng chế phẩm của hormone tuyến giáp (levothyroxin), duy trì nồng độ TSH thấp hơn bình thường nhưng không để cho BN có biểu hiện cường giáp rõ trên lâm sàng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nồng độ TSH được duy trì tốt nhất là trong khoảng: 0,1-0,5 µU/mL.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thời gian điều trị thường kéo dài.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp này cho hiệu quả thấp và dễ dẫn đến rỗng xương, đặc biệt nếu BN là phụ nữ lớn tuổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Thuốc kháng giáp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp phình giáp nhân nhiễm độc giáp, thuốc kháng giáp được chỉ định với mục đích đưa BN bị nhiễm độc giáp tạm trở về trạng thái bình giáp trước khi điều trị bằng I<span style="vertical-align: super;">131</span> hay phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Iod đồng vị phóng xạ (I</span><span style="font-weight: bold; vertical-align: super;">131</span><span style="font-weight: bold;">):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: phình giáp lan toả hay đa nhân (đơn thuần hay có nhiễm độc giáp) ở BN lớn tuổi, không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bướu càng lớn, mức độ giảm khối lượng bướu càng ít.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng và di chứng có thể xảy ra khi tiến hành điều trị bằng phương pháp này bao gồm: khó thở do bướu giáp phù nề chèn ép thanh quản, viêm giáp, cơn bão giáp, nhược giáp..</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4-Phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật được chỉ định cho phình giáp nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">To (độ 3,4)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có dấu hiệu chèn ép</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thòng trung thất</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm độc giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định điều trị bằng I</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">131</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> (thai kỳ, người trẻ)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN muốn mổ vì lý do thẩm mỹ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp: tuỳ thuộc vào số lượng và kích thước của các nhân, khối lượng mô giáp bình thường còn lại. Có thể chọn một trong các phương pháp sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt bán phần tuyến giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt gần trọn tuyến giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt trọn tuyến giáp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với bướu giáp thòng trung thất, đa số các trường hợp lấy được bướu qua đường mổ ở cổ, hiếm khi phải mở xương ức.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau mổ cần bổ xung chế phẩm của hormone tuyến giáp (levothyroxine), điều chỉnh liều lượng để cho TSH và nồng độ T<span style="vertical-align: sub;">3</span>, T<span style="vertical-align: sub;">4</span> duy trì ở mức bình thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu, chèn ép gây khó thở</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cơn bão giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khàn tiếng do tổn thương thần kinh quặc ngược</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Co giật do hạ can-xi huyết tương do tổn thương các tuyến cận giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Di chứng: nhược giáp, tạm thời hay vĩnh viễn.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tái phát: nhỏ hơn 10% sau 10 năm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Những nguyên tắc chính trong phẫu thuật cắt tuyến giáp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1-Khâu chuẩn bị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN phải ở trạng thái bình giáp khi được chỉ định phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN có khàn tiếng hay đã được phẫu thuật vùng cổ trước đó, nên soi thanh quản BN trước mổ để đánh giá tình trạng hoạt động của các dây thanh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã gây mê và đặt nội khí quản, độn một gối cát dưới vai và kê một gối vòng dưới vùng chẩm BN để làm cho cổ ngữa đồng thời BN cũng không bị đau cổ sau mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN ở tư thế Trendelenburg ngược 20°. Da vùng cổ được sát trùng với dung dịch iode 1% hay chlorhexidine.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.2-Nguyên tắc phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.005in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="561" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="643" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.005in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Việc cắt tĩnh mạch giữa giữa sẽ giúp di động tốt thuỳ giáp và quan sát mặt sau của cực trên thuỳ giáp</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bộc lộ tốt phẫu trường và di động tốt cả thuỳ giáp là yếu tố quan trọng giúp nhận định rõ các cấu trúc giải phẫu. Để bộc lộ tốt phẫu trường, cần bóc tách cùn ở tất cả các mặt của thuỳ giáp, đồng thời tĩnh mạch giáp giữa cũng phải được cắt để thuỳ giáp có thể được lật vào trong (hình 1).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dù cho tuyến giáp được cắt theo phương pháp nào, có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng cần phải được nhận diện và chừa lại, đó là các tuyến phó giáp, thần kinh quặc ngược thanh quản và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên. Các kính phẫu thuật có độ phóng đại 2,5-3,5 lần được khuyến khích sử dụng để phẫu thuật viên có thể nhận định rõ các cấu trúc giải phẫu nói trên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật cắt tuyến giáp nên được tiến hành trong một phẫu trường hoàn toàn không có máu. Nếu có chảy máu, trước tiên cầm máu bằng lực ép. Các mạch máu đang chảy chỉ được kẹp nếu chúng được xác định rõ ràng, đồng thời thần kinh quặc ngược cũng phải được xác định là không nằm lân cận vị trí kẹp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên là nhánh vận động, có chức năng làm căng dây thanh âm, tạo ra giọng nói cao độ. Nhánh thần kinh này đi bên dưới cơ nhẫn giáp trong 80% các trường hợp, đi trên bề mặt cơ nhẫn giáp trong 10% các trường hợp và đi cùng với bó mạch giáp trên trong 10% các trường hợp còn lại. Trên thực tế, nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên rất nhỏ để có thể nhìn thấy, do đó để tránh phạm phải chúng, có hai thao tác kỹ thuật cần chú ý: thứ nhất, bóc tách khe giữa cực trên và cơ nhẫn giáp và thuỳ giáp phải được kéo xuống dưới và ra ngoài trước khi tiến hành thắt bó mạch giáp trên. Thứ hai, bó mạch giáp trên được thắt từng nhánh một, ở trên bề mặt của cực trên của thuỳ giáp (hình 2).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="626" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="662" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Để tránh phạm phải nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên, bó mạch giáp trên nên được thắt từng nhánh một và ở sát bề mặt của cực trên thuỳ giáp</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhánh trong thần kinh thanh quản trên là nhánh cảm giác của vùng hầu sau. Nhánh này đi ở phía trên của sụn giáp. Tổn thương nhánh thần kinh này có thể làm cho BN bị sặc. Các thao tác cắt thuỳ giáp bình thường ít khi ở phía trên sụn giáp, do đó tổn thương này ít xảy ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cả hai nhánh thần kinh quặc ngược là cấu trúc giải phẫu bắt buộc phải được tìm thấy và chừa lại trước khi tiến hành bất cứ phẫu thuật tuyến giáp nào. Thần kinh quặc ngược trái có cấu trúc giải phẫu cố định hơn. Hầu như nhánh này luôn đi trong rãnh thực quản-khí quản. Cấu trúc giải phẫu của thần kinh quặc ngược phải không cố định như thần kinh quặc ngược trái. Nhánh này thường đi chéo, có thể đi ở trước hay sau động mạch giáp dưới. Trong 0,5% các trường hợp, thần kinh quặc ngược phải không “quặc ngược”. Nó xuất phát từ thần kinh X ở phía bên hay trên thuỳ giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thần kinh X đủ to để có thể quan sát bằng mắt thường. Nó có kích thước bằng một sợi chỉ 2-0. Nên tìm thần kinh quặc ngược ở vùng cổ dưới và theo suốt đường đi của nó cho đến khi nó kết thúc ở cơ nhẫn giáp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để tìm thần kinh quặc ngược ở mặt bên của thuỳ giáp, kéo nhẹ bao cảnh ra ngoài, đồng thời kéo nhẹ thuỳ giáp ra trước và vào trong. Động tác này sẽ làm căng động mạch giáp dưới, giúp nhận định rõ nhánh thần kinh hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dù cho đường đi có thay đổi, cả hai nhánh thần kinh quặc ngược đều đi bên dưới dây chằng Berri (dây chằng treo thuỳ giáp vào khí quản) và tận cùng ở phần sau giữa của thanh quản, trong cơ nhẫn giáp, ở mức ngang với sụn nhẫn (hình 3). Vì thế việc chừa lại một mẫu mô của thuỳ giáp, nơi nó bám vào khí quản, sẽ tránh làm tổn thương thần kinh quặc ngược ở đoạn này. Mẫu mô được chừa lại này còn được gọi là “mẩu mô khôn ngoan”.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.068in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="704" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="680" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.068in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Thần kinh quặc ngược đi vào cơ nhẫn giáp ở ngang mức sụn nhẫn, sau khi xuyên qua dây chằng Berry</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để nhận định và chừa lại các tuyến phó giáp, cần biết rõ hình dáng và vị trí giải phẫu của chúng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuyến phó giáp trên thường nằm ở mặt sau thuỳ giáp, ở mức ngang với nơi thần kinh quặc ngược đi vào cơ nhẫn giáp. Tuyến phó giáp dưới thường nằm ở phía trước thần kinh quặc ngược, nơi thần kinh quặc ngược bắt chéo động mạch giáp dưới (hình 4). Các tuyến phó giáp có hình dáng và kích thước của một “hạt lúa đập dẹp”, có màu vàng hơi nâu.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="655" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="778" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4-Tuyến phó giáp trên ở vị trí ngang với nơi thần kinh quặc ngược đi vào cơ nhẫn giáp (ngang mức sụn nhẫn), còn tuyến phó giáp dưới ở phiá trước thần kinh quặc ngược, nơi thần kinh quặc ngược bắt chéo động mạch giáp dưới.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Do mỗi tuyến phó giáp đều có nhánh mạch máu nuôi riêng biệt, việc kẹp cắt các nhánh mạch máu ở phần thân và cực dưới thuỳ giáp có thể làm thiếu máu tuyến phó giáp. Vì vậy, chỉ kẹp cắt thuỳ giáp (ở phần thân và cực dưới) ở sát bao xơ thuỳ giáp, bằng dụng cụ kẹp mạch máu có càng kẹp nhỏ như mosquito.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hội chứng suy cận giáp chỉ xảy ra khi có hơn hai tuyến cận giáp bị tổn thương. Vì vậy, nếu việc cắt một thuỳ giáp không cho một bảo đảm về sự nguyên vẹn của các tuyến phó giáp của thuỳ bên đó, trong trường hợp phải cắt tiếp thuỳ giáp còn lại, nhất thiết không nên cắt trọn thuỳ đó.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cuối cùng, mô giáp được chừa lại chỉ nên là mô giáp bình thường ở hai thuỳ giáp. Trong tất cả các trường hợp phẫu thuật tuyến giáp, eo giáp nên được cắt bỏ. Sự phì đại bù trừ của eo giáp sau mổ sẽ làm cho BN lầm tưởng là nhân giáp tái phát.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-7809179280505800252011-07-29T23:30:00.002-07:002011-07-29T23:30:35.877-07:00CHẤN THƯƠNG NGỰC<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chấn thương ngực là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong cấp cứu nói chung và cấp cứu ngoại khoa nói riêng. Tử vong do chấn thương ngực chiếm 20-25% số trường hợp tử vong do chấn thương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chấn thương ngực được chia làm hai loại: chấn thương ngực kín và chấn thương ngực xuyên thấu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chấn thương ngực kín có thể hây tổn thương bất kỳ cấu trúc hay tạng nào trên thành ngực và trong lồng ngực. Các cơ quan có thể bị tổn thương trong chấn thương ngực kín bao gồm: xương (xương sườn, xương đòn, xương bả vai, xương ức), phổi và màng phổi, tim và các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cơ hoành…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín phổ biến nhất là tai nạn xe gắn máy. Cả người điều khiển xe gắn máy và người bị nạn đều có nguy cơ bị chấn thương ngực như nhau. Các vụ nổ cũng là một nguyên nhân gây chấn thương ngực kín thường gặp, sau tai nạn xe gắn máy.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cơ chế sinh lý bệnh phổ biến nhất của chấn thương ngực kín là sự rối loạn thông khí, hay mất máu, hay cả hai. Nhiễm trùng do vỡ một tạng rỗng (thực quản) cũng là một trong những hậu quả trầm trọng của chấn thương ngực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương phổ biến nhất của chấn thương ngực kín là tổn thương thành ngực (gãy xương sườn). Đau do tổn thương thành ngực là nguyên nhân chính làm hạn chế quá trình thông khí. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự hạn chế thông khí cũng xảy ra trong trường hợp dập phổi, tràn khí, tràn máu khoang màng phổi…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một thể lâm sàng cần được nhấn mạnh trong chấn thương ngực là tràn khí màng phổi áp lực, đó là, tình trạng khí hiện diện trong khoang màng phổi với áp lực dương. Áp lực dương này làm trung thất bị đẩy sang bên đối diện, làm cản trở hoạt động thông khí của phổi đối bên, đồng thời làm xoắn vặn tĩnh mạch chủ trên, gây giảm lượng máu về tim, dẫn đến truỵ mạch. Hậu quả của tràn khí màng phổi áp lực là BN có cả hai nguy cơ: nguy cơ suy hô hấp cấp và nguy cơ suy tuần hoàn cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chấn thương ngực xuyên thấu ít gặp hơn chấn thương ngực kín trong thời bình. Nguyên nhân của chấn thương ngực xuyên thấu có thể là do dao đâm, do hoả khí hay tổn thương do nổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương và hậu quả về mặt sinh lý bệnh của chấn thương ngực xuyên thấu tương tự như của chấn thương ngực kín. Tuy nhiên, BN bị chấn thương ngực xuyên thấu có thêm hai nguy cơ: nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương phối hợp trong xoang bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương thành ngực trong chấn thương ngực xuyên thấu có thể chia làm hai loại: chấn thương ngực xuyên thấu kín (vết thương thấu ngực) và chấn thương ngực xuyên thấu hở (vết thương ngực hở). BN bị vết thương ngực hở sẽ có khoang màng phổi thông thương với khí trời. Sự thông thương này làm cho BN bị vết thương ngực hở có nguy cơ bị suy hô hấp nặng hơn và nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi cao hơn so với BN bị vết thương thấu ngực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dẫn lưu kín xoang màng phổi là phương pháp điều trị duy nhất ở 85% BN bị chấn thương ngực có chỉ định can thiệp phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Triệu chứng lâm sàng chấn thương ngực chủ yếu dựa vào hai hội chứng: hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng xuất huyết nội.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực thẳng là phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đầu tay trong chấn thương ngực. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuy nhiên, đôi khi có một số tình huống khẩn cấp cần phải được chẩn đoán và xử trí kịp thời mà không cần đến X-quang ngực. Các tình huống khẩn cấp đó là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi áp lực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn máu màng phổi lượng lớn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mảng sườn di động</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng chèn ép tim cấp tính…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài X-quang ngực, một số xét nghiệm chẩn đoán và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có thể được chỉ định (bảng 1)</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Xét nghiệm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Chỉ định</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Troponin I và creatine kinase-MB</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương tim</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">CT</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dập phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương mạch máu lớn trong ngực</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">X-quang động mạch chủ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương động mạch chủ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">X-quang thực quản, nội soi thực quản</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương thực quản</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn máu màng tim, tràn máu màng phổi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">ECG, siêu âm tim, siêu âm tim qua ngã thực quản</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương tim</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Soi phế quản</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương khí-phế quản</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nội soi chẩn đoán</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nghi ngờ tổn thương cơ hoành (vết thương ngực-bụng)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.329in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Các xét nghiệm chẩn đoán và chỉ định của chúng trong chấn thương ngực</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.04in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị chung:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Dẫn lưu kín xoang màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là thủ thuật điều trị được chỉ định phổ biến nhất (có bài riêng).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Mở ngực:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngừng tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn máu màng phổi lượng lớn (máu ra hơn 1500 mL ngay sau khi đặt dẫn lưu, hay ra hơn 200 mL/giờ trong 2-3 giờ sau đó).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương vùng ngực trước trên BN có hội chứng chèn ép tim cấp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương thành ngực toác rộng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương mạch máu lớn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương khí-phế quản chính</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng/vỡ thực quản</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định mở ngực có trì hoãn trong chấn thương ngực:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mũ màng phổi dẫn lưu kín không hiệu quả</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Máu đông màng phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ ống ngực.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò thực quản-phế quản.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Di chứng của chấn thương mạch máu (phình động mạch, dò động-tĩnh mạch)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị một số tổn thương đặc biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Gãy xương sườn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Gãy xương sườn là tổn thương phổ biến nhất trong chấn thương ngực kín. Xương sườn thường bị gãy là các xương sườn 4-10.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Gãy xương sườn cao (1-4) thường kết hợp với chấn thương các mạch máu lớn. Gãy xương sườn thấp (8-12) thường kết hợp với tổn thương các tạng trong xoang bụng (gan, lách).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán gãy xương sườn dựa vào triệu chứng đau thành ngực tại chỗ. Đôi khi BN bị gãy xương sườn có biểu hiện khó thở do tình trạng đau làm hạn chế hoạt động thông khí. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám BN bị gãy xương sườn, đừng quên rằng một tỉ lệ đáng kể BN có tổn thương phối hợp, cả tổn thương trong lồng ngực và tổn thương ngoài lồng ngực. Các tổn thương phối hợp với gãy xương sườn thường gặp nhất là tràn khí, tràn máu khoang màng phổi. 50% BN bị chấn thương tim có gãy xương sườn phối hợp. Một tỉ lệ đáng kể BN bị gãy nhiều xương sườn có dập phổi phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn trước tiên cho BN gãy xương sườn. Trên X-quang ngực, xương sườn bị gãy có hình ảnh mất liên tục và hai đầu xương gãy bị di lệch. Gãy xương sườn được quan sát rõ nhất trên X-quang nếu vị trí gãy ở cung sau và cung bên của xương sườn. BN bị gãy cung trước xương sườn khó được chẩn đoán trên X-quang ngực, vì cung trước xương sườn có đậm độ cản quang không cao. Nhưng bù lại, gãy cung trước xương sườn được chẩn đoán dễ dàng trên lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dự hậu của BN bị gãy xương sườn phụ thuộc vào tuổi tác của BN, bệnh lý hô hấp có sẵn và số lượng xương sườn bị gãy. BN bị gãy từ 3 xương sườn trở lên sẽ có tỉ lệ tử vong tăng 5 lần và nguy cơ viêm phổi tăng 4 lần so với BN bị gãy dưới 3 xương sườn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc chính trong điều trị gãy xương sườn là giảm đau tốt và đảm bảo một sự thông khí đầy đủ. BN được giảm đau bằng các loại thuốc, qua đường uống hay đường tĩnh mạch. Cần cho BN vận động sớm và thực hiện các biện pháp làm thông thoáng khí đạo tích cực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi giảm đau bằng thuốc sử dụng qua đường toàn thân không hiệu quả, một số biện pháp giảm đau khác có thể được cân nhắc đến. Các biện pháp này là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gãy ít xương sườn: tê ổ gãy bằng thuốc tê tác dụng dài (bupivacaine).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gãy nhiều xương sườn: tê ngoài màng cứng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu đối với BN bị gãy xương sườn. Trong trường hợp hiếm, đầu xương sườn gãy làm rách động mạch gian sườn và BN cần được can thiệp phẫu thuật để cầm máu. Về lâu dài, phẫu thuật có thể được chỉ định khi hai đầu xương gãy không liền và BN bị đau kéo dài.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Mảng sườn di động:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mảng sườn di động được định nghĩa là tình trạng “bập bềnh tự do” của một vùng thành ngực. Hiện tượng bập bềnh này là hậu quả cửa sự gãy ở hai vị trí trên mỗi xương sườn và ở trên 3 xương sườn liên tục và các chỗ gãy không cài nhau tạo thành mảng sườn di động.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mảng sườn di động cũng có thể xuất hiện khi các đầu xương sườn bị bung ra khỏi sụn sườn (phân tách sụn-sườn).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán mảng sườn di động dựa trên sự quan sát thấy một vùng thành ngực bập bềnh theo chiều ngược với chiều chuyển động của phần thành ngực còn lại khi BN hô hấp, có nghĩa là mảng sườn sẽ dịch chuyển ra ngoài thành ngực khi BN thở ra và vào phía trong thành ngực khi BN hít vào.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đau, khó thở, thở nhanh và nhịp tim nhanh là các triệu chứng phổ biến khác của BN bị mảng sườn di động. Đôi khi BN có biểu hiện thở gắng sức do phải tăng công hô hấp do mảng sườn di động gây ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mảng sườn di động là hậu quả của một chấn thương nặng vào vùng ngực. Do đó, trước tất cả các BN có mảng sườn di động, cần thăm khám BN kỹ để phát hiện các tổn thương phối hợp (dập phổi, chấn thương đầu…).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đau do gãy nhiều xương sườn và dập phổi là các yếu tố chính gây suy hô<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hấp ở BN có mảng sườn di động.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giống như trường hợp gãy xương sườn, giảm đau tốt và các biện pháp làm thông thoáng khí đạo là biện pháp điều trị chính đối với BN bị mảng sườn di động. Cần hạn chế truyền quá nhiều dịch, đặc biệt ở những BN có dập phổi phối hợp, vì có thể sẽ làm cho tình trạng suy hô hấp nặng thêm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN vẫn còn suy hô hấp sau khi đã điều trị giảm đau đầy đủ, cần đặt thông khí quản, thở máy với áp lực dương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật cố định trong hay cố định ngoài mảng sườn di động hiện nay ít được chỉ định, trừ khi BN được mở ngực để xử trí các tổn thương phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Gãy xương ức:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Gãy xương ức thường là hậu quả của một chấn thương nặng, trực tiếp vào vùng ngực trước. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">55-70% các trường hợp gãy xương ức có tổn thương phối hợp. Tổn thương phối hợp thường gặp nhất là gãy xương sườn. Các tổn thương phối hợp khác bao gồm: chấn thương tim (20%), tổn thương khí-phế quản, thực quản, động mạch chủ…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc điều trị gãy xương ức thường không hướng trực tiếp vào ổ gãy. Nguyên tắc điều trị chủ yếu là giảm đau và xử trí các tổn thương phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp gãy di lệch nhiều, có chỉ định phẫu thuật cố định trong (khâu chỉ thép và nẹp vít). Cố định bằng nẹp vít cho kết quả tốt hơn cố định bằng khâu chỉ thép.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.4-Tràn khí màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết các trường hợp tràn khí màng phổi trong chấn thương ngực kín là do đầu xương sườn gãy đâm vào phổi. Tuy nhiên, phổi cũng có thể bị rách, do lực ép hay do giảm tốc, gây tràn khí màng phổi mà không có gãy xương sườn phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có thể có sự phối hợp giữa tràn khí với tràn máu màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán tràn khí màng phổi dựa vào các triệu chứng sau: đau ngực, khó thở, giảm âm phế bào và gõ vang bên lồng ngực bị tràn khí.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dẫn lưu kín xoang màng phổi được chỉ định cho tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi do chấn thương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi áp lực (BN khó thở nặng, tụt huyết áp, tím tái, âm phế bào mất hoàn toàn, tĩnh mạch cổ nổi, khí quản bị đẩy lệch) cần được xử trí khẩn cấp bằng chọc hút khoang màng phổi bằng kim để giải áp trước.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.5-Tràn máu màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Máu trong tràn máu màng phổi hầu hết có nguồn gốc từ thành ngực (90%), do tổn thương bó mạch vú trong hay liên sườn. Trong các trường hợp còn lại, máu chảy từ phổi (rách phổi) hay từ các mạch máu lớn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu máu có nguồn gốc từ thành ngực, khối lượng máu mất thường từ trung bình trở xuống và tổn thương thường tự cầm máu. Tổn thương phổi hay các mạch máu lớn thường gây tràn máu khoang màng phổi với khối lượng lớn và thường cần phải mở ngực để cầm máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ thuộc vào số lượng máu bị mất trong khoang màng phổi, BN bị tràn máu màng phổi có thể có các triệu chứng sau: đau ngực, khó thở, dấu hiệu mất máu (da tái, niêm nhạt, mạch nhanh và huyết áp giảm), âm phế bào giảm và gõ đục bên lồng ngực bị tràn máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán xác định tràn máu màng phổi dựa vào X-quang ngực và siêu âm. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên X-quang ngực, tràn máu màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh mờ phần dưới phổi. Nếu tràn máu lượng nhiều, có hình ảnh trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Cần nhớ rằng máu có thể hiện diện với số lượng đáng kể trong xoang màng phổi mà X-quang ngực vẫn không cho thấy dấu hiệu bất thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực nằm, được chỉ định khi BN có huyết áp thấp, không có giá trị cao trong chẩn đoán tràn máu màng phổi. Trên X-quang ngực nằm, tràn máu màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh hơi mờ ở ½ lồng ngực bên tổn thương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán tràn máu màng phổi, ngay cả trường hợp tràn máu với lượng ít.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật chẩn đoán tràn máu màng phổi được chỉ định khi BN trong tình trạng sốc và không đủ thời gian để thực hiện X-quang hay siêu âm chẩn đoán.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong hầu hết các trường hợp tràn máu màng phổi, việc điều trị không có gì khác hơn ngoài việc đặt dẫn lưu kín khoang màng phổi. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mở ngực cầm máu được chỉ định khi máu ra hơn 1500 mL ngay sau khi đặt dẫn lưu, hay ra hơn 200 mL/giờ trong 2-3 giờ sau đó.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Máu đông hiện diện trong khoang màng phổi cần phải được lấy đi để tránh nguy cơ dày màng phổi hay mủ màng phổi. Nghĩ đến máu đông màng phổi khi hình mờ trên X-quang ngực vẫn còn tồn tại sau khi đã đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Cần chẩn đoán phân biệt hình mờ này với dập phổi hay xẹp phổi. CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa khi nghi ngờ có máu đông màng phổi. Hình ảnh máu đông màng phổi trên CT là khối tăng đậm độ, nằm ở vùng thấp và không thay đổi theo tư thế. Có thể lấy máu đông màng phổi bằng phẫu thuật nội soi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.6-Tổn thương phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.6.1-Rách phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phổi là một trong số ít các tạng có lưu lượng máu chảy qua rất lớn. Mặt khác, do cấu trúc mô học đặc biệt của mạch máu phổi, tổn thương mạch máu phổi thường khó có khả năng tự cầm. Vì vậy, hầu hết các tổn thương (rách) phổi thường cần phải được can thiệp phẫu thuật để cầm máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Rách phổi thường biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng tràn máu màng phổi số lượng lớn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Rách ở rốn phổi thường gây mất máu với số lượng rất lớn. BN bị tổn thương ở rốn phổi thường nhập viện với bệnh cảnh truỵ mạch. Mặt khác, khi có sự phối hợp giữa tổn thương mạch máu lớn và phế quản lớn ở rốn phổi, nguy cơ xảy ra thuyên tắc phổi sẽ rất cao. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của thuyên tắc phổi là tình trạng suy giảm tri giác và truỵ tim mạch đột ngột khi BN đang được thông khí nhân tạo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương chảy máu từ phổi bị rách luôn có chỉ định phẫu thuật. Trên thực tế, chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi lượng máu qua ống dẫn lưu vượt quá 1500 mL ngay sau khi đặt dẫn lưu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi phẫu thuật, có ba phương pháp chính để xử trí tổn thương gây chảy máu ở phổi: khâu phổi, cắt bỏ một phần phổi và cắt mở nhu mô phổi (tractotomy) để cầm máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khâu phổi được chỉ định cho các vết rách nhỏ hay nông, với các mủi khâu liên tục, ôm vòng qua cả phần đáy của tổn thương, và bằng chỉ đơn sợi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tình trạng chảy máu từ các vết rách sâu thường cần phải cắt một phần phổi hay cắt mở nhu mô phổi để cầm máu. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp cắt phổi để cầm máu phổi do chấn thương là cắt phổi không theo giải phẫu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt mở nhu mô phổi (hình 1) được chỉ định cho các tổn thương xuyên thấu phổi. Tổn thương được mở ra bề mặt phổi bằng stapler thẳng hay bằng hai kẹp lớn, loại kẹp động mạch chủ. Sau khi tổn thương đã được mở ra bề mặt phổi, có thể tiến hành xử trí các chỗ chảy máu hay các chỗ xì dò khí. Cần nhớ rằng không có chỉ định cắt mở nhu mô phổi nếu như tổn thương đi xuyên qua rốn phổi hay phần phổi bị cắt chiếm trọn bề dày của phổi.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.352in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="425" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="616" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.352in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Kỹ thuật cắt mở nhu mô phổi để cầm máu</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi nghi ngờ có thuyên tắc phổi, mở ngực khẩn cấp để kẹp rốn phổi là thái độ xử trí được lựa chọn. Khi mở ngực, chẩn đoán sẽ được khẳng định nếu thấy có bóng khí trong động mạch vành trên bề mặt tim. Chọc hút khí từ buồng tim trái và nâng áp lực tĩnh mạch trung ương là hai biện pháp có thể có ích. Tuy nhiên, biện pháp xử trí quan trong nhất vẫn là loại bỏ sự thông thương giữa phế quản và mạch máu phổi. Can thiệp trực tiếp vào rốn phổi để sửa chữa các tổn thương của phế quản và mạch máu phổi là việc không thực tế. Trong hầu hết các trường hợp, cắt toàn bộ phổi là biện pháp được chọn lựa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tử vong của BN<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>sẽ tỉ lệ thuận với phần nhu mô phổi được cắt bỏ: 9% nếu khâu phổi, 13% nếu cắt mở nhu mô phổi, 30% nếu cắt phổi hình nêm. Trong trường hợp phải cắt cả thuỳ phổi, tỉ lệ tử vong là 43%. Tỉ lệ này ở BN được cắt bỏ toàn bộ một phổi là 50%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.6.2-Dập phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dập phổi thường là hậu quả của một chấn thương kín vào vùng ngực. Đôi khi, vết thương phổi do hoả khí có tốc độ cao cũng có thể gây dập phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hậu quả sinh lý bệnh chủ yếu của dập phổi là sự mất cân bằng về thông khí-tưới máu, do máu từ tim phải đi tắt về tim trái không qua phần phổi bị dập, dẫn đến tình trạng thiếu oxy. Tình trạng thiếu oxy sẽ càng trầm trọng nếu khối lượng mô phổi bị dập càng lớn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ổ dập phổi cũng có thể là nguồn gốc của sự nhiễm trùng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Suy hô hấp, đôi khi ho máu là các triệu chứng lâm sàng chính của dập phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán dập phổi chủ yếu dựa vào X-quang ngực hay CT ngực. Trên X-quang, ổ dập phổi có hình ảnh một đám mờ giới hạn không rõ, không ở vùng thấp nhất và không thay đổi theo tư thế.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần nhớ rằng hình ảnh của dập phổi trên X-quang và CT có thể không được biểu hiện đầy đủ trong vòng 12-24 giờ đầu sau chấn thương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nói chung, thái độ điều trị một BN bị dập phổi tương tự như thái độ điều trị một BN bị mảng sườn di động. Giảm đau đầy đủ, thở oxy và thông thoáng khí đạo là các biện pháp chính trong điều trị dập phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thông khí quản và thở máy hỗ trợ được chỉ định cho các trường hợp dập phổi diện rộng, PaO<span style="vertical-align: sub;">2</span> giảm. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Những BN cần một số lượng lớn dịch truyền để hồi sức tim mạch nên được thông động mạch phổi để theo dõi áp lực động mạch phổi liên tục.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.7-Vết thương ngực hở (tràn khí màng phổi hở):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi hở (hay vết thương ngực hở) được định nghĩa là tình trạng tràn khí khoang màng phổi có kèm theo sự thông thương giữa khoang màng phổi với khí trời.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi hở thường gặp nhất trong chấn thương ngực xuyên thấu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tình trạng tràn khí màng phổi hở làm suy giảm chức năng thông khí. Khi có sự hiện diện của một lổ thông thương trên thành ngực, khí trời sẽ có xu hướng vào lồng ngực qua lổ này, vì dòng khí khi đi qua lổ này sẽ có quãng đường ngắn hơn, do đó kháng lực thấp hơn so với dòng khí đi qua ngả khí đạo. Phần lớn khí trời sẽ vào lồng ngực qua lổ thông thương trên thành ngực nếu đường kính của lổ lớn hơn ¾ đường kính của khí quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lổ thông thương có thể hoạt động như một van một chiều, dẫn đến tràn khí màng phổi áp lực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất trong tràn khí màng phổi hở là suy hô hấp. Nếu có tràn khí màng phổi áp lực, BN sẽ có thêm biểu hiện suy tuần hoàn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi hở được chẩn đoán xác định nếu thấy dấu phì phò ở vết thương. Trong trường hợp vết thương bị toác rộng, có thể thấy nhu mô của phổi bị xẹp hoàn toàn trong lồng ngực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi hở đòi hỏi một thái độ điều trị khẩn cấp. Trước tiên, cần bít kín lổ thông thương trên thành ngực. Có thể sử dụng nhiều lớp gạc để bít kín lổ thông thương. Gạc được băng kín ba chiều để hoạt động như một van. Van này chỉ cho khí từ trong lồng ngực ra mà không cho khí trời vào trong lồng ngực. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Công việc điều trị tiếp theo sau là dẫn lưu khoang màng phổi. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi tình trạng BN ổn định, phẫu thuật cắt lọc và khâu kín lại tổn thương trên thành ngực được chỉ định. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với các tổn thương toác rộng, mất nhiều mô, để tái tạo lại thành ngực, có thể chuyển các vạt cơ từ vùng lân cận (cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ răng trước, cơ thẳng bụng…) đến lấp kín tổn thương. Khi sự đóng kín thành ngực bằng chuyển vạt cơ không thể thực hiện được, cân nhắc đến việc đóng kín thành ngực bằng mảnh ghép. Trong trường hợp tổn thương nằm ở vị trí thấp trên thành ngực, có thể chuyển vị chỗ bám cơ hoành. Mục đích của sự chuyển vị chỗ bám cơ hoành là biến một vết thương ngực hở thành một vết thương bụng hở. Việc điều trị một vết thương bụng hở bao giờ cũng dễ dàng hơn việc điều trị một vết thương ngực hở.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.8-Chấn thương khí-phế quản:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán tổn thương khí-phế quản dựa vào các triệu chứng ho máu, suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cơ chế của tổn thương khí-phế quản thường là do khí, phế quản bị giằng xé bởi sự giảm tốc đột ngột hay khí quản bị nén ép trực tiếp. Khí quản thường bị<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>gãy nhiều hơn là bị rách và đứt rời.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN thường bị chấn thương rất nặng và có tổn thương phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiết lập một đường thở đầy đủ bằng đặt thông khí quản. Có thể đặt dưới sự hỗ trợ của nội soi phế quản. Luôn đưa thông khí quản quá chỗ tổn thương. Dự phòng sẵn dụng cụ mở khí quản cho trường hợp đặt thông khí quản thất bại.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở ngực bên tràn khí màng phổi để tiếp cận đến vùng tổn thương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các tổn thương khí-phế quản được xử trí kỳ đầu bằng khâu nối tận-tận.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.9-Chấn thương tim kín:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tai nạn xe máy là nguyên nhân gây chấn thương tim kín thường gặp nhất, kế đến là các nguyên nhân: rơi từ trên cao, tai nạn<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ô tô, tai nạn thể thao…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương có thể thay đổi từ chấn thương tim nhẹ với loạn nhịp thoáng qua đến rách van tim, vỡ vách liên thất và buồng tim. Triệu chứng lâm sàng, vì thế, cũng có thể thay đổi từ đau ngực đến hội chứng chèn ép tim cấp tính. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhiều BN bị chấn thương tim không cần điều trị đặc hiệu. Nếu tim có loạn nhịp, các bác sĩ chuyên khoa tim mạch sẽ chỉ định các loại thuốc trị loạn nhịp thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hội chứng chèn ép tim cấp tính thể hiện bằng tam chứng Beck: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi. X-quang phổi, nếu có, sẽ cho thấy tim có hình cầu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Những nguyên tắc chính trong điều trị chấn thương tim kín bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN trong tình trạng sốc, mở ngực khẩn cấp là phương pháp điều trị được chọn lựa.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN tương đối ổn định, có thể khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim hay chọc dò màng ngoài tim.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trước khi mở ngực, có thể giải áp xoang màng tim bằng chọc dò hay mở cửa sổ giải áp qua ngả dưới mũi ức.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các mũi khâu trên cơ tim có thể được đệm bằng các mảnh Teflon.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Máy tim-phổi, nếu có, sẽ tốt hơn cho cuộc phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.10-Vết thương tim:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán vết thương tim dựa vào:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương ngực vùng trước tim</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng chèn ép tim cấp tính</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng tràn máu màng phổi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốc do mất máu</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Những nguyên tắc chính trong điều trị vết thương tim bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hồi sức ban đầu tích cực. Có thể chọc giải áp xoang màng tim trước khi mở ngực hay mở xương ức.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương tim có thể được khâu mà không cần máy tim-phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau mổ cần đo ECG và siêu âm tim để chẩn đoán sớm thiếu máu cơ tim hay các tổn thương có thể bỏ sót của van tim hay vách liên thất</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.11-Chấn thương cơ hoành:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đa số các trường hợp chấn thương cơ hoành là do vết thương xuyên thấu. Các vết thương có vị trí giữa hai đường ngang qua núm vú và rốn đều có thể gây tổn thương cơ hoành. Vết thương cơ hoành thường nhỏ (chỉ 15% các vết thương có chiều dài trên 2 cm).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên lâm sàng, không có triệu chứng nào đặc hiệu cho vết thương cơ hoành. Khi nghi ngờ có vết thương cơ hoành, cần chỉ định nội soi lồng ngực, nội soi xoang bụng hay mở bụng thám sát. Ngày nay, nội soi lồng ngực hay xoang bụng có thể vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có tác dụng điều trị vết thương cơ hoành.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">33% các trường hợp vỡ cơ hoành là do chấn thương<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bụng kín (thường là một cú thúc mạnh vào vùng bụng). Xác xuất vỡ cơ hoành bên phải và trái là bằng nhau, mặc dù trên lâm sàng vỡ cơ hoành bên trái thường được phát hiện hơn. Đường vỡ thường dài 5-10 cm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đau ngực và khó thở ở BN chấn thương bụng kín là dấu hiệu chỉ điểm (nhưng không đặc hiệu) cho chẩn đoán vỡ cơ hoành. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp điển hình, trên X-quang, vỡ cơ hoành biểu hiện bằng các hình ảnh sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ống thông dạ dày nằm trong lồng ngực.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sự thoát vị các tạng trong khoang bụng bụng lên lồng ngực.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vòm hoành bên tổn thương bị nâng cao…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn đầu, vỡ cơ hoành có thể cho hình ảnh X-quang bình thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong thực tế, hầu hết các trường hợp vỡ cơ hoành đều được chẩn<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đoán trong lúc phẫu thuật, khi BN được xử trí các tổn thương trong ngực hay trong bụng khác. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết các tổn thương vỡ cơ hoành có thể được xử trí qua đường bụng (trừ vỡ cơ hoành sau-bên bên phải cần phẫu thuật qua đường ngực). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương cơ hoành được khâu bằng các mũi khâu rời hay liên tục, với chỉ khâu cỡ lớn loại nhiều sợi và không tan. Mảnh ghép đôi khi được dùng cho các tổn thương lớn. Đối với các tổn thương ở gần chỗ bám của cơ hoành, có thể phải tái tạo lại chỗ bám của cơ hoành bằng các mủi khâu ôm vòng qua xương sườn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.12-Vỡ thực quản:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vỡ thực quản là tổn thương hiếm gặp, do thực quản là tạng nằm ở sâu và được các tạng khác bao quanh. Thực quản cổ là đoạn thực quản thường bị tổn thương do chấn thương nhất.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong chấn thương vùng ngực, bụng, vỡ thực quản thường là hậu quả của một cú thúc mạnh vào vùng thượng vị. Trong trường hợp này, tổn thương thường ở 1/3 dưới thực quản và có thể ở trên hay dưới cơ hoành. Tổn thương phối hợp cũng thường gặp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>vỡ thực quản dựa vào:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau bụng trên và đau ngực không tương xứng với các dấu hiệu thực thể.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch màng phổi, thường bên trái và dịch được dẫn lưu ra là dịch tiêu hoá.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay hơi tự do trong xoang bụng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang thực quản (với thuốc cản quang tan trong nước)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc điều trị thường được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán vỡ thực quản được khẳng định. Nội dung của điều trị ban đầu bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bồi hoàn nước và điện giải.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kháng sinh phổ rộng có phổ bao trùm các vi khuẩn gram âm, gram dương và yếm khí.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp tổn thương thực quản. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các nguyên tắc xử trí tổn thương thực quản bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu tổn thương được phát hiện trong vòng 24 giờ kể từ lúc bị chấn thương: khâu tổn thương kỳ đầu kết hợp với dẫn lưu tốt trung thất.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu tổn thương được phát hiện sau 24 giờ: khâu tổn thương kỳ đầu kết hợp với tăng cường bằng mảnh<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>mô tự thân. Mô tự thân được tăng cường có thể là một phần lá thành màng phổi có cơ gian sườn. Trong trường hợp tổn thương ở phần cuối thực quản, có thể lấy một phần đáy vị chuyển lên làm mẫu mô tăng cường (mảnh Thal). Dẫn lưu tốt trung thất.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi đã có viêm trung thất, chuyển lưu đường tiêu hoá và loại trừ thực quản là phương pháp được chọn lựa (hình 2). Cụ thể:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở thực quản cổ ra da.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu đóng thực quản tâm vị.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu trung thất.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở dạ dày ra da để giải áp dạ dày.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở hỗng tràng ra da để nuôi ăn.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.737in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="574" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="903" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.737in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Kỹ thuật loại trừ thực quản và chuyển lưu đường tiêu hoá kết hợp với dẫn lưu tốt (thực quản, trung thất, màng phổi) trong điều trị vỡ thực quản đến muộn.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-65105150124331319782011-07-29T23:30:00.000-07:002011-07-29T23:30:13.501-07:00CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.1-Chấn thương bụng kín:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chấn thương bụng kín thường gặp trong thời bình.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tai nạn lưu thông chiếm 50-75% các nguyên nhân của chấn thương bụng kín. Các nguyên nhân khác bao gồm: ẩu đả, rơi từ trên cao, tai nạn trong sinh hoạt…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tạng thường bị tổn thương, theo thứ tự, là lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cơ chế tổn thương:</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">1-Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau. Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">2-Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">3-Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán chấn thương bụng kín thường khó khăn vì:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bị các tổn thương phối hợp đánh lạc hướng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tri giác BN sút giảm do chấn thương sọ não, ngộ độc (rượu, heroin...).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gây mê và phẫu thuật ở các vùng khác có thể ảnh hưởng đến việc theo dõi tình tạng bụng ở BN bị đa chấn thương.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.2-Vết thương thấu bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương thấu bụng được định nghĩa là vết thương thành bụng trước xâm nhập vào xoang bụng (thủng phúc mạc thành), vết thương ngực xâm nhập vào xoang bụng (thủng cơ hoành), vết thương vùng hông hay lưng xâm nhập vào khoang sau phúc mạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương thấu bụng thường gặp trong cả thời bình lẫn thời chiến. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tác nhân gây vết thương thấu bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời bình: do các vật sắc nhọn (do bị đâm). </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời chiến: do hoả khí.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với vết thương thấu bụng do hoả khí, tổn thương có năng lượng truyền dẫn cao, do đó khó tiên đoán được mức độ tổn thương các tạng trong xoang bụng (không thể dựa vào tổn thương bề mặt để đánh giá tổn thương nội tạng).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với vết thương thấu bụng do bị đâm, có thể tiên đoán trước mức độ tổn thương cũng như tạng bị tổn thương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các tạng thường bị tổn thương: ruột non (29%), gan (28%), ruột già (23%), dạ dày (13%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.1-Chấn thương bụng kín:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám lâm sàng, cần thăm khám và xử trí theo thứ tự ưu tiên (hô hấp/cột sống cổ-tuần hoàn-thần kinh trung ương-bụng-tứ chi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gãy các xương sườn cuối: có thể vỡ gan hay vỡ lách.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm: có thể viêm phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu bầm máu vùng hông lưng (dấu hiệu Gray Turner): tụ máu sau phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Âm ruột được nghe trên thành ngực: có thể vỡ cơ hoành.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiểu máu: có thể chấn thương thận.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiểu khó + tiểu máu hay bí tiểu: có thể vỡ bàng quang.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ khung chậu: có thể chấn thương niệu đạo.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần chú ý là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chẩn đoán trên lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.2-Vết thương thấu bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi tiếp nhận BN, cần chú ý khai thác: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tác nhân gây tổn thương (hình dáng, kích thước)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hướng tác động</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lực tác động</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tình trạng ban đầu của BN (nếu BN nhập viện trong tình trạng sốc, có chỉ định mở bụng thám sát mà không cần làm thêm các chẩn đoán cận lâm sàng).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua, tuy nhiên chúng có thể là đường vào của một tổn thương nội tạng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương vùng trên rốn có thể là vết thương bụng-ngực. Do đó cần chú ý đến biểu hiện đau ngực hay khó thở, nghe phổi và chụp phim ngực thẳng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: BN nghi ngờ có chấn thương bụng kín và:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có chấn thương cột sống</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụt HA mà không xác định rõ nguyên nhân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lơ mơ (chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc…)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được phẫu thuật vì các chỉ định khác</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở một lổ nhỏ trên thành bụng vào xoang phúc mạc hay luồn catheter vào xoang phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Truyền vào xoang phúc mạc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dịch chảy ra theo cơ chế siphon, lấy dịch làm xét nghiệm.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">DPL (+): </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương bụng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dịch mật, mẩu thức ăn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương thấu bụng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dịch mật, mẩu thức ăn.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">FAST: một khám nghiệm về siêu âm giới hạn trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với máu) hiện diện trong xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">FAST được tiến hành tại giường và được chỉ định cho tất cả các BN bị CTBK. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lượng máu 30-70 mL đủ để có thể được phát hiện bởi FAST.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm siêu âm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-CT:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên, FAST cũng có thể xác định được với thời gian nhanh hơn. Tuy nhiên, CT có thể xác định nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch), điều mà siêu âm và DPL không làm được.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT cũng có thể chẩn đoán các tổn thương sau phúc mạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hạn chế của CT: khó chẩn đoán tổn thương tuỵ, cơ hoành và tạng rỗng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-X-quang không chuẩn bị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với chấn thương bụng kín, X-quang có giá trị hạn chế. Các tổn thương có thể được phát hiện qua X-quang: vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, tràn dịch màng phổi, dạ dày hay ruột nằm trong lồng ngực), vỡ ruột non (liềm hơi dưới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xương chậu)…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với vết thương thấu bụng, X-quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết thương bụng nằm ở vùng trên rốn. Các dấu hiệu bất thường có thể gặp: tràn máu/tràn khí màng phổi, bóng tim to, liềm hơi dưới hoành…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.5-Nội soi đại tràng xích-ma: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội soi đại tràng xích-ma được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đại tràng xích-ma, cụ thể là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thăm trực tràng có máu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương nằm dưới đường ngang qua hai gai chậu trước trên.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6-Các xét nghiệm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm sau đây bắt buộc phải được thực hiện trước tất cả các BN bị chấn thương bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Công thức máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Glycemia, urê, creatinine huyết tương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian máu chảy, PT, aPTT</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhóm máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổng phân tích nước tiểu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Test thai (QS)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đo nồng độ rượu và các chất khác</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Thái độ chẩn đoán và xử trí:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Chấn thương bụng kín:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Can thiệp phẫu thuật ngay nếu BN có:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm phúc mạc toàn diện</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốc mất máu kèm theo chướng bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang phổi có dấu hiệu vỡ cơ hoành</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu không có một trong ba biểu hiện trên, thực hiện FAST:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sinh hiệu ổn định (mạch < 110, HAmax ≥ 100)</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">FAST dương tính: chỉ định CT.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">FAST âm tính và không có chỉ định khác của CT: theo dõi, thực hiện lại FAST sau 6-12 giờ.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sinh hiệu tương đối ổn định (truyền < 2000 mL dịch để duy trì sinh hiệu ổn định): Chỉ định CT (hoặc DPL). Nếu CT dương tính: xử trí tuỳ tổn thương. Nếu CT âm tính: cân nhắc đến tổn thương ở các vùng khác.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sinh hiệu không ổn định (truyền<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>> 2000 mL dịch để duy trì sinh hiệu ổn định): chỉ định FAST (hay DPL). Nếu dương tính: chuyển BN vào phòng mổ. Nếu âm tính: phải loại trừ các nguyên nhân khác.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Vết thương thấu bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.1-Vết thương thấu bụng ở thành bụng trước:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu không có các dấu hiệu trên:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương do bị đâm: thám sát vết thương: gây tê tại chỗ, mở rộng vết thương, thám sát từng lớp thành bụng. Nếu có tổn thương lớp cân sau, chỉ định DPL.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương do hoả khí, chỉ định DPL.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu DPL (+), chỉ định phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.2-Vết thương ngực-bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu không có các dấu hiệu trên, chỉ định DPL hay nội soi xoang bụng chẩn đoán.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.3-Vết thương vùng hông hay lưng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có sốc, thông dạ dày có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu không có các dấu hiệu trên: CT (có bơm thuốc cản quang qua ba đường: tĩnh mạch, dạ dày, trực tràng), có thể kết hợp DPL.</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu (+): xử trí tuỳ tổn thương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu (-): theo dõi thêm 24 giờ để loại trừ tổn thương ruột non.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Chuẩn bị trước phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số nguyên tắc chính cần biết khi chuẩn bị phẫu thuật một BN bị chấn thương bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng BN (đặc biệt là sinh hiệu) khi nhập viện.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có khẩu kính lớn (16-18 Fr) ở chi trên. Có thể đặt thông tĩnh mạch trung ương.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hồi sức nhanh bằng dịch truyền. Dung dịch lựa chọn là Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, các dung dịch đại phân tử.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu lượng máu mất 20-40% và chưa có kết quả nhóm máu: truyền trước 2 đơn vị máu nhóm O Rh (-).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kháng sinh luôn cần thiết. </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đảm bảo giữ ấm cho BN trước trong và sau mổ (sưởi ấm, mền đắp, thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của việc hồi sức.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Đánh giá và kiểm soát các tổn thương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc đánh giá và xử trí tổn thương khi vào xoang bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đè vào động mạch chủ bụng ngay dưới hoành nếu BN truỵ mạch khi mở bụng .</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhét bốn miếng gạc bụng vào dưới hoành và hai hốc chậu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhét gạc ép vào các tạng đặc bị tổn thương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kiểm tra mạc treo ruột non, kẹp các mạch máu đang chảy.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thám sát gan, lách.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thám sát toàn bộ ống tiêu hoá từ tâm vị đến trực tràng. Kẹp tạm hai đầu đoạn có tổn thương (hay khâu đóng bằng stapler) trước khi tiếp tục thám sát.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở phúc mạc sau thám sát thận.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4-Chẩn đoán và xử trí tổn thương các tạng: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.1-Vỡ lách:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh tổn thương lách trên CT:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối tụ máu:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đậm độ: thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ chủ mô lách (tuỳ thuộc vào “tuổi” của khối tụ máu- khối tụ máu càng “non”, đậm độ càng cao).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không tăng quang.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rách lách: giảm đậm độ, không tăng quang, đường bờ không đều.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc cản quang thoát mạch: hiếm khi thấy.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phân độ vỡ lách (theo AAST-American association standard of trauma): </span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Độ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mô tả</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">I</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sâu < 1cm.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">II</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Trong nhu mô: kích thước < 2cm. </span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sâu: 1-3 cm, đang chảy máu nhưng không tổn thương các mạch máu bè.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">III</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Trong nhu mô: kích thước > 2cm.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sâu: > 3 cm, tổn thương các mạch máu bè.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">IV</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vỡ khối máu tụ trong nhu mô, đang chảy máu.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương mạch máu thuỳ hay rốn lách.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">V</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.699in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Lách dập nát hay thiếu máu, tổn thương mạch máu rốn lách.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định điều trị nội khoa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đã được chẩn đoán độ tổn thương bằng CT</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sinh hiệu ổn định</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tri giác: thang điểm Glassgow > 8</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hb duy trì ổn định 12-48 giờ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN nhỏ hơn 55 tuổi, không mắc các bệnh lý nội khoa làm cơ thể kém chiụ đựng sự mất máu (thiếu máu cơ tim).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị nội khoa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch trên CT: can thiệp qua chụp động mạch hay phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương lách<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>IV-V: lưu BN trong phòng chăm sóc đặc biệt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi trở về bình thường.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi Hct ổn định:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chuyển BN về phòng chấn thương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bắt đầu cho ăn uống</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định can thiệp phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sinh hiệu không ổn định</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Truyền 2 đơn vị máu trở lên để duy trì Hct > 26%</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có phản ứng phúc mạc toàn diện</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt lách là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương lách phức tạp, dập nát hay tổn thương cuống lách.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tổn tương khác phối hợp.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trong trường hợp sinh hiệu BN ổn định, có thể cố gắng bảo tồn lách bằng cách:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt lách bán phần</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu lách: bằng các mũi khâu đệm hay khâu trên một tấm mesh tan được.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Di động lách thật tốt (bằng cách cắt các dây chằng nối lách với vòm hoành hay đại tràng góc lách, rạch mạc lách-thận, đưa lách về ngang mức vết mổ trên thành bụng) là chìa khoá để phẫu thuật lách thành công, đặc biệt các phẫu thuật bảo tồn lách.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không cần thiết phải dẫn lưu hố lách, trừ khi nghi ngờ có tổn thương đuôi tuỵ kèm theo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN đã được cắt lách, sau mổ cần:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chú ý cho hút thông dạ dày trong vòng 48 giờ để làm xẹp dạ dày, tránh nguy cơ bung chỗ buộc các nhánh vị ngắn, gây chảy máu sau mổ…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chủng ngừa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong vòng 24 giờ đến 2 tuần sau mổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kháng sinh dự phòng (suốt đời) trước khi thực hiện các thủ thuật/ phẫu thuật (nhổ răng).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng phẫu thuật: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu là biến chứng được cân nhắc trước tiên, đặc biệt sau các phẫu thuật bảo tồn lách.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các biến chứng khác, hiếm gặp hơn: tổn thương tuỵ, viêm tuỵ cấp, áp-xe dưới hoành, hoại tử bờ cong lớn dạ dày.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng xa: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng huyết tối cấp: là biến chứng đáng ngại nhất (tỉ lệ xảy ra thấp: 0,03-0,8%, nhưng tỉ lệ tử vong rất cao: 70%).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chứng tăng tiểu cầu (có thể gây lấp mạch nếu TC > 1000000/mm</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.2-Vỡ gan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.2.1-Phân độ vỡ gan (theo AAST):</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Độ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mô tả</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">I</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sâu < 1cm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">II</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Trong nhu mô: kích thước < 10cm. </span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">III</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Trong nhu mô: kích thước > 10cm.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vỡ khối tụ máu.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sâu: > 3 cm.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">IV</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vỡ 25-75% thuỳ.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vỡ 1-3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">V</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương nhu mô</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vỡ > 75% thuỳ.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vỡ > 3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mạch máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">VI</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.324in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mạch máu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.461in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dập nát gan</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.2.2-Điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định điều trị nội khoa: tổn thương gan độ I-V trên CT và sinh hiệu ổn định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị nội khoa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lưu BN trong phòng chăm sóc đặc biệt nếu:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương gan III-V</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hct < 32%</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi Hct ổn định:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chuyển BN về phòng chấn thương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm men gan và bilirubin vào ngày 2</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bắt đầu cho ăn uống</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể cho BN xuất viện vào ngày 5</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dặn dò khi xuất viện:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghỉ ngơi tại nhà 1 tuần.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không chơi thể thao trong 6 tuần (tổn thương I-III), 3 tháng (tổn thương độ IV-V)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tái khám sau 2 tuần</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tái khám ngay khi có các dấu hiệu sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau nhiều hơn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.2.3-Điều trị phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.2.3.1-Chỉ định phẫu thuật:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sinh hiệu không ổn định</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">FAST: nhiều dịch trong xoanh bụng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">CT:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương gan độ VI</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch (cân nhắc đến việc can thiệp qua chụp động mạch)</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương vùng ¼ trên phải bụng do hoả khí</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tổn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.2.3.2-Nội dung can thiệp phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã có chỉ định phẫu thuật, chuyển ngay BN vào phòng mổ. Chú ý chuẩn bị vùng mổ từ cằm đến giữa đùi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mở bụng bằng đường rạch giữa, từ mũi ức đến qua rốn. Sau khi vào xoang bụng, chèn gạc tạm vào vùng trên gan, kiểm tra lách, mạc treo ruột. Nếu các tổn thương chảy máu khác trong xoang bụng đã được loại trừ hay đã được kiểm soát, mới tiến hành đánh giá và kiểm soát việc chảy máu từ gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu máu chảy nhiều, kẹp cuống gan bằng hai ngón tay hay clamp (thủ thuật Pringle) (hình 1). Sau khi kẹp cuống gan, máu vẫn tiếp tục chảy chứng tỏ có tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan hay tĩnh mạch gan.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="419" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="445" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.261in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="415" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="369" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.55in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="451" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="519" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.261in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Một số thủ thuật nhằm tạm cầm máu trong xử trí tổn thương gan phức tạp ép gan bằng tay (a), chèn gạc (b) và thủ thuật Pringle (c).</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.55in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="694" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="650" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.261in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.55in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="675" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif" width="466" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.261in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.55in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.729in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hai phương pháp cô lập mạch máu gan trước khi can thiệp trực tiếp vào nơi tổn thương: shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch (a) và tạo thông nối nhĩ-tĩnh mạch chủ dưới (atrial-caval shunting) (b).</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.261in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.55in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.729in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.261in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.55in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ thuộc vào tình trạng BN và kinh nghiệm xử trí của phẫu thuật viên, thái độ xử trí một trường hợp tổn thương mạch máu lớn (tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan) trong chấn thương gan có thể là chèn gạc hay can thiệp trực tiếp vào tổn thương. Nếu can thiệp trực tiếp vào tổn thương mạch máu lớn trong vỡ gan, nhất thiết phải cô lập chúng trước.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các biện pháp cô lập tổn thương mạch máu lớn trong vỡ gan trước khi can thiệp vào chúng có thể là (hình 2):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tạo thông nối nhĩ-tĩnh mạch chủ dưới (atrial-caval shunting)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tạo shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi mạch máu gan đã được cô lập, kẹp và cắt ngang tĩnh mạch chủ dưới trên gan, xoay gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan ra trước, tiếp cận vào vùng phiá sau của tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan. Tổn thương thành trước của tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan sẽ được sửa chữa từ phiá sau, thông qua đường mở tĩnh mạch ở thành sau (hình 3).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="679" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.gif" width="392" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Sau khi cô lập mạch máu, kẹp cắt ngang tĩnh mạch chủ dưới trên gan, xoay gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan ra phía trước, tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan sẽ được sửa chữa từ phiá sau.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu sau khi kẹp cuống gan, máu bớt chảy chứng tỏ tổn thương có thể được can thiệp mà không cần phải thực hiện các biện pháp cô lập mạch máu. Trong trường hợp này các biện pháp cầm máu sau đây có thể được thực hiện (sau khi di động gan bằng cách cắt dây chằng liềm, cắt dây chằng tam giác hai bên, đẩy gan hướng về vùng vết mổ giữa bụng); :</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kiểm soát chảy máu từ chỗ vỡ bằng các mũi khâu đệm nằm ngang</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở rộng chỗ vỡ (hepatotomy) bằng đầu các ngón tay (finger fracture), tìm và kiểm soát các nhánh mạch máu đang chảy ở đáy chỗ vỡ (hình 4).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong bất cứ tình huống nào, nếu BN có rối loạn đông máu, chọn phương pháp cầm máu nhanh nhất. Nếu máu ngưng chảy sau khi chèn gạc, nên kết thúc cuộc mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặt dẫn lưu (dưới gan, dưới hoành) nếu nghi ngờ có dò mật hay tụ dịch dưới hoành sau mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có chèn gạc, cho BN cephazolin 1gm mỗi 8 giờ cho đến khi rút gạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Rút gạc chèn trong vòng 24-48 giờ. Trước khi rút cần chuẩn bị sẵn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phương tiện truyền máu tự thân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Máy đốt laser bằng Argon</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.853in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="490" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="407" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Một trong các phương pháp cầm máu gan: tìm và kiểm soát các mạch máu đang chảy ở đáy chỗ vỡ</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ dịch mật (biloma):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Biểu hiện bằng sốt, vàng da.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xử trí:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khẳng định bằng CT</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chọc dò qua da</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ERCP đặt stent và/hoặc cắt cơ vòng Oddi.</span></li>
</ul></ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu đường mật:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thường xảy ra 2-4 tuần sau chấn thương.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xử trí:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khẳng định có tổn thương nhu mô gan phức tạp/khối tụ dịch trong nhu mô gan bằng CT</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang động mạch xác định vị trí chảy máu và gây tắc mạch (embolization)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không can thiệp bằng phẫu thuật</span></li>
</ul></ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu tái phát:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">HA và Hct giảm 7-10 ngày sau.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xử trí: X-quang động mạch xác định vị trí chảy máu và gây tắc mạch (embolization). Cố gắng không can thiệp bằng phẫu thuật (rất khó xác định tổn thương).</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương đường mật (trong hoặc ngoài gan):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng chướng và đau tăng, HA và Hct không thay đổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khẳng định bằng ERCP. Tuỳ tổn thương mà xử trí.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.3-Vỡ bàng quang:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân: 60-85% do chấn thương kín, 15-40% do vết thương xuyên thấu (chủ yếu là do hoả khí). Các nguyên nhân khác: vỡ bàng quang do thủ thuật/phẫu thuật (phẫu thuật sản phụ khoa, nội soi bàng quang), vỡ bàng quang tự phát…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vỡ bàng quang do chấn thương: 50-70% vỡ trong phúc mạc, 25-40% vỡ ngoài phúc mạc, 7-15% vỡ phối hợp trong và ngoài phúc mạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nghi ngờ có tổn thương bàng quang khi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tam chứng “vỡ bàng quang”:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiểu máu toàn thể</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau vùng hạ vị</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khó khăn hay không thể đi tiểu được</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ xương chậu có di lệch nhiều. BN vỡ xương chậu: 10% có tổn thương bàng quang, 10-25% có tổn thương niệu đạo. 10-29% BN tổn thương niệu đạo sau có tổn thương bàng quang kết hợp.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi nghi ngờ có tổn thương bàng quang và loại trừ tổn thương niệu đạo sau: đặt Foley chụp bàng quang có cản quang để xác định tổn thương trong hay ngoài phúc mạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc điều trị:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, chỗ vỡ nhỏ: lưu thông niệu đạo 7-10 ngày. Sau đó chụp bàng quang kiểm tra, nếu thấy lành tốt thì rút thông. Thực tế tất cả các vết thương nhỏ của bàng quang đều lành sau 3 tuần. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ bàng quang trong phúc mạc, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc chỗ vỡ to: phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở bàng quang</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Quan sát hai lổ niệu quản để bảo đảm chúng còn nguyên vẹn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt lọc, khâu chỗ vỡ bàng quang 2-3 lớp, bằng chỉ tan. Nếu chỗ vỡ gần lổ niệu quản, đặt thông niệu quản trước khi khâu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở thông bàng quang ra da</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu đóng lại bàng quang. Bơm nước kiểm tra để bảo đảm các chỗ khâu đều kín</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt dẫn lưu túi cùng Douglas</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc hậu phẫu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng kháng sinh cho đến khi các thông được rút</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rút dẫn lưu xoang bụng khi lượng dịch ra tối thiểu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chụp bàng quang vào ngày hậu phẫu 10-14. Nếu bình thường, rút thông niệu đạo</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kẹp thông bàng quang trên xương mu, nếu BN đi tiểu bình thường thì rút thông</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò nước tiểu qua chỗ khâu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu trong bàng quang</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng vùng chậu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng bàng quang nhỏ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.4-Chấn thương thận:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương thận:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Do vết thương thành bụng trước: mở bụng thám sát.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Do vết thương vùng hông hay lưng: CT khảo sát tổn thương:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương khu trú trong thận, máu quanh thận ít: điều trị nội khoa.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tụ nước tiểu quanh thận: mở bụng thám sát niệu quản.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chấn thương thận:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN có sinh hiệu không ổn định, chụp X-quang động mạch thận:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc cản quang thoát mạch: gây tắc mạch. Nếu thất bại và bên đối diện thận bình thường: phẫu thuật.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch máu đã bị bít: điều trị nội khoa.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN có sinh hiệu ổn định: điều trị nội khoa.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ nước tiểu quanh thận không phải là chỉ định phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương cuống thận:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán có tổn thương cuống thận: thận bắt thuốc nghèo nàn trên CT hay “câm” trên IVU.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN có sinh hiệu ổn định, chụp quang động mạch:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc cản quang thoát mạch: gây tắc mạch. Nếu thất bại: can thiệp phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch máu tổn thương đã bị bít, có thể do mảnh nội mạc tróc gây bít lòng mạch: điều trị nội khoa. Cơ hội sống của thận (tái tưới máu) sẽ cao nếu thời gian chấn thương < 6 giờ.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có sinh hiệu không ổn định: can thiệp phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị nội khoa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lưu thông Foley cho đến khi hết tiểu máu đại thể.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hct kiểm tra mỗi 6 giờ. Nếu Hct ổn định: kiểm tra mỗi 3 ngày.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kháng sinh có thể không cần thiết khi có tụ nước tiểu trong chấn thương thận kín.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi xuất viện:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghỉ tại nhà 1-2 tuần</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không chơi thể thao trong 3 tháng</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phải khẳng định thận bên đối diện bình thường trước khi quyết định cắt thận tổn thương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kiểm soát được động, tĩnh mạch thận đoạn ngoài cân Gerota sẽ làm tăng cơ hội bảo tồn thận (tỉ lệ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>cắt thận từ 53% giảm còn 18%).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phương pháp phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thận dập nát, không kiểm soát được chảy máu, có tổn thương phối hợp cần thời gian để xử trí: cắt bỏ thận.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương một cực thận: cắt thận bán phần</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các phương pháp cầm máu khác:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bao thận bằng tấm mesh</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoa chất keo gây cầm máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhét mạc nối lớn…</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng sau mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ máu/nước tiểu sau phúc mạc</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cao HA do hẹp động mạch thận</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.5-Chấn thương tuỵ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán chấn thương tuỵ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trước tiên phải nghĩ đến khả năng có chấn thương tuỵ.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương bụng kín: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên, tuy nhiên giá trị chẩn đoán của CT còn thấp.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi nghi ngờ có vỡ ống tuỵ, ERCP được chỉ định.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương thấu bụng: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Luôn có tổn thương phối hợp (tá tràng, dạ dày, đại tràng ngang…) và chỉ định phẫu thuật vì các tổn thương phối hợp đó.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chú ý thám sát tuỵ khi có các dấu hiệu nghi ngờ: tụ máu vùng tuỵ, chảy dịch trong hay dịch mật…</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Amylase tăng trong chấn thương bụng kín không là dấu hiệu đặc hiệu cho chấn thương tuỵ. </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định điều trị nội khoa: BN bị chấn thương bụng kín, trên CT không có các dấu hiệu sau: tuỵ bị đứt rời, tụ máu trong tuỵ, tụ máu sau phúc mạc, tụ dịch trong hậu cung mạc nối.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phương pháp can thiệp phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rách bao tuỵ, dập nhu mô tuỵ, tụ máu nhu mô tuỵ: để nguyên tổn thương, dẫn lưu tốt vùng tuỵ bằng ống mềm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương ống tuỵ trong chấn thương bụng kín: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thường vị trí tổn thương giữa cổ và thân tuỵ. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt thân và đuôi tuỵ là phương pháp phẫu thuật được chọn lựa. Thường phải cắt lách kèm theo (hình 5). Khâu kín ống tuỵ bằng chỉ không tan (hoặc Vicryl). Mỏm của phần tuỵ còn lại có thể được khâu đóng bằng tay hay stapler hay để nguyên. Dẫn lưu tốt vùng tuỵ bằng ống mềm. Phần đầu và cổ tuỵ chiếm 40-50% khối lượng tuỵ nên ít có khả năng dẫn đến suy tuỵ sau cắt thân và đuôi tuỵ.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 1.083in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.3in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="749" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif" width="850" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.3in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ (a-bảo tồn lách, b-lách được cắt bỏ kèm thân và đuôi tuỵ)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương ống tuỵ trong vết thương thấu bụng:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thường kết hợp tổn thương các mạch máu lớn lân cận (tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên). Tỉ lệ tử vong cao (40-50%), chủ yếu do xuất huyết không cầm được hơn là do tổn thương ở tuỵ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xử trí các tổn thương mạch máu là chính. Nếu BN ổn định: xử trí tổn thương tuỵ trong lần phẫu thuật kế tiếp.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt bỏ vùng đầu tuỵ-tá tràng là phẫu thuật được chọn lựa cho tổn thương phức tạp vùng đầu tuỵ, hay tổn thương tá-tuỵ phối hợp.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giả tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phình động mạch lách (nếu lách còn được giữ lại)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.6-Chấn thương mạch máu lớn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu: sốc mất máu, bụng chướng, có dấu hiệu tổn thương vùng bụng (vết thương hay dấu trầy xát).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thường phải can thiệp phẫu thuật ngay mà không cần phải thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có bốn vùng tổn thương mạch máu dựa vào vị trí của khối máu tụ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối máu tụ đường giữa, trên mạc treo đại tràng ngang:</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mạch máu bị tổn thương: động mạch chủ trên thận, động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động-tĩnh mạch thận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kẹp động mạch chủ bụng dưới tâm vị.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Làm thủ thuật Kocher mở rộng để tiếp cận trực tiếp tổn thương. Thường phải cắt ngang cổ tuỵ để tiếp cận tổn thương động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Động mạch thân tạng có thể được thắt an toàn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu nối tổn thương động và tĩnh mạch mạc treo tràng trên là ưu tiên số một. Tuy nhiên, có thể thắt tĩnh mạch mạc treo tràng trên.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối máu tụ đường giữa, dưới mạc treo đại tràng ngang:</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mạch máu bị tổn thương: động mạch chủ bụng dưới thận, tĩnh mạch chủ dưới.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rạch phúc mạc sau cạnh trái chân mạc treo ruột non, lật ruột non ra ngoài thành bụng, lật mạc treo đại tràng ngang lên trên.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kẹp động mạch chủ bụng ngay dưới tĩnh mạch thận trái và chỗ phân đôi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu lại tổn thương động mạch chủ bụng.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu động mạch chủ bụng còn nguyên vẹn, tổn thương ở tĩnh mạch chủ dưới.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếp cận tổn thương tĩnh mạch chủ dưới bằng cách di động đại tràng phải và tá tràng.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương lớn ở tĩnh mạch chủ dưới có thể được khâu vá bằng một mảnh phúc mạc.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối máu tụ quanh thận hai bên:</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mạch máu bị tổn thương: thận, động tĩnh mạch thận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí (xem phần chấn thương thận): nếu đã có CT, quang động mạch, IVU trước mổ cho kết quả âm tính thì không cần thiết phải mở khối máu tụ.</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối máu tụ vùng hốc chậu hai bên:</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mạch máu bị tổn thương: động tĩnh mạch chậu chung, động tĩnh mạch chậu ngoài, động tĩnh mạch chậu trong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kẹp động mạch chủ bụng nơi phân đôi và kẹp động mạch đùi phía dưới dây chằng bẹn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Để đánh giá tổn thương tĩnh mạch chậu, có thể phải cắt động mạch chậu phiá trên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Để quan sát động mạch chậu trong, có thể nâng động mạch chậu chung và chậu ngoài lên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài: khâu nối lại tổn thương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch chậu ngoài: thắt tĩnh mạch.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương động-tĩnh mạch chậu trong: thắt bó mạch.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.7-Vết thương dạ dày:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán trước mổ dựa vào:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương/ vết thương vùng trên rốn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nôn ra máu/thông dạ dày có máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang: liềm hơi dưới hoành</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chú ý các tổn thương phối hợp, đặc biệt là tổn thương tuỵ và tá tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết các vết thương dạ dày có thể khâu kỳ đầu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chú ý mở mạc nối vị-đại tràng ngang thám sát cả mặt sau dạ dày.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương phức tạp vùng môn vị: cắt hang vị, nối vị-tá tràng hay vị-hỗng tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương vùng tâm vị: khâu lại vết thương, khâu che phủ bằng đáy vị.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.8-Vết thương tá tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT (với thuốc cản quang trong lòng ruột và qua đường tĩnh mạch) là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương tá tràng. Các hình ảnh tổn thương tá tràng trên CT: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thành tá tràng giảm đậm độ và không tăng quang</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc cản quang thoát khỏi tá tràng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để thám sát tổn thương tá tràng, cần hạ đại tràng góc gan và làm thủ thuật Kocher để di động toàn bộ khung tá tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương đơn giản, vết thương đứt ngang tá tràng: nếu loại trừ tổn thương nhú Vater, khâu đóng lại tá tràng (2 lớp) theo chiều ngang (hình 6).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương toác rộng: một quai hỗng tràng có thể được đưa lên (phương pháp Roux-en-Y) khâu che lên tổn thương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương ống mật chủ hay nhú Vater: có thể phải cắt bỏ khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương tá-tuỵ phối hợp: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau khi xử trí vết thương tá tràng, tiến hành thủ thuật loại trừ môn vị (cắt hang vị, đóng mỏm tá tràng và nối vị tràng hay khâu đóng môn vị và nối vị tràng (hình 7). </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau mổ hút thông dạ dày cho đến khi BN có trung tiện và cho BN ăn loãng (7-10 ngày).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu xét thấy có nguy cơ dò tuỵ, dò tá tràng:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở dạ dày ra ra </span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông hỗng tràng nuôi ăn</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu ống mật chủ bằng thông T</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu tốt ổ tuỵ.</span></li>
</ul></ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 1.833in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.594in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="295" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="411" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.675in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="298" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="415" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.594in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Vết thương tá tràng tá tràng, nếu đã loại trừ tổn thương nhú Vater, được khâu đóng hai lớp theo chiều ngang. </span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.675in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Xử trí vết thương tá tuỵ phối hợp: khâu các vết thương, khâu đóng môn vị và nối vị tràng.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.9-Vết thương ruột non:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ruột non là tạng dễ bị tổn thương, cả trong chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương ruột non có thể kết hợp tổn thương mạc treo ruột non.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhiều tổn thương nhỏ của ruột non, nếu chỉ dựa vào lâm sàng, thường bị bỏ sót.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT (với thuốc cản quang trong lòng ruột và qua đường tĩnh mạch) là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương ruột non và mạc treo ruột:</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.841in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dấu hiệu trực tiếp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.214in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dấu hiệu gián tiếp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương ruột non</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.841in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thành ruột gián đoạn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc cản quang thoát khỏi ruột non</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.214in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hơi/dịch trong xoang phúc mạc</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thành ruột giảm đậm độ khu trú (phù nề khu trú) và tăng quang (thiếu máu, ứ thuốc cản quang)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương mạc treo ruột</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.841in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc cản quang thoát mạch.</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.214in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thành ruột giảm đậm độ lan toả.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tụ máu mạc treo ruột non</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi phẫu thuật chú ý thám sát suốt chiều dài ruột non, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thái độ xử trí các tổn thương ruột non:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu ruột non,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>nếu vết thương < 50% chu vi ruột non.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt đoạn ruột non nối tận tận khi:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương > 50% chu vi ruột non</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương dập nát</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ruột non bị thiếu máu do tổn thương mạch máu mạc treo ruột</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương mạc treo ruột non:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đoạn ruột non tương ứng bị thiếu máu: cắt đoạn ruột non và nối tận-tận.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đoạn ruột non tương ứng hồng tốt: tìm và buộc các mạch máu ở hai mép vết thương, khâu đóng vết thương để tránh thoát vị nội.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.10-Vết thương đại tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN không có các yếu tố nguy cơ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương < 50% chu vi đại tràng: khâu vết thương, bất kể vết thương ở đoạn đại tràng nào (hình 8).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.554in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="478" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.jpg" width="619" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.554in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 8- Xử trí vết thương đại tràng đơn giản: khâu vết thương, bất kể vết thương ở đoạn đại tràng nào</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương > 50% chu vi đại tràng, vết thương dập nát, đại tràng bị thiếu máu do tổn thương mạch máu mạc treo: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu ở đại tràng phải: cắt đại tràng phải, nối hồi-đại tràng ngang (hình 9).</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu ở đại tràng trái: cắt đoạn đại tràng, đưa cả hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo kiểu hai nòng súng (hình 10).</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 1.083in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.438in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="296" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.jpg" width="393" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.852in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="329" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.jpg" width="436" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.438in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 9- Xử trí vết thương đại tràng phải phức tạp: cắt đại tràng phải, nối hồi-đại tràng ngang</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.852in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 10- Xử trí vết thương đại tràng trái phức tạp: cắt đoạn đại tràng, đưa cả hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN có các yếu tố nguy cơ (có tổn thương phối hợp, sốc kéo dài trước mổ, truyền máu khối lượng lớn, BN đến sau 4-6 giờ…): đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4.11-Vết thương trực tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương trực tràng đoạn trong phúc mạc: xử trí như vết thương đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết thương trực tràng đoạn dưới phúc mạc:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Làm hậu môn nhân tạo trên dòng kiểu chuyển lưu phân hoàn toàn (hình 11)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo rửa hết phân trong bóng trực tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu trước xương cùng (hình 12)</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.009in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="306" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.jpg" width="428" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.986in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="359" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image015.jpg" width="299" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.009in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 11- Xử trí vết thương trực tràng đoạn dưới phúc mạc: làm hậu môn nhân tạo trên dòng và dẫn lưu trước xương cùng.</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 12- Kỹ thuật dẫn lưu trước xương cùng: rạch da giữa hậu môn và đỉnh xương cùng, bóc tách tù (bằng ngón tay) vào khoang giữa hố xương cùng và trực tràng, đặt một Penrose dẫn lưu, cố định Penrose vào da.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.5-Chăm sóc sau mổ ;</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số nguyên tắc chính của chăm sóc sau mổ BN chấn thương bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếp tục hồi sức bằng dịch truyền và máu.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chú ý phát hiện sớm các rối loạn đông máu. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Truyền bổ xung 6 đơn vị tiểu cầu và 2 đơn vị huyết tương tươi cho mỗi 5 đơn vị máu toàn phần.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh giá số lượng và tính chất dịch qua các ống dẫn lưu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang ngực kiểm tra ngay sau mổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Siêu âm bụng kiểm tra 3-5 ngày sau mổ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu tiếp tục</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy hô hấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rối loạn đông máu</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng (áp-xe tồn lưu trong xoang bụng, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu…)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng ngăn bụng kín (abdominal compartment syndrome)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tiêu hoá.</span></li>
</ul>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-84026188382432826472011-07-29T23:29:00.004-07:002011-07-29T23:29:48.799-07:00TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.1-Tần suất: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc động mạch ngoại biên là một bệnh lý tương đối phổ biến ở người lớn tuổi. 10-20% người trên 70 tuổi bị tắc động mạch ngoại biên với nhiều mức độ khác nhau. Những người nghiện thuốc lá và tiểu đường cũng có một tỉ lệ khá cao bị tắc động mạch ngoại biên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phần lớn động mạch bị tắc là động mạch chi dưới. Động mạch đùi thường bị nhất, kế đến là động mạch kheo, động mạch chày sau và động mạch chày trước.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.2-Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân phổ biến nhất của tắc động mạch ngoại biên là xơ vữa động mạch (bảng 1). </div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.225in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xơ vữa động mạch</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối động mạch</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuyên tắc động mạch</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh Burger</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình bóc tách động mạch</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khối u từ bên ngoài chèn vào động mạch</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng ngõ ra lồng ngực</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.225in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Nguyên nhân tắc động mạch ngoại biên</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố thuận lợi cho bệnh tắc động mạch ngoại biên bao gồm: cao huyết áp, xơ vữa động mạch, thuốc lá, tiểu đường, béo phì, tăng cholesterol huyết tương, tăng homocystein huyết tương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.3-Sinh lý bệnh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc nghẽn động mạch<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>gây giảm tưới máu động mạch. Tình trạng giảm tưới máu động mạch dẫn đến một số hậu quả dây chuyền. Trước tiên, do dòng chảy máu động mạch giảm, huyết khối sẽ có cơ hội hình thành trong lòng mạch. Thứ hai, các tế bào bị thiếu oxy sẽ phình ra do trương nước, làm cho áp lực trong các ngăn cơ, vốn bị bao phủ bởi các lá cân chắc, tăng lên, dẫn đến hội chứng chèn ép khoang. Thứ ba, các tế bào thành tiểu động mạch cũng bị phình trương nước, càng làm giảm thêm áp lực mao mạch. Hậu quả của ba hiện tượng trên là<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>làm cho tình trạng thiếu máu mô càng thêm nặng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>mô khác nhau có khả năng chiụ đựng tình trạng thiếu máu khác nhau. Mô da và xương có khả năng chịu đựng lớn nhất. Mô thần kinh có khả năng chiụ đựng kém nhất. Mô cơ đứng ở vị trí trung gian. Trung bình sau 6 giờ bị thiếu máu, mô cơ sẽ bị hoại tử.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau điều trị tắc động mạch, tình trạng tái tưới máu cũng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng không kém tình trạng thiếu máu động mạch. Các gốc tự do, được sản xuất từ neutrophil, có thể tấn công vào các liên kết không bão hoà của lớp phospholipid trên màng tế bào, phá huỷ màng tế bào, làm cho nước di chuyển vào nội bào, dẫn đến vỡ tế bào. Bản thân các myoglobin, được phóng thích từ các tế bào cơ bị hoại tử, có độc tính đối với tế bào thận, đồng thời kết tụ trong lòng ống thận, gây tắc ống thận, dẫn đến suy thận cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tình<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>trạng tắc nghẽn động mạch có thể xảy ra từ từ hay đột ngột. Nếu tắc nghẽn từ từ, tuần hoàn bàng hệ có thời gian hình thành, tưới máu động mạch được phục hồi. Nếu tắc động mạch đột ngột, tuần hoàn bàng hệ chưa kịp hình thành, phần chi bị thiếu máu nhanh chóng dẫn đến hoại tử.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.4-Phân loại</span>:</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc động mạch được chia làm hai loại chính: tắc động mạch cấp tính và tắc động mạch mãn tính.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc động mạch cấp tính thường do ba nguyên nhân sau: huyết khối, thuyên tắc, và phình động mạch bóc tách. Trong thuyên tắc động mạch, cục máu đông hình thành từ nơi khác trôi đến và làm tắc lòng mạch. Huyết khối động mạch hình thành tại chỗ, trên một thành mạch vốn đã có bất thường, thường là xơ vữa động mạch. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc động mạch mãn tính thường do xơ vữa động mạch và bệnh Burger.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.5-Thuyên tắc động mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong các nguyên nhân gây thuyên tắc động mạch, bệnh lý tim chiếm phần lớn các trường hợp. Hai phần ba các bệnh lý tim gây thuyên tắc động mạch là rung nhĩ, còn lại là nhồi máu cơ tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân ngoài tim chiếm 5-10% các trường hợp thuyên tắc động mạch. Chúng bao gồm: phình động mạch, mãng xơ vữa chưa ổn định, dị vật (thí dụ mảnh hoả khí), u bướu (thí dụ melanoma).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong 5-10 % các trường hợp, nguyên nhân của thuyên tắc động mạch không được xác định. Một phần trong số này có thể có liên quan đến trạng thái tăng đông.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.6-Huyết khối động mạch và xơ vữa động mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Huyết khối động mạch có nguồn gốc tại chỗ (nguyên thuỷ) là giai đoạn cuối của quá trình xơ vữa động mạch. Quá trình xơ vữa động mạch bắt đầu bằng việc lắng đọng lipid trên lớp nội mạc, kèm theo đó là sự lắng đọng canxi, hình thành “nhân xơ vữa”. Nhân xơ vữa hấp dẫn các tiểu cầu, dẫn đến sự kết dính tiểu cầu, làm cho dòng chảy của máu khi đi qua vùng này bị rối loạn. Sự rối loạn dòng chảy (dòng chảy bị phân tách, dòng chảy bị ứ trệ, dòng chảy hỗn độn) gây ra lực giằng xé, làm tổn thương lớp nội mạc. Lớp nội mạc bị tổn thương kích thích quá trình tăng sản tế bào nội mạc, làm hẹp thêm dòng chảy, đồng thời là tiền đề cho sự hình thành cục máu đông, gây nên huyết khối động mạch. Các hiện tượng trên giải thích vì sao cục máu đông thường hình thành ở nơi mà khẩu kính động mạch không bị hẹp quá 50%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.7-Bệnh Burger:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh Burger là bệnh tắc nghẽn động mạch xảy ra ở động mạch trung bình và động mạch nhỏ. Bệnh thường xảy ra ở nam giới có độ tuổi 20-40 và hút thuốc lá nhiều. Cơ chế của bệnh chưa được biết rõ, nhưng bệnh có liên quan trực tiếp đến hút thuốc lá. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về mặt sinh lý bệnh, bệnh tổn thương trãi qua ba giai đoạn. Trong giai đoạn viêm cấp tính, lòng mạch bị hẹp ở nhiều đoạn kết hợp với các vi huyết khối mà thành phần chủ yếu là các tế bào viêm. Bản thân thành mạch ở đoạn tổn thương có sự hiện diện của bạch cầu đa nhân và các tế bào viêm khác, có thể<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hình thành các vi áp-xe trong thành mạch. Tổn thương có thể lan sang tĩnh mạch và thần kinh nằm lân cận. Trong giai đoạn bán cấp, các huyết khối trong lòng mạch được tổ chức hoá. Trong giai đoạn cuối, các huyết khối giữ nguyên hình thái và thành mạch bị xơ hoá. Trong cả ba giai đoạn, các lớp cấu trúc giải phẫu bình thường của thành mạch, trong đó có lớp đàn hồi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(elastic lamina), vẫn còn nguyên vẹn, một đặc điểm để phân biệt bệnh Burger với các bệnh lý tắc nghẽn động mạch khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc động mạch biểu hiện bằng 6 triệu chứng cổ điển ở phần chi bị tắc: đau, dị cảm, liệt, tái hay tím, lạnh và mất mạch.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Triệu chứng sẽ thay đổi phụ thuộc vào thời gian, mức<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>độ và vị trí tắc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đi cách hồi là triệu chứng điển hình của tắc động mạch chi dưới mãn tính. Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở BN bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phổ biến nhất là phân loại của Rene Fontain (bảng 2). Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mãn có các dấu hiệu sau: da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô). Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">I</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Không có triệu chứng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">II</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đi cách hồi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">IIa</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đi cách hồi, quãng đường lớn hơn 200m</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">IIb</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đi cách hồi, quãng đường nhỏ hơn 200m</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">III</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đau lúc nghỉ, đau về đêm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">IV</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hoại tử chi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Phân loại thiếu máu chi ở BN tắc nghẽn động mạch ngoại biên của Rene Fontain</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.457in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Xác định áp lực động mạch từng đoạn bằng tín hiệu Doppler và chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI-ankle-brachial index):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để xác định được chỉ số này, cần phải có một máy siêu âm Doppler cầm tay có thể dò tìm tín hiệu mạch máu và chuyển thành tín hiệu âm thanh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước tiên, đo huyết áp tâm thu ở hai cánh tay và chọn chỉ số huyết áp lớn hơn. Sau đó dùng máy Doppler dò tìm tín hiệu động mạch đùi, kheo, chày trước và chày sau. Nếu động mạch chày trước và chày sau nghe được, dùng băng của máy đo huyết áp băng quanh phần cẳng chân trên cổ chân và bơm hơi sau đó xả hơi từ từ. Ghi nhận chỉ số huyết áp khi đầu dò Doppler nhận ra tín hiệu ở động mạch chày trước và chày sau. Chọn chỉ số huyết áp lớn hơn. Chia chỉ số huyết áp ở cổ chân cho chỉ số huyết áp ở cánh tay, ta có ABI. Bình thường chỉ số ABI bằng 1. ABI nhỏ hơn 0,6 chứng tỏ có sự chênh lệch huyết áp động mạch ở phần gần và phần xa, đồng nghĩa với tắc động mạch ngoai biên ở chi dưới. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiếp tục dời băng quấn của may đo huyết áp lên đến dưới kheo, trên kheo và đùi và ghi nhận chỉ số huyết áp ở từng đoạn động mạch khi nghe được tín hiệu Doppler. Sự chênh lệch chỉ số huyết áp này trên 15 mmHg chứng tỏ có sự tắc nghẽn quan trọng ở đoạn tương ứng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Máy Doppler còn có thể dùng để phát hiện tín hiệu của dòng chảy máu tĩnh mạch. Trong các trường hợp tắc động mạch, nếu tín hiệu này còn chứng tỏ đoạn chi bị thiếu máu còn có khả năng được cứu sống. Tuy nhiên, sự mất tín hiệu tĩnh mạch ở phần chi bị thiếu máu không đồng nghĩa với việc phải đoạn chi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-X-quang động mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các bệnh lý tắc nghẽn động mạch.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Một X-quang động mạch tiêu chuẩn phải cho thấy rõ tình trạng của toàn bộ cây động mạch chi dưới với độ phân giải cao.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang động mạch có thể phân biệt được huyết khối động mạch và thuyên tắc động mạch.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.802in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="556" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="316" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.031in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="556" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="341" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.618in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- X-quang động mạch cho thấy có tắc nghẽn ở động mạch kheo và chiều dài của đoạn tắc nghẽn. Hình bên phải là hình ảnh tái tạo không gian 3 chiều từ CT</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong tắc động mạch cấp, X-quang động mạch chỉ nên được chỉ định cho những trường hợp mà phần chi bị thiếu máu được đánh giá là vẫn còn có khả năng sống cho đến thời điểm hoàn tất thủ thuật, hay nói các khác, việc chụp X-quang không làm chậm trễ cuộc can thiệp phẫu thuật nhằm cứu phần chi bị thiếu máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong thời gian gần đây, một số hình thức chụp X-quang động mạch khác nhau đã được thực hiện.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang mạch máu xoá nền (DSA- digital substraction angiography) xoá bỏ hình ảnh của các cấu trúc cản quang khác (xương) ngoài thuốc cản quang trong lòng mạch (hình 2). Với cùng một độ phân giải của hình ảnh cây mạch máu, DSA cần lượng thuốc cản quang ít hơn so với X-quang mạch máu thường quy, từ đó làm giảm nguy cơ và mức độ xảy ra các biến chứng do thuốc cản quang gây ra, đặc biệt là độc tính trên thận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang mạch máu với CO<span style="vertical-align: sub;">2,</span> X-quang mạch máu cộng hưởng từ (MR angiography) có thể được chỉ định đối với BN dị ứng với thuốc cản quang hay suy thận. Cần nhớ rằng sự hiện diện của những thiết bị cấy ghép trong cơ thể (máy tạo nhịp) là chống chỉ định cho việc thực hiện hiện X-quang mạch máu cộng hưởng từ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang mạch máu CT xoắn ốc đa lát cắt (MSCT-multislice helical CT angiography) có ưu điểm so với X-quang mạch máu thường quy ở chỗ cung cấp những thông tin về lâm sàng chi tiết hơn. Tuy nhiên, hạn chế của MSCT-angiopgraphy là cho hình ảnh có độ phân giải thấp hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-Siêu âm Doppler phổ màu dòng chảy (duplex sonography):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm Doppler phổ màu dòng chảy có tác dụng chẩn đoán vị trí tắc, tình trạng thành mạch và tác nhân gây tắc mạch. Tốc độ của máu trong đoạn động mạch bị tắc nghẽn sẽ tăng lên đáng kể. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.552in;"> <div style="margin: 0in;"><a href="http://www.ajronline.org/content/vol182/issue1/images/large/AD0184_04A.jpeg"><img height="500" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="524" /></a></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.817in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh DSA cho thấy có chít hẹp ở động mạch chậu ngoài trái. Tổn thương nguyên nhân cũng được ghi nhận: khẩu kính động mạch chậu không đều, thành động mạch nham nhở, biểu hiện của xơ vữa động mạch.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuy nhiên chỉ một số khoa cấp cứu trang bị được phương tiện chẩn đoán này và việc đọc kết quả phụ thuộc nhiều vào bác sĩ siêu âm hơn là bác sĩ lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.1-Chẩn đoán phân biệt huyết khối và thuyên tắc động mạch (bảng 3):</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.142in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thuyên tắc động mạch</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối động mạch</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.142in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đi cách hồi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.142in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý tim</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.142in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Mạch trên chỗ tắc và ở chi đối diện</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bình thường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Giảm so với bình thường</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.142in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">X-quang động mạch</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.913in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chỗ tắc gọn, có hình ảnh huyết khối nơi tắc, xơ vữa thành mạch tối thiểu, tuần hoàn bàng hệ ít ỏi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.397in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chỗ tắc bị vát nhọn, thành mạch nham nhở, tuần hoàn bàng hệ phong phú</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.142in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 3- Chẩn đoán phân biệt huyết khối và thuyên tắc động mạch</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.913in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.397in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.2-Chẩn đoán phân biệt tắc động mạch ngoại biên với các bệnh lý khác (bảng 4):</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đặc điểm chẩn đoán</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm khớp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau vùng khớp. Đau thay đổi từ ngày sang ngày, theo thời tiết và cách thức vận động. Nghĩ ngơi không làm giảm đau</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Suy tĩnh mạch sâu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau âm ỉ, cảm giác châm chích vào cuối ngày hay khi đứng lâu. Giơ chân cao thì bớt đau. Đi lại không làm đau tăng (một số rất ít BN suy tĩnh mạch có dấu hiệu đi cách hồi tĩnh mạch).</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau có nguồn gốc từ thần kinh tuỷ sống</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau xuất hiện vào buổi sáng. Nghỉ ngơi không làm giảm đau. Cơn đau dịu khi gập người ra trước áp vào mặt phẳng cứng hay ngồi xuống.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng chèn ép khoang mãn tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thường gặp ở những người có khối cơ cẳng chân phát triển mạnh (vận động viên chạy). Khi vận động, cơ bị phù, gây tăng áp lực trong khoang và cản trở hồi lưu máu tĩnh mạch. </span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng bó chặt vùng kheo (popliteal entrapment syndrome)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Liên quan đến bất thường về giải phẫu ở chỗ bám của cơ bụng cẳng chân, gây ép vào động mạch kheo. Thường gặp ở người trẻ. Mạch mu chân có thể mất khi duỗi gối hết mức. Khi chạy, mức độ đau giảm hơn so với khi đi bộ, do trong tư thế chạy, gối không duỗi như trong đi bộ.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý thần kinh trong tiểu đường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khó phân biệt với đau trong tắc động mạch vì BN tiểu đường có thể cũng bị tắc động mạch nhưng chưa có triệu chứng. Cần thăm khám chi tiết về thần kinh.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối tĩnh mạch</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sưng đau chân khi đi lại. Giơ chân cao thì bớt đau.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hiện tượng Raynaud và bệnh Raynaud</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sự co thắt các tiểu động mạch (thường ở đầu ngón) khi tiếp xúc với lạnh được gọi là hiện tượng hay bệnh Raynaud. Khi nguyên nhân chưa được biết, nó được gọi là bệnh Raynaud. Các nguyên nhân của hiện tượng Raynaud<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bao gồm:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bệnh xơ cứng bì, nhược giáp, chấn thương, phản ứng thuốc (ức chế beta, clonidine, ergotamine…)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.704in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 4- Chẩn đoán phân biệt tắc động mạch ngoại biên với các bệnh lý khác</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.665in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi một BN nhập viện với dấu hiệu thiếu máu chi cấp tính, cần đánh giá mức độ thiếu máu (bảng 5).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Loại</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dấu hiệu lâm sàng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dấu hiệu Doppler</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mô tả</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mất cảm giác </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Yếu cơ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đ. mạch</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">T. mạch</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">I</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">(có thể sống)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chưa có dấu hiệu đe doạ hoại tử</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghe được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghe được</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">IIa</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">(có thể hoại tử)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Có thể cứu được chi nếu điều trị khẩn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tối thiểu (ngón) hay không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thường không nghe được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghe được</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">IIb</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">(đe doạ hoại tử)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Có thể cứu được chi nếu thông lòng mạch tức thì</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhiều hơn ngón, đau khi nghỉ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhẹ, trung bình</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hầu như không nghe được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghe được</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">III*</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">(hoại tử không phục hồi)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổn thương mô lan rộng. Tổn thương thần kinh vĩnh viễn là điều khó tránh khỏi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nặng (mất cảm giác hoàn toàn)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nặng (liệt, run cơ)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Không nghe được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Không nghe được</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 5- Phân độ thiếu máu trong tắc động mạch chi cấp tính</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">*: trong giai đoạn sớm, có thể khó phân biệt IIb và III</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.043in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.129in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.883in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khâu kế tiếp là định vị vị trí tắc (bảng 6):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mạch bắt được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Vị trí tắc</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nguyên nhân có thể có</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bẹn </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đùi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Kheo</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đoạn đm chủ-đm chậu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xơ vữa, thuyên tắc ở ngã ba đm chậu chung</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đoạn đm đùi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối, xơ vữa, thuyên tắc ở đm đùi chung</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(++)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đoạn đm kheo (±) chày</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình động mạch kheo gây thuyên tắc</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đoạn đm kheo (±) chày</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuyên tắc đm kheo, xơ vữa đm kheo-đm chày, tiểu đường</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 6- Định vị vị trí tắc mạch dựa vào bắt mạch</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.281in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.693in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khai thác kỹ bệnh sử (đi cách hồi) và tiền căn (bệnh tim, tiểu đường, cao huyết áp…) để có hướng chẩn đoán nguyên nhân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định siêu âm mạch máu và X-quang mạch máu để có kết luận chính xác về vị trí tắc, chiều dài của đoạn động mạch bị tắc, tình trạng bàng hệ và tình trạng của động mạch bên dưới chỗ tắc</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định các xét nghiệm cần thiết (bảng 7) để đánh giá tình trạng các hệ cơ quan, tầm soát các yếu tố nguyên nhân và chuẩn bị cho việc điều trị (kháng đông, can thiệp nội mạch, phẫu thuật).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Xét nghiệm được chỉ định</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mục đích</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">ECG, X-quang phổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tìm yếu tố nguyên nhân, chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Công thức máu toàn bộ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xác định tình trạng tăng hay giảm tiểu cầu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu…</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đường huyết</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tầm soát bệnh tiểu đường</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">BUN và creatinin huyết tương</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đánh giá chức năng thận</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Lipid huyết tương</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tầm soát tình trạng tăng lipid huyết tương</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tổng phân tích nước tiểu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phát hiện đường niệu và protein niệu</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xét nghiệm đông máu cầm máu (PT, aPTT)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chuẩn bị cho việc dùng kháng đông, chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Những BN có tiền căn can thiệp mạch máu thất bại, hay gia đình có người bị chứng huyết khối, cần xét nghiệm thêm: fibrinogen, thời gian phân huỷ euglobulin, protein C, protein S, homocystein, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng cardiolipin.</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.391in;"> <div style="color: black; font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 7- Các xét nghiệm cần được thực hiện ở BN tắc động mạch ngoại biên cấp hay mãn tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.978in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Tắc động mạch cấp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Các phương pháp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1.1-Chống đông:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Heparin nên được chỉ định sớm, ngay sau khi đã chẩn đoán tắc mạch cấp. Việc sử dụng sớm heparin có thể làm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng của tắc động mạch cấp và tăng khả năng cứu phần chi bị thiếu máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Heparin tác động ở nhiều khâu trong quá trình đông máu bình thường. Nó ức chế các phản ứng dẫn đến hình thành cục máu đông và cục fibrin. Tác dụng chính của heparin trên lâm sàng là ngăn chận sự kéo dài thêm của cục máu đông. Bản thân heparin không làm tiêu cục máu đông có sẵn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng đáng ngại nhất của việc sử dụng heparin là giảm tiểu cầu (5-30% các trường hợp). Hậu quả của hiện tượng giảm tiểu cầu là sự tạo ra các cục máu đông mới, gọi là<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>“hội chứng cục máu trắng”, gây tắc các động mạch, có thể dẫn đến hoại tử da, tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim, làm trầm trọng thêm sự thiếu máu chi…Vì thế, nếu có hiện tượng giảm tiểu cầu (< 100.000) hay xuất hiện cục máu đông mới, phải lập tức ngưng sử dụng heparin.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong quá trình sử dụng heparin, phải theo dõi định kỳ số lượng tiểu cầu, hematocrite, xét nghiệm phân và nước tiểu tìm hồng cầu. Heparin không ảnh hưởng đến thời gian chảy máu. Thời gian đông máu bị kéo dài khi sử dụng heparin đủ liều, nhưng không bị ảnh hưởng với heparin liều thấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1.2-Tiêu huyết khối:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc sử dụng các tác nhân tiêu huyết khối qua đường toàn thân, vốn phổ biến trong những năm của thập niên 70, đã dần dần được thay bằng tiêu huyết khối trực tiếp qua lòng động mạch bằng catheter.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tác nhân tiêu huyết khối trực tiếp thường được sử dụng là: urokinase, t-PA, rt-PA. Thời gian tiến hành thủ thuật tương đối dài (trung bình 20 giờ). Heparin được duy trì trước và trong thủ thuật nhằm ngăn ngừa sự hình thành huyết khối mới quanh catheter. Cần định lượng fibrinigen huyết tương thường xuyên và duy trì nồng độ fibrinogen trên 100 mg%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiêu huyết khối trực tiếp đòi hỏi ê-kíp thực hiện phải có kỹ năng thao tác thành thạo và có sự phối hợp với các bác sĩ X-quang<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>can thiệp nội mạch và bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Trong quá trình tiêu cục huyết khối, nếu phát hiện thấy tổn thương nguyên nhân, nhất thiết phải xử lý tổn thương đó, có thể bằng can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nếu không, chắc chắn huyết khối mới sẽ hình thành tại chỗ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các tác nhân tiêu huyết khối, mặc dù được sử dụng trực tiếp, cũng có ảnh hưởng phần nào đến toàn thân. Khoảng 10% BN được tiến hành tiêu huyết khối trực tiếp có biến chứng chảy máu tại chỗ và ở các vị trí xa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngày nay, chỉ định tốt nhất cho tiêu cục huyết khối là huyết khối trong mảnh ghép.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1.3-Lấy huyết khối:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hút huyết khối qua da: kỹ thuật này sử dụng một catheter có khẩu kính lớn và một seringe lớn để hút huyết khối từ trong lòng mạch. Cũng giống như kỹ thuật tiêu huyết khối trực tiếp, động mạch nên được tiếp cận từ xa vị trí tắc, thường là ở chi bên đối diện.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các huyết khối mới được hình thành dễ được hút hơn các huyết khối đã tổ chức hoá.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lấy huyết khối qua da có thể phối hợp với tiêu huyết khối trực tiếp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1.4-Phẫu thuật lấy huyết khối và tái thông thương lòng mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN có rối loạn cảm giác và vận động nặng chứng tỏ phần chi bị thiếu máu đã bắt đầu hoại tử, can thiệp phẫu thuật nên được chỉ định khẩn. Sự phân vân giữa quyết định can thiệp phẫu thuật hay can thiệp không phẫu thuật nên<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>tốn ít thời gian nhất có thể được. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Heparin được chỉ định trước khi tiến hành cuộc mổ. Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm được chọn lựa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu tắc động mạch chi dưới, trước tiên cần bộc lộ nhanh chóng động mạch đùi chung, động mạch đùi nông và động mạch đùi sâu. Kiểm soát đầu gần và xa của mỗi động mạch với dãi băng thun. Xẻ ngang động mạch đùi chung, dùng catheter lấy huyết khối động mạcg đùi chung, đùi nông, đùi sâu và động mạch chậu. Các catheter phải có nhiều kích cỡ, phù hợp với khẩu kính của từng động mạch. Huyết khối lấy được phải được gởi giải phẫu bệnh. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu huyết khối ở đoạn động mạch xa của chi dưới, động mạch kheo được bộc lộ và được xẻ ở ngả ba.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu tắc động mạch chi trên, bộc lộ và kiểm soát động mạch cánh tay, động mạch quay và động mạch trụ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang động mạch trên bàn mổ nên được thực hiện nhiều lần để xác định huyết khối còn hay mất. Lập lại thao tác lấy huyết khối khi cần thiết. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi tiến hành lấy huyết khối, cần chú ý đến các yếu tố nguyên nhân. Cảm giác ghi nhận được khi rút catheter có thể giúp phẫu thuật viên hướng nghĩ đến bệnh lý nguyên nhân. Thí dụ cảm giác thô ráp là biểu hiện của của thành mạch bị xơ vữa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã lấy hết huyết khối, thành mạch được khâu lại. Nếu phần chi đã bị hoại tử kéo dài vài giờ trước mổ, cần rạch cân giải áp cơ cẳng chân để tránh hội chứng chèn ép khoang. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiếp tục sử dụng heparin sau mổ, sau đó chuyển sang warfarin và duy trì warfarin 6 tháng sau mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu xác định được nguyên nhân, cân nhắc đến việc tạo hình, đặt stent hay bắc cầu động mạch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Thái độ điều trị (hình 3)</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.716in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="1198" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="900" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.716in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Thái độ điều trị tắc động mạch cấp</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Tắc động mạch mãn tính:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Điều trị các yếu tố nguyên nhân:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc điều trị các yếu tố nguyên nhân có thể làm chậm lại quá trình diễn tiến của tắc động mạch chi dưới mãn tính, cải thiện triệu chứng, giảm nguy cơ dẫn đến hoại tử chi và các tai biến về tim mạch khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố thuận lợi của xơ vữa động mạch cần được xác định và điều trị. BN cần phải ngưng hút thuốc lá hoàn toàn. BN nào có tăng lipid huyết tương cần được điều trị tích cực bằng thuốc và chế độ ăn uống hợp lý.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các loại thuốc hạ áp nên được chỉ định cho BN bị cao huyết áp. Trong một số trường hợp, thuốc hạ áp có thể làm nặng thêm triệu chứng của bệnh tắc động mạch. Thuốc ức chế men chuyển là loại thuốc hạ áp được chọn lựa trước tiên cho BN bị xơ vữa động mạch cũng như bị tắc động mạch ngoại biên. Thuốc ức chế beta có thể được chỉ định để làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim ở BN bị bệnh mạch vành, một bệnh lý thường song hành với tắc động mạch ngoại biên. Thuốc ức chế beta không làm nặng thêm tình trạng đi cách hồi, nhưng do có tác dụng co mạch dưới da, nó có thể làm cho các ổ loét khó lành.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN tiểu đường cần được điều trị tích cực. Điều trị tiểu đường tích cực chưa rõ có làm cải thiện quá trình diễn tiến của xơ vữa động mạch hay không, nhưng chắc chắn các sang chấn dù nhỏ cũng sẽ dẫn đến nhiễm trùng nếu đường huyết không ở trong giới hạn bình thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Thuốc ức chế tiểu cầu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thuốc ức chế tiểu cầu (aspirin) ít có vai trò trong việc cải thiện triệu chứng ở BN tắc động mạch ngoại biên, nhưng làm giảm tỉ lệ BN cần can thiệp phẫu thuật. Ngoài ra, thuốc ức chế tiểu cầu còn có tác dụng làm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim) ở BN bị xơ vữa động mạch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Chăm sóc và vật lý trị liệu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm sóc cẩn thận. Giữ cho bàn chân luôn sạch. Đi đứng cẩn thận để chi không bị trầy xước hay chấn thương. Quan sát bàn chân thường xuyên để phát hiện và điều trị sớm các vết xước. Đặt những mẫu cotton mềm giữa các kẽ ngón để hút ẩm và làm cho các ngón không cọ xát vào nhau. Mang vớ mềm có tính chất hút ẩm tốt. Không mang vớ bó vì sẽ làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi. Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sang chấn và gây thiếu máu bàn chân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi chi có biểu hiện thiếu máu, thòng chi xuống để tăng cường sự tưới máu. Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt để phần chân ở thấp hơn mức tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sống trong môi trường ấm áp sẽ có lợi cho bệnh tắc động mạch hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các vết loét nên được giữ khô. Che vết loét bằng các loại chất liệu khô và không dính. Không cần thiết phải sử dụng khángsinh tại chỗ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN có triệu chứng đau khi nghỉ, các loại thuốc giảm đau có thể được chỉ định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các chế độ tập vận động có thể cải thiện khả năng đi bộ của BN. Vận động không làm cải thiện lưu lượng máu đến phần chi bị bệnh, nhưng nó có hiệu ứng tân tạo các mạch máu mới. Việc tập luyện cần sự giám sát của nhà vật lý trị liệu. Thông thường, BN nên tập luyện dưới sự giám sát ba lần một tuần, mỗi lần một giờ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.4-Các loại thuốc trị chứng đau cách hồi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Các loại thuốc dãn mạch ít có hiệu quả trong việc trị chứng đau cách hồi. Bản thân các tiểu động mạch ở phần chi bị thiếu máu vốn đã dãn, do chịu tác động của các chất dãn mạch nội sinh do chuyển hoá cơ trong điều kiện thiếu oxy sinh ra, nhưng đáp ứng tăng lưu lượng máu bị hạn chế nhiều do động mạch cung cấp máu bị tắc. Việc dùng các loại thuốc dãn mạch có thể gây hậu quả ngược, do sự dãn mạch ở các phần khác của cơ thể có thể “cướp” một phần lượng máu đến phần chi bị tắc động mạch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hiện nay, có hai loại thuốc được phép lưu hành để điều trị chứng đau cách hồi là pentoxifylline và cilostazol. Pentoxifylline là một dẫn xuất của xanthine, có tác dụng làm tăng tính mềm dẽo của tế bào hồng cầu và làm giảm độ nhầy của máu. Cilostazol là một dẫn xuất của quinolinone, có tác dụng ức chế phosphodiesterase III từ đó ngăn chận sự giáng hoá của AMPc. Nó có tác dụng dãn mạch và ức chế tiểu cầu, nhưng cơ chế chính xác trên bệnh tắc động mạch ngoại biên chưa được biết rõ. Sử dụng cilostazol làm tăng quãng đường mà BN đi được giữa hai lần đau cách hồi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các loại thuốc trị chứng đau cách hồi khác (L-carnitine, L-arginine) hiện nay còn đang được nghiên cứu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.5- Tái thông thương mạch máu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tái thông thương mạch máu được chỉ định cho những BN đau cách hồi trầm trọng (hầu như không thể đi lại được), đau khi nghỉ, chi đe doạ hoại tử.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các thủ thuật tái thông thương mạch máu có thể được tiến hành qua ngả nội mạch hay qua phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tạo hình trong lòng mạch qua da (PTA-percutaneous transluminal angioplasty) là phương pháp can thiệp nội mạch cho kết quả thành công trên 90%. Sự thông thương lòng mạch được duy trì trong vòng 4-5 năm. PTA cho kết quả tốt hơn nếu: can thiệp ở động mạch chậu, BN chỉ đi cách hồi (chưa có dấu thiếu máu chi khi nghỉ), X-quang cho thấy các động mạch tận (runoff) dãn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặt stent nội mạch không cho kết quả tốt hơn PTA.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiêu huyết khối qua ngả nội mạch ít được chỉ định trong tắc mạch mãn tính do xơ vữa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật bắc cầu chủ-đùi với ống ghép bằng Dacron hay polytetrafluoroethylene là phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh lý tắc ở động mạch chủ-chậu. Phẫu thuật này có tỉ lệ tử vong 1-3% và 80% mạch máu còn thông thương sau 10 năm. Ở những BN có bệnh lý nội khoa nặng, chống chỉ định thực hiện phẫu thuật bắc cầu qua ngả bụng. Phẫu thuật bắc cầu nách-đùi có thể được chọn lựa thay cho phẫu thuật bắc cầu chủ-đùi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật bắc cầu đùi-kheo hay đùi-chày sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối. Tĩnh mạch hiển có thể để tại chỗ hay xoay ngược chiều. Cầu nối tĩnh mạch hiển tại chỗ phải được phá các van để cho máu động mạch có thể lưu thông theo chiều từ trên xuống dưới. Có thể sử dụng ống ghép polytetrafluoroethylene để làm cầu nối đùi-kheo, nhưng cầu nối này có thời gian thông thương thấp. Không thể sử dụng ống ghép nhân tạo làm cầu nối ở vị trí thấp hơn động mạch kheo vì chúng sẽ bị tắc sớm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.6-Cắt thần kinh giao cảm thắt lưng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng đôi khi được chỉ định cho những BN thiếu máu chi trầm trọng. Như đã trình bày, bản chất sinh lý bệnh ở phần chi bị thiếu máu đã là dãn mạch, do đó các biện pháp làm dãn mạch khác không cải thiện lưu lượng máu đến phần chi bị thiếu máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.7-Phẫu thuật đoạn chi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đoạn chi là chọn lựa cuối cùng, được chỉ định khi phần chi đã hoại tử thật sự, hay các biện pháp điều trị khác không thể được thực hiện hay đã thực hiện nhưng thất bại. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giới hạn của đoạn chi phải được tính toán sao cho phần mỏm cụt không bị thiếu máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đoạn ngón thực chất không làm ảnh hưởng gì đến BN. Đoạn ngang bàn chân có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng khi đi lại, nhưng đa số BN sau đó sẽ thích nghi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Những BN, được đoạn chi dưới gối, khi đi lại trên mặt phẳng ngang (sử dụng chân giả) sẽ tiêu hao năng lượng tăng 10-40% so với đi bằng hai chân bình thường. Nếu chi bị đoạn trên gối, tiêu hao năng lượng sẽ tăng trên 65%. Sự tăng tiêu hao năng lượng trong trường hợp này sẽ có tác động bất lợi đến các bệnh lý có sẵn (bệnh mạch vành) của BN.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-21669933093547866602011-07-29T23:29:00.002-07:002011-07-29T23:29:26.583-07:00PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình động mạch được định nghĩa là sự phình khu trú của động mạch với đường kính ngang lớn hơn 50% so với bình thường. Như vậy, một phình động mạch chủ bụng phải có đường kính tối thiểu 3 cm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hiện nay, nguyên nhân của phình động mạch chủ bụng được cho là do nhiều yếu tố kết hợp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xơ vữa thành mạch là yếu tố nguyên nhân được chấp nhận phổ biến nhất. 90% phình động mạch chủ bụng có nguyên nhân là xơ vữa động mạch.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các yếu tố nguyên nhân khác: nhiễm trùng, chấn thương, viêm động mạch, bệnh lý mô liên kết có tính di truyền…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố nguy cơ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc lá (được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuổi tác<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(tuổi càng lớn, nguy cơ phình phình động mạch chủ bụng càng cao).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh động mạch vành</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh cao huyết áp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có phình động mạch ở vị trí khác (động mạch kheo, động mạch đùi)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gia đình (yếu tố gia đình hiện diện ở 25% BN phình động mạch chủ bụng).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giới tính và chủng tộc</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình động mạch chủ bụng phổ biến ở người da trắng hơn là người da đen và người châu Á. Ở Mỹ, BN bị phình động mạch chủ bụng là người da trắng có tần suất cao gấp 3,5 lần BN phình động mạch chủ bụng là người da đen.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nam giới có tần suất bị phình động mạch chủ bụng cao gấp 5 lần nữ giới. Quá trình thoái hoá thành của động mạch để hình thành nên phình đông mạch bắt đầu từ năm 50 tuổi ở nam và lên đến đỉnh điểm vào năm 80 tuổi. Ở nữ giới, quá trình này bắt đầu ở độ tuổi 60.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình động mạch chủ bụng dưới thận chiếm 90-95% phình động mạch chủ bụng. 40% phình động mạch chủ bụng có phình động mạch chậu kèm theo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguy cơ vỡ túi phình sẽ tăng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo thời gian:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phình động mạch chủ bụng có đường kính 4-5 cm: nguy cơ tăng 1-3% mỗi năm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phình động mạch chủ bụng có đường kính 5-7 cm: nguy cơ tăng 6-11% mỗi năm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phình động mạch chủ bụng có đường kính > 7 cm: nguy cơ tăng 20% mỗi năm.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi BN có bệnh tăng huyết áp và tắc nghẽn phổi mãn tính kèm theo.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi BN là nữ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phình phình động mạch chủ bụng viêm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là một thể giải phẫu bệnh riêng biệt của phình phình động mạch chủ bụng do xơ vữa.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chiếm 5% </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có triệu chứng đau không phải do phình có biến chứng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phản ứng viêm làm túi phình dính vào tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận trái, một hai cả hai niệu quản. Điều này làm cho việc phẫu thuật trở nên khó khăn.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các thể lâm sàng của phình phình động mạch chủ bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Im lặng, không có triệu chứng gì.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ phình:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ tự do vào trong xoang phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ sau phúc mạc: chỗ vỡ thường ở mặt sau. Khối máu tụ hình thành, được “kềm giữ” bởi cơ thắt lưng chậu, mô quanh cột sống và quanh động mạch chủ bụng.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu) cấp tính hay mãn tính.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gây dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gây dò phình động mạch chủ bụng-tá tràng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết BN bị phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng. 80% phình động mạch chủ bụng được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các BN còn lại có thể nhập viện vì các triệu chứng sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối u bụng: ở BN gầy, phình động mạch chủ bụng thể hiện bằng một khối u đập theo nhịp mạch, nằm ở vùng giữa bụng trên rốn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ túi phình, có thể tự do hay sau phúc mạc. Nếu vỡ tự do, BN nhập viện trong bệnh cảnh truỵ mạch và có tỉ lệ tử vong rất cao. Nếu vỡ sau phúc mạc, BN có thể có các triệu chứng: đau bụng hay đau lưng dữ dội, da tái xanh, vã mồ hôi, huyết áp tụt… </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc mạch chi dưới cấp tính, biểu hiện bằng chi dưới đau, tím, liệt, mất mạch…</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc mạch chi dưới mãn tính, biểu hiện bằng dấu hiệu đi cách hồi, xanh tím đầu ngón.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới: triệu chứng của suy tim, suy thận, phù chi dưới, nghe bụng có âm thổi như “tiếng xay lúa”.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò phình động mạch chủ bụng bụng- tá tràng: BN nôn và tiêu phân toàn máu đỏ từng đợt. </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi khám lâm sàng, cần chú ý :</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sờ bụng để phát hiện khối phình.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Khả năng phát hiện khối phình khi thăm khám bụng thay đổi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người khám, kích thước của khối phình và độ dày thành bụng của BN. 40% các khối phình có thể được sờ thấy khi thăm khám bụng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đo huyết áp hai tay để phát hiện hẹp động mạch dưới đòn (nếu huyết áp động mạch hai tay chênh lệch nhau trên 30 mmHg, có sự tắc hay hẹp động mạch dưới đòn một bên).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghe vùng cổ để phát hiện âm thổi của hẹp động mạch cảnh.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bắt mạch đùi, kheo và mu chân để phát hiện tắc mạch chi dưới hay phình động mạch (thường nhất là động mạch kheo) phối hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đôi khi cũng có chỉ định soi đại tràng để phát hiện thiếu máu đại tràng trái do tắc động mạch mạc treo tràng dưới.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Siêu âm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của túi phình. Siêu âm có độ nhạy 95% trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Tỉ lệ này có thể so sánh với CT và MRI. Tuy nhiên, siêu âm không đánh giá được các tạng lân cận. Mặt khác, vai trò chẩn đoán của siêu âm bị hạn chế trong trường hợp vỡ phình.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi nghi ngờ phình động mạch chủ bụng có biến chứng mà siêu âm cho kết quả âm tính, nên chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khác.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.886in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="381" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="564" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.484in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm có thể là phương tiện chẩn đoán được chỉ định để đánh giá đường kính thực tế của túi phình</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-CT scan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất (độ chính xác 100%) và là phương tiện chẩn đoán phình động mạch chủ bụng được chọn lựa hiện nay.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT cung cấp thông tin về: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đường kính thực tế và chiều dài của túi phình</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đường kính lòng túi phình (khi bơm thuốc cản quang)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mối liên quan của túi phình với<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>các động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ bụng (động mạch chậu)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mối liên quan của túi phình với các tạng trong xoang bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sự tưới máu của các tạng (đặc biệt là đại tràng trái, đoạn đại tràng được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.25in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="365" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="488" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.744in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình động mạch chủ bụng với đường kính ngang thực tế,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hình ảnh huyết khối trong lòng (màu xám), tạo ra lòng phình giả tạo (màu trắng)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-X-quang động mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang động mạch xoá nền (DSA- digital subtraction angiogiography) cho phép quan sát hình ảnh động mạch với độ phân giải cao.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">DSA cung cấp thông tin về lòng của túi phình và của các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu). Các bất thường về giải phẫu của động và tĩnh mạch thận cũng có thể được phát hiện.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi có huyết khối trong lòng túi phình, thông tin về đường kính túi phình trên DSA sẽ không chính xác. Trong trường hợp này, CT có giá trị chẩn đoán cao hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp phình động mạch có biến chứng vỡ và tình trạng BN ổn định, có thể chỉ định DSA. Trên DSA, phình vỡ (khu trú) biểu hiện bằng hình ảnh thuốc cản quang hiện diện (khu trú ở ngoài lòng mạch). Để phát hiện thuốc cản quang ngoài lòng mạch, tốt nhất là chụp ở tư thế nghiêng hay chéo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN đã có chỉ định phẫu thuật, DSA là chỉ định bắt buộc, nhằm đánh giá tình trạng của cây động mạch, giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-X-quang động mạch cộng hưởng từ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang động mạch cộng hưởng từ với gadolinium, nếu có, sẽ thay thế cho X-quang động mạch thông thường. Hình ảnh mạch máu sẽ được thể hiện trong không gian ba chiều. Giá trị chẩn đoán, vì thế, sẽ cao hơn so với X-quang động mạch thông thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Chỉ định điều trị ngoại khoa:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có túi phình ≥ 5 cm đường kính và có thời gian sống còn lại hơn 2 năm: có chỉ định phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN có nguy cơ phẫu thuật, phẫu thuật cũng được cân nhắc đến khi túi phình có đường kính<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>lớn hơn 6-7 cm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có túi phình<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đường kính từ 4 cm đến nhỏ hơn 5 cm: có chỉ định phẫu thuật, nếu theo dõi trong vòng 6 tháng đường kính túi phình tăng hơn 0,5 cm.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Các phương pháp phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Cắt ghép phình bằng phẫu thuật mở:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị trước mổ: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cần đánh giá một cách toàn diện về tình trạng tim, phổi, gan, thận, chức năng cầm máu, đông máu. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cụ thể cần thực hiện các xét nghiệm sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang ngực thẳng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ECG, siêu âm tim (khi nghỉ và khi gắng sức)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chức năng hô hấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhóm máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Công thức máu toàn bộ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ion đồ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khí máu động mạch</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm nước tiểu</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Điều chỉnh các rối loạn, đặc biệt chú trọng đến hô hấp và tim mạch. Chỉ định thích hợp các loại thuốc dãn phế quản, thuốc hạ áp, các biện pháp làm thông thoáng khí đạo. BN phải ngưng hút thuốc lá tối thiểu hai tuần trước mổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chuẩn bị đủ máu và thiết bị truyền máu hoàn hồi (cell saver).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho kháng sinh dự phòng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chuẩn bị sẵn các phương tiện để duy trì thân nhiệt BN ổn định trong và sau mổ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông tiểu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông dạ dày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chuẩn bị sẵn hai đường truyền bằng kim có khẩu kính lớn</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông theo dõi áp lực động mạch phổi bít (thông Swan-Ganz ) hay áp lực tĩnh mạch trung tâm.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Động mạch chủ bụng có thể tiếp cận bằng đường ngang qua phúc mạc hay đường sau phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vén ruột non sang phải xoang bụng. Nếu đưa ruột non ra ngoài, ruột phải được giữ ẩm và ấm trong suốt cuộc mổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rạch phúc mạc trên phình. Cắt dây chằng tá-hỗng tràng, bóc tách lật góc treitz và tá tràng D</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">4</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> sang phải.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kiểm soát đầu trên phình:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho một liều heparin 5000 IU tiêm tĩnh mạch trước khi kẹp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu kẹp động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, trước tiên tìm tĩnh mạch thận trái, kẹp động mạch chủ bụng ngay dưới tĩnh mạch thận trái.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thận, có thể phải buộc và cắt tĩnh mạch thận trái.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu kẹp động mạch chủ bụng trên động mạch thân tạng (thường được thực hiện khi phẫu thuật phình viêm), cắt dây chằng tam giác trái, vén gan trái sang phải, bóc tách và kẹp động mạch chủ bụng.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kiểm soát đầu dưới: kẹp trên chỗ động mạch chủ bụng chia đôi (nếu chỉ cắt ghép phình động mạch chủ bụng) hay kẹp ở hai động mạch chậu (nếu cắt ghép phình động mạch chủ bụng và phình động mạch chậu). Nếu kẹp ở hai động mạch chậu, tìm hai niệu quản trước khi kẹp. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xẻ phình, lấy các mảnh vụn xơ vữa, khâu cầm máu lỗ xuất phát của các động mạch thắt lưng và cùng ở vách sau.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu nối ống ghép vào thành động mạch bình thường ngay trên và dưới phình. Tuỳ thuộc vào tình trạng của túi phình, ống ghép có thể hình chữ I (cắt ghép phình động mạch chủ bụng) hay Y (cắt ghép phình động mạch chủ bụng kết hợp phình động mạch chậu). Đầu trên được nối trước.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trước khi kết thúc nối đầu dưới, nhả kẹp để dòng máu (từ trên phụt xuống và từ dưới phụt lên) đẩy các mảnh vụn xơ vữa ra ngoài.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới vào ống ghép (nếu có chỉ định).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đóng lại phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Quan sát tình trạng tưới máu của đại tràng trái. Kiểm tra hai động mạch đùi. Nếu có huyết khối động mạch đùi, lấy huyết khối bằng thông Fogarty.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc hậu phẫu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếp tục bồi hoàn máu bị mất trong lúc mổ bằng dịch truyền và máu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo dõi sinh hiệu, lượng nước tiểu, tình trạng chảy máu và mạch ngoại biên (đặc biệt mạch hai chi dưới).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đo ECG (hay siêu âm tim) và chụp một phim phổi nếu thấy cần thiết.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Điều trị phình động mạch chủ bụng<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bằng can thiệp nội mạch:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.938in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="263" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="450" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.431in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng phương pháp can thiệp nội mạch: mảnh ghép đã được “cố định” vào thành mạch và nằm bên trong túi phình.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch là một phương pháp phẫu thuật mới được thực hiện trong thời gian gần đây.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc của phương pháp này là đưa mảnh ghép vào trong lòng túi phình qua ngả động mạch đùi. Mảnh ghép được làm bằng chất liệu tương tự như mảnh ghép dùng trong mổ mở nhưng được thiết kế để có thể bung ra được, đồng thời đầu mảnh ghép có những móc nhỏ để có thể bám chặt vào thành mạch mà không cần phải khâu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Kết quả và biến chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ biến chứng sau mổ chương trình: 10-30%. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu: từ miệng nối, từ các tổn thương bị bỏ sót, do rối loạn đông máu…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu đại tràng trái: chẩn đoán được đặt ra khi BN đau và chướng bụng, tiêu phân nhầy máu, số lượng bạch cầu tăng. Chẩn đoán xác định bằng nội soi đại tràng xích-ma.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu hai chi dưới</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhồi máu cơ tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng mảnh ghép</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy thận</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Liệt ruột kéo dài sau mổ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tử vong:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mổ mở: 0-5%.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Can thiệp nội mạch: 1-3%.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ sống 5 năm: 67%</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Phẫu thuật cắt ghép phình động mạch chủ bụng:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="736" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="841" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">1-Nếu phẫu thuật qua ngả phúc mạc, rạch da đường giữa trên và kéo dài qua rốn. Nếu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phẫu thuật ngả sau phúc mạc, rạch da dưới sườn trái.</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Sau khi mở bụng và thám sát các tạng trong xoang bụng, đại tràng ngang được vén lên trên. Ruột non được đưa ra ngoài xoang bụng. Rạch phúc mạc trên phình từ dây chằng tá-hỗng tràng cho đến vùng chậu. Tá tràng D<span style="vertical-align: sub;">4</span> đưọc bóc tách và lật sang phải để bộc lộ hoàn toàn mặt trước của phình. </div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Phẫu tích cổ phình, động mạch chủ bụng đoạn dưới phình cũng như hai động mạch chậu để chuẩn bị cho khâu kẹp hai đầu phình. Sau 3-5 phút kể từ lúc cho heparin toàn thân, bắt đầu kẹp hai đầu phình. Để ngăn ngừa tắc mạch, nên kẹp phần xa trước khi kẹp phần gần. Nếu cổ phình là một đoạn khá dài, kẹp cổ phình ở bên dưới tĩnh và động mạch thận. Nếu cổ phình ngắn, có thể kẹp trên động mạch thận nhưng sau khi thực hiện xong miệng nối trên phải dời kẹp xuống dưới động mạch thận. Chú ý tránh kẹp phải tĩnh mạch thận trái. Nếu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phình vỡ, kẹp động mạch chủ bụng trực tiếp ngay dưới hoành bằng cách cắt dây chằng tam giác và lật thuỳ gan trái sang phải.</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="893" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="705" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">2-Nếu có phình động mạch chậu, hay khi đầu dưới túi phình nằm ở ngay ngả ba động mạch chủ bụng-động mạch chậu, phải kiểm soát và kẹp hai động mạch chậu. Khi kẹp hai động mạch chậu, chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch chậu nằm kế bên, bằng cách phẫu tích sát thành động mạch. Động mạch mạc treo tràng dưới có thể được buộc và thắt, nếu như tối thiểu một động mạch chậu trong còn giữ lại được.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="713" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.gif" width="628" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; margin: 0in;"><span style="font-size: 11pt;">3-</span><span style="font-size: 12pt;"> Thành trước phình được xẻ dọc giữa động mạch thận và động mạch chậu. Các mảnh vụn xơ vữa trong lòng túi phình được lấy ra ngoài. Các lổ xuất phát của các động mạch thắt lưng và động mạch cùng được khâu bít.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Tuỳ thuộc vào dòng chảy ngược (backflow) và sự đánh giá mức độ hẹp trước mổ mà động mạch mạc treo tràng dưới có thể được thắt hay được cắt kèm với một mẩu thành động mạch chủ bụng (để cắm lại vào mảnh ghép).</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="675" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif" width="636" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; margin: 0in;"><span style="font-size: 11pt;">4-Cổ túi</span><span style="font-size: 12pt;"> phình được cắt ngang, hoàn toàn hay chừa lại 1/3 sau (để khi khâu ống ghép vào thành sau, mạc trước cột sống sẽ hỗ trợ cho mủi khâu).</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Đầu trên ống ghép, có kích cỡ phù hợp với cổ phình, sẽ được khâu nối với cổ phình. Chỉ khâu được chọn lựa để khâu nối đầu trên là chỉ 3-0.</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Sau khi đã khâu nối đầu trên, nhả kẹp đầu trên sau đó kẹp lại ngay để kiểm tra độ kín của đường khâu nối. Máu loãng, máu cục và các mảnh xơ vữa phải được hút khỏi mảnh ghép trước khi khâu nối đầu dưới.</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="581" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="488" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">5-Nếu đầu dưới phình được cắt trên ngả ba động mạch chủ bụng-hai động mạch chậu, sử dụng ống ghép chữ I.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="576" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="825" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">6-Nếu cắt ghép cả hai động mạch chậu, sử dụng ống ghép chữ Y. Nếu động mạch chậu chung không thích hợp, việc khâu nối có thể được thực hiện trên động mạch chậu ngoài và ngay cả động mạch đùi. Trước khi khâu nối, đầu xa động mạch phải được bảo đảm không bị bít bởi các mảnh xơ vữa bằng cách tạm nhả kẹp cho dòng máu phụt ngược trở lại (back flow). Khâu nối động mạch chậu vào nhánh của ống ghép bằng chỉ 5-0. Tiếp tục khâu nối động mạch chậu bên đối diện vào nhánh còn lại của ống ghép. Thứ tự nhả kẹp trong và trước khi kết thúc khâu nối đóng vai trò quan trọng trong việc tống các bóng khí, mảnh xơ vữa…từ trong ống ghép ra ngoài.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="563" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="474" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; margin: 0in;"><span style="font-size: 12pt;">7</span><span style="font-size: 11pt;">-</span><span style="font-size: 12pt;"> Thành túi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phình được khâu che lên ống ghép. Động tác này ngăn ngừa khả năng dính ống ghép vào các tạng lân cận.</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="590" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.jpg" width="890" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.834in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">8-Động mạch mạc treo tràng dưới, nếu có khẩu kính nhỏ và dòng chảy ngược mạnh, có thể được thắt. Tuy nhiên, động mạch mạc treo tràng dưới, nếu có khẩu kính lớn hay dòng chảy ngược yếu, phải được cắm lại vào mảnh ghép.</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Có thể sử dụng mảnh ghép trung gian để cắm động mạch mạc treo tràng dưới.</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Trước khi đóng bụng, điều quan trọng cần nhớ là phải đánh giá tình trạng tưới máu hai chi dưới cũng như của các tạng trong xoang bụng (đặc biệt là đại tràng trái) bằng mắt cũng như bằng các phương tiện không xâm lấn khác.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.466in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-30992569719712949102011-07-29T23:29:00.000-07:002011-07-29T23:29:02.569-07:00TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi có thể do chấn thương, tự phát hay do thủ thuật/phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi được gọi là tự phát khi xảy ra trên BN không bị chấn thương ngực<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hay được thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật lồng ngực (nội soi, chọc hút xoang màng phổi, đặt tĩnh mạch dưới đòn…) trước đó.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phân loại tràn khí màng phổi tự phát:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát không có bệnh lý về hô hấp rõ ràng trên lâm sàng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát có bệnh lý phổi kèm theo (hầu hết là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (bảng 1).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.297in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý của đường dẫn khí:</span></div><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Suyễn</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Bóng khí phổi (bẩm sinh)</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Bệnh xơ nang</span></li>
</ul><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh mô kẽ phổi:</span></div><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">U hạt bạch cầu ái toan (Eosinophilic granuloma)</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Sarcoidosis</span></li>
</ul><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.215in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh nhiễm trùng ở phổi:</span></div><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Viêm phổi</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Áp-xe phổi</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Nấm phổi</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Lao phổi</span></li>
</ul><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U phổi nguyên phát và thứ phát</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Các bệnh lý khác:</span></div><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Lạc nội mạc tử cung</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Hội chứng Ehlers-Danlos</span></li>
<li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Tắc động mạch phổi</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin-bottom: 0px; margin-top: 0px; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; font-style: italic;">Hội chứng Marfan</span></li>
</ul></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.297in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Các nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.215in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tần suất của tràn khí màng phổi tự phát:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nam thường bị tràn khí màng phổi tự phát nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/nữ bằng 6/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, bằng 3/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) .</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuổi:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN thường ở độ tuổi 30-40. Hiếm khi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở BN trên 40 tuổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN thường lớn tuổi.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tiên lượng kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính có nguy cơ tử vong tăng 3,5 lần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi áp lực là tình trạng khí hiện diện trong khoang màng phổi dưới áp lực. Triệu chứng của tràn khí màng phổi áp lực thể hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng suy tim cấp. Tiên lượng của tràn khí màng phổi áp lực, vì thế, kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi không áp lực (tràn khí màng phổi đơn giản).<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Chấn thương ngực và các thủ thuật điều trị là các nguyên nhân chính của tràn khí màng phổi áp lực. Tràn khí màng phổi áp lực cũng có thể xảy ra ở BN bị tràn khí màng phổi tự phát.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra do các bóng khí, thường ở đỉnh phổi, bị vỡ. Thành các phế nang ở đỉnh phổi có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian. Khi có bệnh phổi tắc nghẽn, lực căng này càng lớn. Dần dần các vách liên kết giữa thành các phế nang bị phá huỷ, tạo thành bóng khí. Mặt khác, độ chênh áp lực giữa xoang màng phổi và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh. Vì thế sự vỡ các bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố nguy cơ của tràn khí màng phổi tự phát:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc lá: làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát (cả nguyên phát và thứ phát) 10-20 lần.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chiều cao cơ thể: BN cao gầy sẽ có lực căng thành phế nang ở đỉnh phổi lớn hơn BN mập lùn, do đó nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát lớn hơn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Yếu tố gia đình cũng ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy hô hấp cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngưng tim ngưng thở</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn máu-tràn khí màng phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò phế quản-màng phổi</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ cao hơn nếu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có thể tạng cao hay gầy</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN còn trẻ tuổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN đã có hơn một lần tràn khí trước đó. Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ càng cao nếu số lần tràn khí trước đó càng nhiều.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN được làm dính màng phổi có nguy cơ tràn khí tái phát thấp hơn BN được dẫn lưu màng phổi đơn thuần.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bóng khí hiện diện trên CT ngực không là yếu tố làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệu chứng thường xuất hiện khi nghỉ. </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có thể chịu đựng một thời gian trước khi quyết định nhập viện. Thời gian này càng kéo dài, nguy cơ xảy ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema) khi hút ống dẫn lưu càng lớn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệu chứng cơ năng:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau ngực một bên</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khó thở</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ho khan. Có thể ho ít máu.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ vào mức độ tràn khí, BN có thể có các dấu hiệu thực thể sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khó thở</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đổ mồ hôi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tím tái (nếu tràn khí màng phổi áp lực)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch nhanh (nếu mạch trên 120 lần/phút, BN đã bị tràn khí màng phổi áp lực)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch nghịch</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hạ huyết áp (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lồng ngực một bên căng phồng, khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Âm phế bào giảm hay mất hẳn (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gõ vang thành ngực</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rung thanh giảm</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có mức độ khó thở nặng hơn với cùng một lượng tràn khí so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có các dấu hiệu kèm theo của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiền căn ho khạc đàm</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lồng ngực hình thùng</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngón tay dùi trống</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phổi nghe có nhiều rale</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tim có âm thổi bất thường…</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán hình ảnh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-X-quang ngực:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên để chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi hay không.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi xảy ra tràn khí màng phổi, lá tạng tách khỏi lá thành màng phổi. Chìa khoá của việc chẩn đoán tràn khí màng phổi trên X-quang là phải thấy được đường trắng của lá tạng màng phổi (hình 1). Ở bên ngoài đường trắng lá tạng màng phổi, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở BN có bệnh lý phổi có sẵn, chủ mô phổi trên X-quang sáng hơn bình thường, lá tạng khó được quan sát thấy hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh của tràn khí màng phổi áp lực (hình 3): </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phổi xẹp hoàn toàn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trung thất và khí quản bị đẩy sang bên đối diện.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các khoang liên sườn dãn rộng.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu tràn khí xảy ra ở bên trái, vòm hoành trái bị hạ thấp hơn bình thường</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.646in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="313" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="418" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.8in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="431" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="430" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.646in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Tràn khí màng phổi trái với hình ảnh đường trắng của lá tạng màng phổi. Ở bên ngoài đường trắng, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.8in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2-Tràn khí màng phổi phải lượng nhiều. Phổi phải xẹp hoàn toàn. Trung thất hơi bị đẩy sang phía đối diện</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần chú ý là BN bị tràn khí màng phổi áp lực có thể phải được xử trí khẩn cấp mà không có đủ thời gian để thực hiện X-quang chẩn đoán.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều cách tính mức độ tràn khí màng phổi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dựa vào khoảng cách giữa lá tạng và thành ngực: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥ 2 cm: tràn khí màng phổi lượng nhiều (hình 2).</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">< 2 cm: tràn khí màng phổi lượng ít.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dựa vào tỉ lệ khoảng cách từ lá tạng và thành ngực tới bờ ngoài trung thất: nếu > 2/3, tràn khí màng phổi được gọi là lượng ít; nếu < ½, tràn khí màng phổi được gọi là lượng nhiều.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dựa vào tỉ số khối tràn khí (hình 4): </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span lang="en-US" style="font-style: italic;">Tỉ số khối tràn khí =[(đường kính ½ lồng ngực)3 </span><span lang="vi" style="font-style: italic;">–</span><span lang="en-US" style="font-style: italic;"> (đường kính phổi)3]/(đường kính ½ lồng ngực)</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">< 20%: tràn khí màng phổi lượng ít.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">20-40%: tràn khí màng phổi lượng trung bình.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">> 40%: tràn khí màng phổi lượng nhiều.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi có dính giữa lá tạng và lá thành màng phổi, việc đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trở nên không chính xác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mức độ tràn khí màng phổi không quan trọng bằng tình trạng của BN (mức độ khó thở) và bệnh lý phổi có sẵn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-CT scan:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.927in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="413" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="331" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.581in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="411" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="404" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.927in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Tràn khí màng phổi áp lực</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.581in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Một thí dụ tính tỉ số khối tràn khí màng phổi</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT scan là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi chụp CT với thuốc cản quang trong lòng mạch, khả năng thấy bóng khí là 80-90%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có khả năng chẩn đoán phân biệt giữa tràn khí màng phổi thể khu trú và kén khí lớn bằng hình ảnh “bờ đôi”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO<span style="vertical-align: sub;">2</span>) được xem là xét nghiệm thường quy đối với tất cả các BN có biểu hiện khó thở.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm khí máu động mạch có thể được chỉ định cho BN khó thở nặng do tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khí phế dung thường không được thực hiện khi BN đang nằm viện vì độ chính xác không cao (không phản ánh đúng chức năng hô hấp thật sự của BN). Nhưng nếu BN đã được thực hiện khí phế dung trước khi bị tràn khí màng phổi, đây là cơ sở cho việc đề xuất phương pháp điều trị và phòng ngừa thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị ban đầu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Theo dõi BN trong phòng cấp cứu 3-6 giờ. Chụp một phim ngực thứ hai. Nếu tràn khí màng phổi không nặng thêm, cho BN xuất viện. Hẹn BN tái khám sau 12 giờ đến 2 ngày. Khi tái khám cho BN chụp một phim ngực thứ ba. Trong hầu hết các trường hợp, phổi sẽ nở hoàn toàn trong vòng 10 ngày.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cho BN nhập viện nếu BN ở xa cơ sở y tế. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tất cả BN phải được nhập viện.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thực hiện các thủ thuật để làm cho phổi nở ra. Các thủ thuật có thể là chọc hút khí khoang màng phổi bằng catheter hay dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống. Chọc bằng catheter thường được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Catheter hay ống dẫn lưu có thể gắn vào van Heimlich (hình 5) hay hệ thống bình kín (water-sealed drain system). Lưu catheter hay ống dẫn lưu cho đến khi phổi nở hoàn toàn.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="134" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="435" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Van Heimlich. Cơ chế hoạt động của van Heimlich: chỉ cho luồng khí đi theo một chiều, nhờ vào tác dụng như một van của lá cao su hai lớp </span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút khí khoang màng phổi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ định:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi áp lực</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định (tương đối):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi chấn thương không áp lực</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kỹ thuật:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt BN ở tư thế Fowler.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">2</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> liên tục.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 2 (hay 3)<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đường trung đòn, hoặc<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khoang liên sườn 4 (hay 5)<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đường nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sát vùng vùng mổ.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gây tê tại chỗ.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lắp kim luồn khẩu kính 14-16 gauge vào seringe 5 mL.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đâm kim vào vị trí đã đánh dấu, đẩy nhẹ kim vào khoang màng phổi theo hướng chếch xuống dưới trong khi hút nhẹ seringe.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi lực hút trên seringe giảm đột ngột, rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài (catheter) vào, lắp chuôi catheter vào dây dẫn. Đầu dây dẫn có chạc ba gắn với một ống chích 60 mL..</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hút khí cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, BN ho, khí hút ra > 1500 mL). Đóng chạc ba và cố định catheter vào thành ngực.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật đặt dẫn lưu khoang màng phổi (xem bài dẫn lưu trong ngoại khoa)</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ định:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi </span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn máu màng phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch màng phổi</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định: khi cần mở ngực khẩn cấp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kỹ thuật:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt BN ở tư thế Fowler, tay cùng bên đưa lên trên đầu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">2</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> liên tục.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 4 (hay 5)<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đường nách trước hay nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sát trùng, trải khăn mổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gây tê tại chỗ, từng lớp một cho đến lá thành màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rạch da song song với bờ trên xương sườn dưới, rạch lớp mỡ và lớp cân.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng kẹp mạch máu tách các lớp cơ thành ngực. Khi vào khoang màng phổi, mở kẹp để làm rộng lổ vào khoang màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho một ngón tay vào để tiếp tục nong rộng lổ và “quét” khoang màng phổi, đồng thời đẩy phổi ra khỏi thành ngực.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng kẹp mạch máu cong kẹp đầu ống dẫn lưu màng phổi, đưa vào khoang màng phổi theo hướng ra sau và lên trên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đảm bảo lổ cuối cùng trên ống dẫn lưu màng phổi phải nằm trong khoang màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống bình kín.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Quan sát cột nước dao động trong bình kín, dấu hiệu chứng tỏ đầu ống nằm trong khoang màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu vết mổ, cố định ống dẫn lưu. Có thể khâu mũi chỉ “chờ”.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt và BN đã được đặt dẫn lưu màng phổi, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín. Những BN được chọc hút khí phải được chuyển qua đặt ống dẫn lưu. Theo dõi sát BN 15-30 phút sau khi bắt đầu hút. Việc hút ống dẫn lưu có thể gây ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu phổi nở sớm, những BN không muốn nhập viện có thể được cho về nhà với catheter được lưu lại trên thành ngực và gắn vào van Heimlich. Hẹn BN tái khám trong vòng 2 ngày.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống và nối với hệ thống bình kín là phương pháp được chọn lựa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ống dẫn lưu thường được chọn với kích thước 16-22F. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ống dẫn lưu to hơn (24-28F) được chỉ định khi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghi ngờ có dò phế quản-màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có thể phải được thông khí nhân tạo với áp lực dương.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.4-Rút ống dẫn lưu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trước hết phải xác định (bằng X-quang) rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngưng hút ống dẫn lưu.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 4 giờ hay không kẹp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 5-12 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rút ống dẫn lưu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn khí màng phổi kéo dài quá 4 ngày được cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật (hay làm dính màng phổi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực được ưu tiên lựa chọn trước phẫu thuật mở ngực nhỏ. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ cân nhắc đến làm dính màng phổi, bằng các tác nhân gây xơ hoá được bơm qua ống dẫn lưu, khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Nếu có chỉ định làm dính, doxycycline và bột talc là hai tác nhân được ưu tiên chọn lựa trước. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật nội soi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trước khi phẫu thuật nên làm CT để đánh giá tổn thương gây tràn khí và các tổn thương phối hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phương pháp vô cảm: mê toàn thân với nội khí quản hai nòng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN nằm nghiêng, gối độn dưới nách để không làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt trocar: trocar cho ống soi ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa. Hai trocar 10 mm và 5 mm ở khoang liên sườn 3 (hoặc 4) đường nách trước và sau. Phẫu thuật có thể được tiến hành mà không cần camera.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kỹ thuật phẫu thuật:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu tìm thấy bóng khí: cắt bóng khí.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Nếu không tìm thấy bóng khí: bơm dung dịch NaCl 0,9% lên bề mặt phổi trong khi phổi được bơm bóng cho nở ra để phát hiện chỗ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kỹ thuật cắt bóng khí (bullectomy): </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tốt nhất là kẹp cắt bằng stapler.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các kỹ thuật khác có thể chấp nhận được: đốt điện, đốt laser, khâu bằng tay…</span></li>
</ul></ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Làm dính màng phổi là bước được thực hiện tiếp theo ở hầu hết các BN. Màng phổi được làm dính trong lúc phẫu thuật bằng cách:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chà xát lá thành màng phổi ở ½ trên lồng ngực.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt lá thành màng phổi ở ½ trên lồng ngực.</span></li>
</ul></ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu kín xoang màng phổi trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát được lựa chọn. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật qua nội soi là 95-100%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát bằng làm dính màng phổi khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Tỉ lệ thành công của làm dính màng phổi 78-91%. Làm dính màng phổi phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ít khi được chỉ định cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đặc biệt là những BN còn trẻ tuổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hầu hết BN (85%) chỉ được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhì.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">15% BN còn lại có chỉ định điều trị phòng ngừa sau lần bị tràn khí màng phổi đầu tiên. Các BN này là:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Những BN mà hoạt động và<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>việc làm đặt họ vào tình thế có nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát cao (thợ lặn, phi công). </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Những BN sống ở xa cơ sở y tế.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1-Điều trị ban đầu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tất cả BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nên được nhập viện. BN có thể được theo dõi hay đặt ống dẫn lưu (ít được chọn lựa hơn).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặt ống dẫn lưu là phương pháp điều trị được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều, ngay cả khi BN ổn định. Ống dẫn lưu được chọn thường có kích thước 16-22 F và được nối vào hệ thống bình kín. Van Heimlich ít được sử dụng trong tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu phổi không nở sau 6 giờ, hút ống dẫn lưu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng bất kỳ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặt ống dẫn lưu được chỉ định cho tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng bất kỳ mà tình trạng BN không ổn định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ống dẫn lưu kích thước 22-28 F. Không cần thiết phải đặt ống có kích thước to hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1.4-Rút ống dẫn lưu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trước hết phải xác định, bằng X-quang, rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngưng hút ống dẫn lưu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 5-12 giờ hay không kẹp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 12-23 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rút ống dẫn lưu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có thể chờ đến 5-10 ngày trước khi thuyết phục BN chấp nhận cuộc phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thời gian hút ống dẫn lưu càng kéo dài, khả năng thành công của cuộc phẫu thuật càng giảm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với những BN không chấp nhận hay không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật, làm dính màng phổi bằng các tác nhân gây xơ hoá màng phổi cũng là một chọn lựa tốt. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp bít lổ dò phế quản-màng phổi qua nội soi phế quản chưa được chấp nhận<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>rộng rãi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết BN (81%) được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ngay sau khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhất, đặc biệt là những BN có chức năng hô hấp kém, do nếu bị tràn khí màng phổi lần hai, BN có thể có nguy cơ tử vong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Những BN có chức năng hô hấp còn tương đối tốt và không muốn thực hiện các biện pháp phòng ngừa có thể được theo dõi tiếp tục.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật: cắt bóng khí sau đó làm dính màng phổi (chà xát hay cắt lá thành màng phổi ½ trên lồng ngực-hình 6).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.768in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="295" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.gif" width="906" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.768in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Thủ thuật cắt lá thành màng phổi để làm dính màng phổi</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu làm dính màng phổi, bột talc và doxycycline được chỉ định nhiều nhất, minocycline có thể được chỉ định, bleomycin hiếm khi được chỉ định.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-25455665263897022132011-07-29T23:28:00.002-07:002011-07-29T23:28:36.619-07:00TRÀN DỊCH MÀNG TIM<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Màng ngoài tim bao gồm hai lá: lá tạng và lá thành. Xoang nằm giữa hai lá màng ngoài tim được gọi là khoang màng tim. Lá tạng màng tim được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô và dính vào tim. Lá thành màng tim, là một cấu trúc xơ tương đối chắc, được cấu tạo bởi các bó sợi collagen và, đôi khi, bởi các sợi đàn hồi. Cấu tạo này làm cho màng ngoài tim ít có tính thích ứng, và tính chất không thích ứng này quyết định đến chức năng và sinh lý bệnh của khoang màng tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở phía trước, lá thành và lá tạng màng ngoài tim không gặp nhau, và khoang màng tim thông suốt. Ở phía sau, lá thành và lá tạng gặp nhau ở quanh các mạch máu lớn, tạo nên các xoang màng tim. Có hai xoang màng tim: xoang ngang và xoang chéo. Xoang chéo nằm ở giữa các tĩnh mạch phổi, ngay sau nhĩ trái. Xoang ngang được giới hạn ở phía trước bởi động mạch chủ và thân động mạch phổi, ở phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên (hình 1).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.979in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="616" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="695" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.39in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Cấu trúc giải phẫu của khoang màng tim (tim đã được lấy đi)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bình thường khoang màng tim chứa khoảng 15-50 mL thanh dịch. Tác dụng của lớp dịch này là bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng. Áp lực khoang màng tim bình thường ở hơi thấp hơn 0 mmHg. Áp lực này chuyển sang âm tính nhiều hơn ở thí hít vào và ít âm tính hơn ở thì thở ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp cấp tính, lượng dịch trong khoang màng tim 100-200 mL đủ gây chèn áp tim. Trong trường hợp mãn tính, khoang màng tim có thể chứa đến 1000 mL dịch trước khi sự chèn ép tim xảy ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chèn ép tim (tamponade) là một hiện tương bệnh lý trong đó sự đổ đầy của tâm thất bị cản trở, dẫn đến biến đổi huyết động học. Sự biến đổi huyết động học diễn tiến qua ba giai đoạn. Trong giai đoạn đầu, sự tích tụ dịch trong khoang màng tim làm cho thành tâm thất bị “đơ”. Để bảo đảm cung lượng tim, áp lực đồ đầy tâm thất được điều chỉnh ở mức cao hơn áp lực trong khoang màng tim. Trong giai đoạn tiếp theo, lượng dịch trong khoang màng tim tiếp tục tăng, áp lực trong khoang màng tim cao hơn áp lực đổ đầy tâm thất. Hậu quả là cung lượng tim sẽ giảm. Trong giai đoạn cuối, sự giảm tiếp tục cung lượng tim sẽ làm cho áp lực đổ đầy tâm thất tăng dần và đạt trạng thái cân bằng với áp lực trong khoang màng tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân gây tràn dịch màng tim (bảng 1) thường gặp nhất là di căn từ bệnh lý ác tính của các tạng khác, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là ung thư phổi, ung thư vú, và lymphoma.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.783in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Suy tim ứ huyết</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh tim không gây suy tim ứ huyết:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thấp tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh cơ tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Phì đại thất trái</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tâm phế</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giảm albumin huyết tương</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý mô liên kết toàn thân</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bướu tân sinh:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lành tính: u nhầy nhĩ, u sợi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ác tính: u trung mô (mesothelioma), lymphoma, leukemia,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>di căn từ phổi, vú</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm màng ngoài tim: </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Do nhiễm trùng:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Do virus (coxsackievirus A and B, virus viêm gan, HIV)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Do vi trùng sinh mũ (pneumococci, streptococci, staphylococci, Neisseria, Legionella species)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Do lao</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Do nấm (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.75in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm trùng khác (giang mai, protozoal, ký sinh trùng)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm màng ngoài tim tăng u-rê huyết</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm màng ngoài tim cholesterol</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm màng ngoài tim chưa rõ nguyên nhân</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phù niêm (nhược giáp)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sau chiếu xạ</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương (tràn máu màng tim, sau chấn thương tim)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dưỡng chấp khoang màng tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U bạch mạch (lymphangioma), dãn bạch mạch (lymphangiectasic) khoang màng tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc (procainamide, hydralazine, isoniazid, minoxidil, phenytoin, anticoagulants, methysergide)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Rối loạn đông máu</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng sau mở màng tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng sau nhồi máu cơ tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình bóc tách động mạch chủ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.783in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Nguyên nhân của tràn dịch khoang màng tim</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng của tràn dịch màng tim có thể không đặc hiệu và là biểu hiện của các bệnh lý nguyên nhân, thí dụ sốt, nặng tức ngực, mệt mỏi. Khi lượng dịch tích tụ trong khoang màng tim đủ để gây chèn ép tim, các triệu chứng của chèn ép tim xuất hiện. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ thuộc vào mức độ chèn ép tim và diễn tiến cấp hay mãn tính mà tràn dịch màng tim biểu hiện bằng các triệu chứng khác nhau,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>trong đó quan trọng nhất là các triệu chứng của hệ tim mạch. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng tim mạch:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau ngực, nặng tức ngực. Trong trường hợp điển hình, triệu chứng này sẽ năng lên khi BN nằm ngữa và thuyên giảm khi BN ngồi thẳng đứng hay ngồi chồm người ra phía trước.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Choáng váng, ngất (giảm tưới máu não).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hồi hộp, đánh trống ngực.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở, khàn tiếng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng tim cũng có thể biểu hiện bằng các triệu chứng ở đường tiêu hoá (nấc cục) hay triệu chứng thần kinh (lú lẫn hay kích động).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám lâm sàng hệ tim mạch, có thể thấy:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tam chứng Beck: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch nghịch. Mạch nghịch là sự phóng đại biến đổi sinh lý của huyết áp tâm thu theo nhịp hô hấp. Bình thường huyết áp tâm thu giảm </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≤</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">10 mmHg khi hít vào. Khi có hiện tượng mạch nghịch, giá trị này là trên 10 mmHg.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp lực mạch hẹp. Áp lực mạch là hiệu số giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. Bình thường áp lực mạch bằng 30-40 mmHg. Áp lực mạch rộng (trên 40 mmHg) gặp trong các trường hợp bệnh lý sau: cao huyết áp tâm thu, hở van động mạch chủ, cường giáp, còn ống động mạch, dò động-tĩnh mạch, bệnh Beriberi, thiếu máu, xúc động…. Nguyên nhân của áp lực mạch hẹp (dưới 30 mmHg): nhịp tim nhanh, tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim co thắt, hẹp nặng động mạch chủ, báng bụng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhịp tim nhanh</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếng cọ màng tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính: khi ép vào vùng quanh rốn, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng trên 3 cmH</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: sub;">2</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">O trong thời gian hơn 30 giây.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với hệ hô hấp, các triệu chứng có thể là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khó thở</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thở nhanh</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Âm phế bào giảm (tràn dịch màng phổi)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu hiệu Ewart: gõ đục vùng bên dưới đỉnh xương bả vai trái. Dấu hiệu này là biểu hiện của đáy phổi trái bị ép.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Triệu chứng của các hệ cơ quan khác:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiêu hoá: gan to</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tứ chi:</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch ngoại biên giảm</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phù chi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xanh tím</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-X-quang ngực:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh của tràn dịch màng tim trên X-quang ngực là bóng tim to (tim có hình “bầu nước”) (hình 2). Tuy nhiên, các dấu hiệu trên không đủ để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng tim. Mặt khác, để có sự thay đổi hình ảnh bóng tim trên X-quang ngực, lượng dịch trong xoang màng tim phải trên 250-500 mL.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">1/3 các trường hợp tràn dịch màng tim có tràn dịch màng phổi phối hợp. Tràn dịch màng phổi thứ phát sau tràn dịch màng tim thường ở cả hai bên. Nếu tràn dịch một bên phổi, có thể cả tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim đều thứ phát từ một bệnh lý nguyên phát ở bên phổi phía có tràn dịch.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.865in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="485" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="561" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.504in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh tràn dịch màng tim trên X-quang ngực thẳng.Bóng tim rất to và tim có hình “bầu nước”.Hai phế trường rất sáng, chứng tỏ không có sự ứ máu tĩnh mạch phổi, một đặc điểm để phân biệt tràn dịch tràn dịch màng tim với bệnh lý cơ tim hay van tim.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-Siêu âm tim:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.906in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="358" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="449" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.831in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="316" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="434" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.906in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Hình ảnh tràn dịch màng tim trên siêu âm tim</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(PE: tràn dịch màng tim, AO: động mạch chủ, LV: tâm thất trái, RV: tâm thất phải)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.831in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hiện nay, siêu âm tim được xem là phương tiện chẩn đoán tràn dịch màng tim tiêu chuẩn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên siêu âm tim, tràn dịch màng tim cho hình ảnh một lớp echo kém ở giữa lá thành và lá tạng màng tim (hình 3).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn sớm, dịch màng tim chủ yếu được phát hiện ở vùng phía sau. Dịch, khi tăng dần về lượng, sẽ phát triển sang hai bên và ra phía trước. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng tim được gọi là lượng nhiều khi bề dày lớp dịch trên 1 cm và ở tất cả các phía của xoang màng tim. Khi tràn dịch màng tim lượng nhiều, nhĩ phải và thất phải có thể bị ép xẹp trong thời kỳ tâm trương (nếu BN bị thiếu hụt thể tích tuần hoàn, nhĩ và thất trái cũng có thể bị ép xẹp).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi lớp dịch màng tim có chiều dày dưới 1 cm, chủ yếu ở mặt sau, tràn dịch màng tim được<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>cho là có lượng ít.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần chú ý là một số bệnh lý có thể cho chẩn đoán dương tính giả (giả tràn dịch màng tim) trên siêu âm tim. Các bệnh lý này là: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, u trung thất, dày màng tim, mỡ màng tim…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm tim qua ngã thực quản có thể được chỉ định để xác định tràn dịch màng tim khu trú.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-CT và MRI:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">So với siêu âm tim, CT và MRI, khi được chỉ định để chẩn đoán tràn dịch màng tim, có một số đặc điểm khác biệt sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể phát hiện lượng dịch nhỏ trong xoang màng tim (50 mL đối với CT và 30 mL đối với MRI).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ dương tính giả thấp hơn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể chẩn đoán tràn dịch màng tim khu trú hay dày thành màng tim.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể chẩn đoán tổn thương ở phổi hay khoang màng phổi phối hợp (hình 4).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian tiến hành<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>lâu hơn. Điều này có thể ảnh hưởng đến diễn tiến và tiên lượng nếu tràn dịch màng tim xảy ra cấp tính.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.74in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="319" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="429" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.758in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="321" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="425" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.74in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Hình ảnh tràn dịch màng tim và tràn dịch màng phổi trái do di căn từ một khối u ác tính ở thuỳ dưới phổi trái</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.758in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-Điện tâm đồ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp tràn dịch màng tim, điện tâm đồ sẽ có hình ảnh nhịp tim nhanh và<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>“điện thế thấp ở tất cả các chuyển đạo”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.5-Thông động mạch phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN đang được theo dõi huyết động qua thông động mạch phổi (thí dụ chuẩn bị cho các thủ thuật can thiệp hay phẫu thuật tim), tràn dịch màng tim biểu hiện bằng dấu hiệu tăng áp lực nhĩ phải và áp lực nhĩ phải bằng áp lực mao mạch phổi bít.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6-Xét nghiệm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>các xét nghiệm sau có thể được chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Công thức bạch cầu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Men tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm chức năng tuyến giáp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân, bổ thể, các phức hợp miễn dịch</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Điện giải đồ…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quan trọng nhất là xét nghiệm dịch màng tim. Xét nghiệm dịch màng tim thông thường bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm nồng độ protein và lactate dehydrogenase (LDH). Theo tiêu chuẩn Light, dịch khoang màng tim là dịch tiết khi:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ protein dịch màng tim/ nồng độ protein huyết tương của BN > 0,5</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ LDH dịch màng tim/ nồng độ LDH huyết tương của BN > 0,6</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ LDH dịch màng tim của BN trên 2/3 giá trị trên của nồng độ LDH huyết tương bình thường.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Một tiêu chuẩn khác xác định tính chất thấm hay tiết của dịch màng tim: dịch<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>tiết có tỉ trọng trên 1,015, nồng độ protein trên 30 gm/L, LDH trên 300 U/L, tỉ lệ nồng độ glucose dịch/glucose huyết tương nhỏ hơn 1.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tế bào: số lượng bạch cầu trong dịch màng tim tăng (trên 10.000) với đa nhân trung tính vượt trội gợi ý bệnh lý nhiễm trùng hay bệnh thấp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhuộm gram và cấy khuẩn dịch màng tim (để chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm dịch màng tim đặc biệt bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cấy virus, cấy khuẩn lao</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Adenosine deaminase,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>polymerase chain reaction (PCR)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán tràn dịch màng tim do lao được xác định nếu phát hiện vi khuẩn lao trong dịch màng tim hay trên màng tim. Tiêu chuẩn “chẩn đoán có thể” bao gồm: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN bị nhiễm lao ở các tạng khác và tràn dịch màng tim chưa xác định nguyên nhân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch màng tim là dịch tiết với sự vượt trội của lympho bào và có nồng độ adenosine deaminase tăng cao</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có đáp ứng với trị liệu lao.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các bệnh lý sau đây có thể được chẩn đoán phân biệt với tràn dịch màng tim:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh cơ tim phì đại</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu/ nhồi máu cơ tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm màng ngoài tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phù phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc động mạch phổi</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với tràn dịch màng tim, các triệu chứng lâm sàng chỉ có tác dụng gợi ý. Để chẩn đoán xác định tràn dịch màng tim, bắt buộc phải có siêu âm tim. Siêu âm tim có tác dụng chẩn đoán xác định tràn dịch màng tim, đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, phát hiện sớm chèn ép tim (trước khi chèn ép tim biểu hiện bằng các dấu hiệu lâm sàng), đánh giá tính chất dịch, đồng thời cũng có thể chẩn đoán nguyên nhân, nếu nguyên nhân đó có nguồn gốc từ tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi nghi ngờ tràn dịch màng tim khu trú và tình trạng BN ổn định, có thể chỉ định siêu âm tim qua ngã thực quản, CT hay MRI.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng tim, cần kết hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán. Các xét nghiệm này bao gồm xét nghiệm dịch màng tim (sinh hoá, tế bào, vi sinh), xét nghiệm sinh hoá máu, xét nghiệm huyết học cũng như các xét nghiệm miễn dịch. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Aspirin và các thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết các trường hợp tràn dịch màng tim thứ phát sau viêm màng tim do virus hay viêm màng tim cấp chưa rõ nguyên nhân có đáp ứng với aspirin và các NSAID. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Aspirin cũng có hiệu quả đối với tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim mà không làm ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở vùng tổn thương của cơ tim như các NSAID.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Colchicine:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Colchicine được chỉ định cho các trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính, không rõ nguyên nhân, hội chứng sau cắt mở màng tim, các bệnh lý mô liên kết toàn thân…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.3-Steroid:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc sử dụng steroid qua đường toàn thân có thể được cân nhắc đến đối với các trường hợp tràn dịch màng tim tái phát hay không đáp ứng với aspirin và colchicine.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Steroid cũng có thể được sử dụng tại chỗ (trong khoang màng tim) và cho hiệu quả đối với các trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính, nhưng tính chất xâm lấn của biện pháp điều trị này đã giới hạn việc sử dụng nó.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.4-Các biện pháp làm cải thiện tình trạng huyết động học:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc dò xoang màng tim: tất cả các BN bị tràn dịch màng tim đếu có thể có nguy cơ bị chèn ép tim cấp tính.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Chọc dò xoang màng tim, trên thực tế, được thực hiện trên hầu hết các BN bị tràn dịch màng tim, với mục đích chẩn đoán nguyên nhân, điều trị hay phòng ngừa chèn ép tim cấp tính. Tuy nhiên, chỉ định chọc dò xoang màng tim không nên được xem như là một thủ thuật chẩn đoán và điều trị thường quy.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các tác nhân làm tăng sức co bóp cơ tim (dobutamine, dopamine) có thể được chỉ định, nhưng việc<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>điều trị bằng các tác nhân này không làm chậm trễ và không thể thay thế cho thủ thuật chọc dò màng ngoài tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự truyền dịch có thể giúp cải thiện tình trạng huyết động. Cần chú ý là truyền nhiều dịch để cải thiện tình trạng huyết động ở BN bị chèn ép tim có thể làm tăng lượng dịch toàn thân, từ đó làm tăng nguy cơ phù phổi một khi tim đã được “giải áp”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.5-Kháng sinh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh có chỉ định trong các trường hợp viêm màng ngoài tim do vi trùng. Nếu viêm mũ màng ngoài tim, sự kết hợp kháng sinh với các thủ thuật hay phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim khẩn cấp là điều bắt buộc. Nếu xoang màng tim có mũ lẫn giả mạc, có thể tưới rửa xoang màng tim với urokinase và streptokinase, nhưng phẫu thuật mở dẫn lưu xoang màng tim thường được chọn lựa nhiều hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với tràn dịch màng tim do lao, việc điều trị bắt đầu với isoniazid 300 mg/ngày, rifampin 600 mg/ngày, pyrazinamide 15-30 mg/kg/ngày, and ethambutol 15-25 mg/kg/ngày. Prednisone, 1-2 mg/kg/ngày, được chỉ định trong 5-7 ngày sau đó giảm dần liều để chấm dứt trong 6-8 tuần. Các steroid sử dụng phối hợp được cho là có tác đụng giảm thiểu nguy cơ co thắt màng ngoài tim. Nếu BN có tình trạng co thắt màng ngoài tim nhưng không kết hợp vôi hoá, đa số thầy thuốc ủng hộ quan điểm điều trị nội khoa 6-8 tuần trước khi tiến hành cắt bỏ màng ngoài tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.6-Hoá-xạ trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các biện pháp điều trị ung thư (hoá trị, xạ trị), khi kết hợp với chọc dò màng ngoài tim, cũng cho thấy có sự cải thiện về tần suất của tràn dịch tái phát.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị ngoại khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có ba thủ thuật thường được chỉ định nhất đối với BN tràn dịch màng tim: chọc hút khoang màng tim, cắt mở màng ngoài tim qua ngã sau xương ức (mở cửa sổ màng tim) và cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ thuộc vào tình trạng BN, mục đích của thủ thuật (chẩn đoán hay điều trị) mà người thầy thuốc sẽ chọn lựa một trong ba phương pháp nói trên. Cần nhớ rằng gây mê toàn thân và thông khí nhân tạo với áp lực dương có thể làm cho tình trạng tràn dịch màng ngoài tim có thể trở nên mất bù nhanh chóng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút khoang màng tim là một thủ thuật tương đối đơn giản và có thể tiến hành sau khi tê tại chỗ. Ở khiá cạnh điều trị, phương pháp này có tỉ lệ tái phát cao. Chỉ định tốt nhất của chọc hút khoang màng tim là chèn ép tim cấp tính. Ở khía cạnh chẩn đoán,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>chọc hút xoang màng tim cũng có một số giới hạn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mở cửa sổ màng tim có thể được thực hiện sau khi gây tê tại chỗ kết hợp mê tĩnh mạch. Phương pháp này có tỉ lệ tái phát thấp, đồng thời có giá trị chẩn đoán cao hơn so với chọc hút khoang màng tim, vì qua phương pháp này, một mẫu màng ngoài tim có thể được lấy và gởi chẩn đoán giải phẫu bệnh. Tình trạng huyết động của BN cũng không bị ảnh hưởng đáng kể và hầu hết BN bị tràn dịch màng ngoài tim có chèn ép tim được chỉ định phương pháp này.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt mở màng ngoài tim qua nội soi có lợi điểm hơn so với mở cửa sổ màng ngoài tim ở chỗ phương pháp này có thể điều trị tràn dịch màng phổi phối hợp. Hơn nữa, cắt mở màng ngoài tim qua nội soi có thể mở cửa sổ màng ngoài tim vào cả hai xoang màng phổi, nơi mà dịch khoang màng tim có thể được hấp thu tốt. Mặt khác, màng tim có thể được cắt với một diện tích lớn hơn, tạo điều kiện cho việc chẩn đoán chính xác hơn. Bất lợi của phương pháp này là phải cô lập một bên phổi, và BN phải nằm nghiêng một bên, hai điều nên tránh đối với một BN có biểu hiện chèn ép tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Như vậy, tuỳ thuộc vào sự cân nhắc giữa cái lợi và bất lợi của mỗi phương pháp mà người thầy thuốc sẽ quyết định phương pháp nào là tối ưu nhất đối với BN.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Chọc hút khoang màng tim:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi gây tê tại chỗ dọc theo bờ trái của mũi ức, dùng kim (loại kim chọc dò tuỷ sống có khẩu kính 18 gauge và nối với một dây ba chia và một seringe) đâm chếch lên trên theo hướng vai trái, với một góc 45° (hình 5), vừa đâm vừa rút nhẹ piston cho đến khi rút được dịch. Nếu hút ra khí, rút kim và đâm trở lại theo hướng gần đường giữa hơn. Nếu hút ra máu, lấy khoảng 5 mL máu đó bơm lên bề mặt của một miếng mút xốp. Nếu máu đông, máu vừa được hút là máu trong buồng tim. Nếu máu được rút ra từ khoang màng tim, máu sẽ không đông.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương tim khi tiến hành chọc hút khoang màng tim là điều có thể xảy ra, mặc dù với tỉ lệ thấp. Để hạn chế nguy cơ xảy ra tai biến này, một số biện pháp an toàn đã được đề xuất. Một trong các biện pháp đó là theo dõi điện tâm đồ liên tục khi tiến hành chọc hút khoang màng tim. Nếu mũi kim chạm vào thượng tâm mạc, sóng ST sẽ chênh lên. Cũng có thể chọc hút khoang màng tim dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đầu mũi kim đã nằm trong khoang màng tim, luồn một dây dẫn (guide wire) vào, rút kim, sau đó luồn một catheter có khẩu kính nhỏ vào khoang màng tim theo kỹ thuật Seldinger cải biên. Nối catheter vào một hệ thống dẫn lưu kín trong 24-72 giờ. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch khoang màng tim được hút ra có thể được gởi xét nghiệm sinh hoá, tế bào hay vi sinh. Tuy nhiên, cần nhớ rằng giá trị chẩn đoán loại trừ của kết quả xét nghiệm không cao. Chỉ có 55-85% các mẫu dịch hút từ khoang màng tim có giá trị chẩn đoán. Nếu kết quả xét nghiệm vi sinh hay tế bào dương tính, chẩn đoán xác định có thể được đặt ra. Nếu kết quả âm tính, chẩn đoán không thể được loại trừ.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.761in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="584" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif" width="669" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.609in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Hướng đâm của kim trong chọc hút khoang màng tim</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của chọc hút khoang màng tim bao gồm tràn khí màng phổi và tổn thương tim. Tim bị tổn thương có thể ở mức độ nhẹ như rách thượng tâm mạc và tổn thương này sẽ tự lành ở BN có chức năng cầm máu đông máu bình thường. Tổn thương tim cũng có thể rất trầm trọng, như rách tâm thất, gây chảy máu và chèn ép tim cấp tính.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tất cả các BN sau khi được chọc hút khoang màng tim phải được chụp X-quang ngực kiểm tra để loại trừ tràn khí màng phổi. Tình trạng huyết động không cải thiện mặc dù việc chọc hút có kết quả (hút ra dịch) có thể là biểu hiện của biến chứng tràn khí màng phổi. 3% BN được chọc hút xoang màng tim có biến chứng xảy ra, trong đó 0,7% tử vong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng tim tái phát cũng là vấn đến đáng quan tâm. Theo một nghiên cứu, tràn dịch màng tim tái phát sau chọc hút xảy ra với tỉ lệ 55%. Việc lưu catheter 24-72 giờ sau chọc hút là biện pháp có thể làm giảm tỉ lệ tràn dịch tái phát. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số biện pháp đã được đề xuất để làm giảm tỉ lệ tràn dịch màng tim tái phát. Một trong các biện pháp này là làm dính màng tim bằng hoá chất. Các hoá chất đã được sử dụng làm dính màng tim an toàn là tetracycline, thiotepa và bleomycin. Một số phẫu thuật viên nong rộng đường hầm chọc hút bằng bóng bơm hơi, tạo điều kiện cho dịch trong xoang màng tim thoát ra và được hấp thu tốt hơn trong xoang màng phổi hay trong lớp mô dưới da. Tuy nhiên, phương pháp được xem là giảm thiểu nguy cơ tái phát có hiệu quả hơn cả (và cũng có xác xuất chẩn đoán cao hơn) là mở cửa sổ màng tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Cắt mở màng ngoài tim qua ngã sau xương ức (hình 6):</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.622in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="576" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif" width="889" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.622in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Cắt mở màng ngoài tim qua ngã sau xương ức</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt mở màng ngoài tim qua ngã sau xương ức là một phương pháp chẩn đoán và điều trị. Thủ thuật thường được tiến hành dưới gây mê toàn thân. Tuy nhiên, khi tình trạng BN không ổn định, gây mê toàn thân, do có tác dụng dãn mạch, có thễ dẫn đến tụt huyết áp. Trong trường hợp này, thủ thuật có thể được tiến hành sau khi gây tê tại chỗ kết hợp với mê tĩnh mạch và cho BN thở tự nhiên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có sự nghi ngờ về khả năng có chèn ép tim, chỉ tiến hành gây mê sau khi chuẩn bị vùng mổ, trãi khăn mổ và phẫu thuật viên đã chuẩn bị sẵn sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Rạch một đường nhỏ, thẳng đứng, bắt đầu từ vùng nối thân và mũi ức, kéo dài qua khỏi mũi ức khoảng 1 cm. Sau khi qua lớp mỡ dưới ra, xẻ đường trắng. Chú ý tránh làm thủng phúc mạc. Nếu phúc mạc bị thủng, khâu đóng lại phúc mạc. Tách các mô bám quanh mũi ức ra khỏi mũi ức. Kiểm soát các tĩnh mạch nhỏ chạy dọc hai bên mũi ức. Cắt bỏ mũi ức.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tách lớp mô lõng lẽo ở ngay sau phần dưới cùng của xương ức bằng đầu các ngón tay. Thao tác này tạo ra một khoang sau xương ức để từ đó có thể quan sát màng ngoài tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã bộc lộ màng ngoài tim, vị trí cắt mở màng ngoài tim được xác định bằng cách dùng đầu ngón tay sờ và cảm nhận chuyển động của tim ở bên dưới. Mở màng ngoài tim bằng dao. Kiểm soát độ sâu của đường rạch mở màng ngoài tim thật chính xác để tránh làm tổn thương tim. Sau khi đã vào khoang màng tim, dịch trong khoang màng tim sẽ trào ra. Nếu dịch trào ra là máu, đôi khi phẫu thuật viên sẽ lúng túng trong việc phân biệt máu trào ra là từ khoang màng tim hay là từ sự tổn thương của mạch máu tim do động tác rạch mở màng tim gây ra. Nếu tình trạng huyết động cải thiện, máu đó là từ khoang màng tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã mở khoang màng tim và cải thiện tình trạng huyết động, cần cho BN thuốc lợi tiểu để ngăn ngừa nguy cơ xảy ra biến chứng phù phổi cấp do sự ứ dịch toàn thân gây ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch khoang màng tim được lấy và gởi xét nghiệm. Dùng các ngón tay thám sát khoang màng tim để tháo hết dịch ứ đọng trong khoang màng tim. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một mẫu màng tim sẽ được lấy để làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. Để thực hiện thao tác này, dùng kẹp kẹp hai mép của đường cắt mở màng ngoài tim và nâng lên. Cắt một mẫu màng ngoài tim với diện tích khoảng vài cm<span style="vertical-align: super;">2</span>. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặt một ống dẫn lưu xoang màng tim, đưa ra ngoài ra ở vị trí riêng biệt với vết mổ. Ống dẫn lưu xoang màng tim thường là loại ống dẫn lưu xoang màng phổi (thẳng hay vuông góc) có kích cỡ 24-28 Fr.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nối ống dẫn lưu vào hệ thống dẫn lưu kín được đảm bảo bằng cột nước (giống như trong dẫn lưu kín xoang màng phổi). Lưu ống dẫn lưu trong vài ngày cho đến khi lượng dịch ra mỗi ngày dưới 100mL. Thời gian này đủ để làm cho lá tạng và lá thành màng ngoài tim dính lại với nhau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi rút ống dẫn lưu, dịch trong khoang màng tim, nếu còn hình thành, sẽ được hấp thu vào mô dưới da. Tuy nhiên, hiện tượng này sẽ chấm dứt khi “cửa sổ” màng ngoài tim không còn tồn tại. Như vậy, thời gian tồn tại của cửa sổ màng ngoài tim quyết định mức độ thành công của cuộc phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của mở cửa sổ màng tim hiếm khi xảy ra. Các biến chứng này bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ, tổn thương tim và các biến chứng của gây mê.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng tim tái phát sau mở cửa sổ màng ngoài tim, tuy cũng có xảy ra, nhưng với tỉ lệ thấp hơn nhiều so với chọc hút khoang màng tim. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực là một phương pháp an toàn và có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng ngoài tim, đặc biệt là khi BN có tràn dịch màng phổi một bên phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để có thể tiến hành cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực, BN phải nằm nghiêng một bên và một bên phổi được kiểm soát. Để kiểm soát một bên phổi, có thể đặt thông phế quản (thông khí quản hai nòng) hoặc đặt thông khí quản thông thường sau đó qua thông này đưa một thiết bị đặc biệt để chèn bít một phế quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Những BN bị chèn ép tim cần phải được chọc hút khoang màng tim giải áp trước khi tiến hành phẫu thuật này.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương khoang màng phổi phối hợp một bên (hay vị trí của ổ tụ dịch khu trú trong khoang màng tim) sẽ quyết định đường vào lồng ngực. Nếu không có tổn thương phổi, phẫu thuật viên thường chọn lựa đường vào ngực phía bên phải, vì ở phía bên này, phẫu trường thao tác sẽ rộng rãi hơn. Tuy nhiên, nếu vào ngực từ phía bên trái, màng ngoài tim có thể được cắt với diện tích lớn hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ống soi thường được đặt ở khoang liên sườn 8 đường nách sau (hình 7). Sau khi vào xoang màng phổi, dịch trong xoang màng phổi được lấy để gởi xét nghiệm. </div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="623" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif" width="696" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực. Hình trên cho thấy vị trí của BN, vị trí của ống soi và các dụng cụ.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trocar thứ hai được đặt ở phía trước, ở khoang liên sườn 5. Việc đặt trocar này phải được tiến hành bằng quan sát trực tiếp qua ống soi, vì nếu không trocar có thể bị đặt nhầm vào xoang màng tim, do trong các trường hợp này màng ngoài tim có thể phình rất lớn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở bên trái, thần kinh hoành chạy dọc giữa rốn phổi và thành ngực trước. Cần quan sát kỹ thần kinh hoành trước khi rạch mở màng ngoài tim. Đường rạch mở màng ngoài tim sẽ ở phía trước và cách thần kinh hoành 1 cm. Trong trường hợp hai lá của màng ngoài tim dính với nhau, đường rạch mở có thể làm tổn thương lá tạng và lớp thượng tâm mạc. Trong hầu hết các trường hợp, có thể quan sát thấy quả tim chuyển động bên dưới lá thành màng ngoài tim nếu hai lá không dính với nhau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi lấy dịch khoang màng tim để làm xét nghiệm chẩn đoán, quan sát khoang màng ngoài tim. Các ổ tụ dịch khu trú trong khoang màng tim cần được mở và tháo dịch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Màng ngoài tim được cắt một mẩu với diện tích một vài cm<span style="vertical-align: super;">2</span>. Khi cần thiết, có thể mở một cửa sổ tương tự, ở phía sau và cách thần kinh hoành 1 cm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật ở bên lồng ngực phải cũng được tiến hành theo cách thức tương tự phẫu thuật được thực hiện ở bên trái. Tuy nhiên có một điểm khác biệt: ở bên phải, thần kinh hoành chạy gần rốn phổi hơn. Do đó, thay vì mở hai cửa sổ như bên trái, chỉ cần mở một cửa sổ ở bên phải. Cửa sổ này ở trước thần kinh hoành, nhưng với diện tích lớn hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở BN có thể chịu đựng gây mê toàn thân, phương pháp mở cửa sổ màng tim cho kết quả xuất sắc. Đây cũng là phương pháp được chọn lựa cho BN bị tràn dịch xoang màng tim tái phát sau mở cửa sổ màng ngoài tim ngã sau xương ức.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-87734064730556499022011-07-29T23:28:00.000-07:002011-07-29T23:28:11.512-07:00TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10 mL dịch. Số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có báng bụng) qua các lỗ mở của cơ hoành.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm thông khí này là đáng kể, BN sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn chức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm. Tràn dịch màng phổi cũng dẫn đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu. Tràn dịch màng phổi lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mũ (bảng 1). Trong trường hợp đặc biệt và hiếm gặp, dịch có thể là dưỡng chấp (tràn dưỡng chấp xoang màng phổi, thường do ống ngực bị vỡ do chấn thương). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong 99% các trường hợp, dịch màng phổi có thể được phân loại thành dịch thấm hay dịch tiết. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong các bệnh lý ác tính, thường gặp nhất là ung thư phổi, vú, ống tiêu hoá và lymphoma. Khoảng ½ các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính ở nam giới xuất phát từ ung thư phổi và 40% tràn dịch màng phổi ác tính ở nữ giới có liên quan đến ung thư vú. Chỉ 50% các trường hợp tràn dịch màng phổi ở BN mắc bệnh lý ác tính thật sự là ác tính, có nghĩa là được chẩn đoán xác định bằng tế bào học.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm phổi là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết thường gặp nhất. Khoảng 40% BN nhập viện vì viêm phổi có tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi xảy ra ở BN bị viêm phổi được gọi là tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi (parapneumonic effusion). Đây là một thể tràn dịch màng phổi cần được quan tâm đặc biệt vì nó có thể chuyển thành tràn mũ màng phổi nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi trãi qua ba giai đoạn: giai đoạn xuất tiết, giai đoạn fibrin-mũ và giai đoạn tổ chức hoá. Giai đoạn hai và ba được gọi là giai đoạn có biến chứng.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.177in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dịch thấm:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Suy tim ứ huyết</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng thận hư</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Giảm albumin huyết tương</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Xẹp phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thẩm phân phúc mạc</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm màng ngoài tim co thắt</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tắc tĩnh mạch chủ trên</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dịch tiết:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tắc động mạch phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lao phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi dạng<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>thấp</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi trong bệnh lupus ban đỏ toàn thân</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư (phổi, vú, lymphoma, ung thư màng phổi nguyên phát)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng Dressler (tràn dịch màng phổi sau nhồi máu cơ tim)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm bụi amiăng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý tiêu hoá:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thủng thực quản</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ, nang giả tuỵ</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Áp-xe trong xoang bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.192in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc:</span></div><div style="font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><a href="http://www.fpnotebook.com/RHE103.htm"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: italic;">Methotrexate</span></a><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: italic;"> </span></div><div style="font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><a href="http://www.fpnotebook.com/ID153.htm"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: italic;">Nitrofurantoin</span></a><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: italic;"> </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Dantrolene sodium </span></div><div style="font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><a href="http://www.fpnotebook.com/NEU219.htm"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: italic;">Methysergide</span></a><span style="font-family: "Times New Roman"; font-style: italic;"> </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Procarbazine </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Máu (HC>100.000/mm</span><span style="font-style: italic; vertical-align: super;">3</span><span style="font-style: italic;">):</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý ác tính</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tắc động mạch phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Phẫu thuật lồng ngực</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Mũ:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm trùng:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm phổi do vi khuẩn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Áp-xe (áp-xe phổi, áp-xe dưới hoành)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lao phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm phổi do nấm</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương (đặc biệt vết thương thấu ngực)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tràn khí màng phổi tự phát</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dưỡng chấp:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương (vỡ ống ngực)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm ký sinh trùng (filariasis)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Dãn bạch mạch ruột</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lymphangiomyomatosis</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Không rõ nguyên nhân</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nước tiểu (chấn thương thận hay niệu quản)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.177in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.192in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn xuất tiết, dịch có nguồn gốc từ mô kẽ và mao mạch bên dưới lá tạng màng phổi (tăng tính thấm thành mạch do viêm phổi). Dịch không có vi trùng, có số lượng bạch cầu thấp, còn nồng độ LDH (lactate dehydrogenase), glusose và pH bình thường. Dịch màng phổi trong giai đoạn này có thể tự hấp thu nếu BN được điều trị viêm phổi với kháng sinh thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn fibrin-mũ, vi khuẩn xâm nhập vào khoang màng phổi. Dịch màng phổi có nồng độ LDH tăng, nồng độ glucose giảm và pH giảm. Dịch màng phổi đồng thời cũng lắng đọng nhiều fibrin và có xu hướng khu trú, tạo thành một ổ mũ hay nhiều ổ thông với nhau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn tổ chức hoá, có sự xâm nhập các nguyên bào sợi qua lá thành và lá tạng màng phổi, tạo thành một lớp màng không đàn hồi được gọi là vỏ màng phổi. Dịch (mũ) màng phổi đặc hơn. Ổ mũ này không thể tự thanh toán và được gọi là ổ cặn màng phổi (mũ màng phổi mãn tính). Đôi khi, mũ trong ổ cặn màng phổi tìm đường thoát ra ngoài qua thành ngực tạo thành ổ cặn dưới da thành ngực (empyema necessitatis).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lớp vỏ màng phổi tạng xiết chặt phổi, làm cho phổi không nở ra tới sát thành ngực được. Lớp vỏ màng phổi thành cũng “làm cứng” thành ngực, làm hạn chế hoạt động hô hấp của thành ngực. Chính lớp vỏ màng phổi này là đối tượng cho can thiệp ngoại khoa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi giai đoạn có biến chứng, mũ màng phổi có thể có các nguyên nhân khác sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương ngực (đặc biệt là vết thương thấu ngực).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các thủ thuật, phẫu thuật không đảm bảo vô trùng, mang vi khuẩn vào trong khoang màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ thực quản.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các ổ nhiễm trùng trong trung thất hay trong xoang bụng ăn lan vào khoang màng phổi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe phổi vỡ vào khoang màng phổi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài mũ màng phổi, một vài trường hợp bệnh lý khác có thể dẫn đến sự hình thành vỏ màng phổi, thí dụ như tràn dịch tuỵ khoang màng phổi, tràn dưỡng chấp khoang màng phổi, tràn khí màng phổi mãn tính, tràn máu màng phổi ứ đọng…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lao phổi cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Lao phổi, ở một tỉ lệ đáng kể, có liên quan đến khoang màng phổi. Lao màng phổi có thể dẫn đến mũ màng phổi nếu tình trạng nhiễm lao không được điều trị kịp thời.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng phổi có một số hình thái lâm sàng đặc biệt, mỗi hình thái có một số bệnh lý nguyên nhân riêng của nó (bảng 2).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi lympho bào:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lao (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lymphoma (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tắc động mạch phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi khu trú:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Mũ màng phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Máu màng phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lao</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi lượng lớn:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư (trên 50% các trường hợp)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lao</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Mũ màng phổi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.693in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Nguyên nhân của một số hình thái tràn dịch màng phổi đặc biệt</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất ở BN bị tràn dịch màng phổi. Khó thở có thể là kết quả của tình trạng cơ hoành hay thành ngực bị ép hơn là do BN thiếu oxy thật sự. Với cùng một thể tích, tràn dịch màng phổi làm cho BN khó thở nhiều hơn tràn khí màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi tràn dịch lượng nhiều, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, BN có biểu hiện khó thở thật sự. Nếu tim bị ép, cung lượng tim giảm, sẽ có biến đổi tình trạng huyết động.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài khó thở, một số triệu chứng khác có thể gặp trong tràn dịch màng phổi. Các triệu chứng này bao gồm: ho khan, đau ngực, hơi thở ngắn...</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số triệu chứng, khi xuất hiện, có thể gợi ý chẩn đoán nguyên nhân, thí dụ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ho mũ, ho máu: viêm phổi, sang thương nội phế quản.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau thành ngực liên tục: khối u ác tính xâm lấn vào thành ngực.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau màng phổi (đau thành ngực tăng khi ho, hít sâu hay làm các động tác gây chuyển động thành ngực): thuyên tắc phổi, viêm màng phổi.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt, sụt cân: tràn mũ màng phổi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng thực thể của tràn dịch màng phổi thường xuất hiện khi lượng dịch trong khoang màng phổi đạt đến 300 mL. Các triệu chứng này bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Âm phế bào giảm.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gõ đục.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rung thanh giảm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếng dê kêu (âm A chuyển thành E).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếng cọ màng phổi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trung thất (khí quản) bị đẩy sang bên đối diện. Dấu hiệu này xảy ra khi lượng dịch vượt quá 1000 mL. Trong trường hợp xẹp phổi do có sự bế tắc trong lòng một phế quản lớn (u bướu, dị vật), trung thất có thể bị kéo sang bên bệnh lý.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-X-quang ngực:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ có tràn dịch màng phổi. Hình ảnh X-quang của tràn dịch màng phổi sẽ phụ thuộc vào một số yếu tố, thí dụ như dịch tự do hay khu trú, số lượng của dịch, tư thế của BN và tổn thương phối hợp của phổi.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="420" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="845" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Hình ảnh góc sườn hoành bị tù trên X-quang ngực thẳngcủa một BN bị tràn dịch màng phổi bên phải. Cũng ở BN này, trên X-quang với tư thế BN nằm nghiêng, tràn dịch màng phổi biểu hiện bằng một dãi mờ ở thành ngực bên. Độ dày của dãi mờ này sẽ quyết định có thể chọc hút được dịch màng phổi hay không.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch tự do trong khoang màng phổi sẽ tập trung ở vị trí thấp nhất. Trong giai đoạn đầu, nếu BN đứng, dịch sẽ tập trung ở góc sườn hoành sau. Hình ảnh tù góc sườn hoành sau chỉ thấy được khi chụp X-quang với BN ở tư thế nghiêng. Khi lượng dịch tăng dần, dịch sẽ tập trung ở góc sườn hoành trước và bên, sau đó tập trung ở dưới phổi, cuối cùng vượt qua bờ dưới phổi để phát triển dần lên trên. Để thấy được hình ảnh tù góc sườn hoành (bên) trên X-quang ngực thẳng (hình 1), lượng dịch tối thiểu phải đạt 150 mL. Trong một số trường hợp, những thay đổi trên X-quang ngực của tràn dịch màng phổi chỉ thấy được khi trong xoang màng phổi có 500 mL dịch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi mức dịch vượt qua khỏi bờ dưới phổi, hình ảnh của tràn dịch màng phổi là mờ phần dưới của phổi. Phần phổi tương ứng bị ép nhưng sẽ có xu hướng nở ra. Trên X-quang, có thể thấy được nhu mô phổi nằm chồng lên hình mờ của dịch. Lớp dịch càng dày, hình càng mờ, càng khó quan sát được nhu mô phổi xuyên qua lớp dịch. Khi lượng dịch tăng lên, cũng sẽ không còn thấy đường bờ của tim và vòm hoành (dấu hiệu silhouette).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giới hạn trên của lớp dịch thực chất là một đường ngang. Tuy nhiên, ở vị trí mà tia X đi song song với mặt phẳng dịch-phổi, tia X phải đi qua một quãng đường dài hơn trong lớp dịch, vì thế đậm độ cản quang ở phía ngoài của lớp dịch màng phổi cao hơn ở phía trong. Hiện tượng này làm cho bờ trên của lớp dịch có hình ảnh của một đường cong lõm lên trên, với “hình nêm” ở phía ngoài. Cần chú ý là bờ trên thực sự của lớp dịch cao hơn đỉnh của hình nêm này. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi có khí hiện diện trong xoang màng phổi (tràn dịch-tràn khí màng phổi), phổi bị xẹp đều, độ dày của lớp dịch tăng lên đáng kể, ngay cả ở phần trên, đồng thời sự tương phản về đậm độ cản quang với khí làm cho giới hạn trên của lớp dịch thể hiện rõ ràng là một đường ngang. Đường ngang này là giới hạn trên thật sự của lớp dịch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN nằm ngữa, dịch phân bố ở phía sau lồng ngực. Lớp dịch vuông góc với tia X. Tia X chỉ đi một quãng đường ngắn trong lớp dịch. Đậm độ cản quang của lớp dịch giảm. Hình ảnh của lớp dịch trên X-quang, vì thế, là một hình hơi mờ với bờ trên không rõ ràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN nằm nghiêng, dịch tập trung ở vị trí thấp nhất là thành ngực bên, trên film X-quang sẽ có hình ảnh một dãi mờ ở sát<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>thành ngực bên. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực với tư thế BN nằm nghiêng một bên còn có một tác dụng khác: giúp cho người thầy thuốc xem xét khả năng có thể tiến hành chọc hút dịch màng phổi được hay không. Với độ dày của lớp dịch (trên X-quang ngực với tư thế BN nằm nghiêng hay trên siêu âm) phải tối thiểu 1 cm, BN mới có thể được chọc hút dịch màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi tràn dịch màng phổi lượng lớn, trung thất sẽ bị đẩy sang bên đối diện.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.156in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="498" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="476" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.213in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh tràn dịch màng phổi phải thể dưới phổi. Vòm hoành phải bị nâng cao giả tạo.Liềm hơi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>dưới hoành phải cho thấy vị trí thật sự của vòm hoành phải.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh X-quang của một số thể tràn dịch màng phổi đặc biệt:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch thể dưới phổi: bình thường, dịch màng phổi, với lượng ít, sẽ tập trung ở dưới phổi. Trong một số trường hợp đặc biệt, dịch màng phổi, có lượng khá, vẫn tập trung ở dưới phổi. Trên X-quang, tràn dịch màng phổi thể dưới phổi sẽ cho hình ảnh vòm hoành cao giả tạo (hình 2). Nếu tràn dịch ở bên trái, khoảng cách giữa bóng hơi phình vị và “vòm hoành giả” tăng sẽ gợi ý có thể có tràn dịch thể dưới phổi. Tuy nhiên, tràn dịch màng phổi thể dưới phổi lại thường xảy ra ở bên phải. Trong trường hợp nghi ngờ, có thể chụp X-quang ngực với BN nằm nghiêng một bên. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa khi nghi ngờ BN có tràn dịch màng phổi thể dưới phổi.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch màng phổi khu trú: khi có sự dính giữa hai lá màng phổi, hay khi có sự thay đổi tính chất của nhu mô phổi (xẹp phổi khu trú), tràn dịch màng phổi sẽ có hình ảnh một hay nhiều thuỳ. Nếu chụp tiếp tuyến, ổ tụ dịch sẽ có hình ảnh một khối mờ nhô từ thành ngực vào và đường bờ tạo với thành ngực một góc tù. Nếu chụp thẳng góc, ổ tụ dịch sẽ cho “hình ảnh giả u”. Ổ tụ dịch trong khe gian thuỳ phổi sẽ có hình ảnh elip trên film chụp nghiêng (hình 3).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.747in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="441" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="904" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.747in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Tràn dịch khu trú khe gian thuỳ phổi trái: hình ảnh giả u trên film chụp thẳng và hình elip trên film chụp nghiêng.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-Siêu âm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm là phương tiện có ích trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi, cả trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị (chọc hút khoang màng phổi). So với X-quang ngực thường quy, siêu âm có thể phân biệt dịch với mô đặc (u bướu). Vì thế, trong các trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, khi mà X-quang có thể không thể loại trừ được một khối u, thì siêu âm có thể làm được điều này. Trong trường hợp tràn dịch màng phổi thể dưới phổi, giá trị chẩn đoán của siêu âm cao hơn hẳn X-quang thường quy.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý nguyên nhân, nếu các bệnh lý này tập trung ở dưới phổi hay dưới hoành.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-CT:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên CT, dịch tự do trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh một cấu trúc có hình liềm, và ở vùng thấp nhất của lồng ngực. Trong giai đoạn đầu, “liềm dịch” màng phổi tập trung ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch tăng lên, “liềm dịch” sẽ phát triển ra trước và lên trên. Khi thay đổi tư thế BN, vị trí của liềm dịch cũng thay đổi. Đây là tiêu chuẩn để đánh giá tràn dịch khoang màng phổi tự do hay khu trú (hình 4).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đậm độ cản quang của liềm dịch gần bằng đậm độ cản quang của nước. Không thể phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào đậm độ cản quang. Máu trong khoang màng phổi có đậm độ cản quang cao hơn nước. Đôi khi, tràn máu trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh mức nước-máu (mức dịch-dịch), do các hồng cầu trong máu không đông trong khoang màng phổi lắng cuống và tạo thành hai lớp dịch có đậm độ cản quang khác nhau. </div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.469in;"> <div style="margin: 0in;"><img alt="image" height="490" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="514" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.9in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Tràn dịch màng phổi ác tính hai bên ở một BN bị ung thư vú. CT cho thấy tràn dịch bên phải tự do và tràn dịch bên trái khu trú (hai vị trí: giữa và trước bên).</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh dày màng phổi gợi ý một bệnh lý viêm nhiễm hay u bướu (hình 5). Nếu không có hình ảnh dày màng phổi, dịch trong khoang màng phổi thường là dịch thấm. Màng phổi dày và có nốt trên CT cũng như trên X-quang ngực là biểu hiện của tràn dịch màng phổi ác tính.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.875in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="424" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="445" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.706in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="374" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="419" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.875in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Tràn mũ màng phổi ở hai BN khác nhau với hình ảnh dày hai lá màng phổi (dấu phân tách màng phổi).</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.706in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mỡ ngoài khoang màng phổi hay ở vùng góc sườn hoành cũng có hình ảnh trên CT giống như tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, tính chất đối xứng hai bên của chúng có thể giúp loại trừ khả năng tràn dịch màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các hình ảnh cắt ngang của CT làm cho CT trở thành phương tiện chẩn đoán có giá trị nhất đối với BN bị tràn dịch màng phổi. Trên CT, khoang màng phổi được quan sát tách bạch khỏi nhu mô phổi. CT là phương tiện chẩn đoán phân biệt áp-xe phổi và mũ màng phổi có giá trị cao nhất. Mũ màng phổi thể hiện bằng dấu hiệu “phân tách màng phổi” trên CT, trong khi đó áp-xe phổi thì không có dấu hiệu này.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có giá trị hơn siêu âm và X-quang thường quy trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi khu trú, đặc biệt khi vị trí tràn dịch nằm trong phổi (tràn dịch khe gian thuỳ).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ưu thế lớn nhất của CT là chẩn đoán bệnh lý nguyên nhân của tràn dịch màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-Xét nghiệm dịch màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm dịch màng phổi là bước căn bản trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Để có thể chọc dò thành ngực lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm, chiều dày của lớp dịch phía thành ngực (khi BN nằm nghiêng một bên) phải tối thiểu 1 cm. Có thể xác định chiều dày này bằng X-quang ngực thẳng hay siêu âm với tư thế BN nằm nghiêng về bên bị tràn dịch. Tốt nhất là chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm, đặc biệt trong các trường hợp tràn dịch khu trú.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi, bước đầu tiên và cũng rất quan trọng là xác định dịch màng phổi có bản chất là dịch thấm hay dịch tiết.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Theo tiêu chuẩn của Light, được đề xuất năm 1972, dịch màng phổi là dịch tiết khi thoả mãn một trong ba tiêu chuẩn sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6 (LDH: lactate dehydrogenase).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết tương bình thường.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu không có cả ba tiêu chuẩn trên, dịch màng phổi là dịch thấm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của Light có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98%. Về sau này, một số tiêu chuẩn của các tác giả khác đã được đề xuất, nhưng chưa có tiêu chuẩn nào có giá trị chẩn đoán cao như tiêu chuẩn Light.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bên cạnh protein và LDH, một số chất khác cũng được đánh giá để chẩn đoán phân biệt dịch thấm hay tiết và chẩn đoán nguyên nhân. Các chất này là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cholesterol: nồng độ cholesterol trong dịch tiết cao hơn so với dịch thấm. Tuy nhiên, nồng độ riêng lẽ của cholesterol mà không có sự kết hợp với protein và LDH ít có giá trị trong chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gradient albumin dịch màng phổi-huyết tương: nếu hiệu số nồng độ giữa albumin huyết tương và dịch màng phổi trên 12 g/L, dịch màng phổi là dịch thấm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Glucose: nồng độ glucose dịch màng phổi rất thấp được quan sát thấy trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi sau đây: lao, mũ màng phổi, di căn màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Amylase: nồng độ amylase dịch màng phổi tăng trong viêm tuỵ, vỡ thực quản, và khoảng 10% các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">pH: bình thường pH dịch màng phổi bằng 7,64. pH dịch màng phổi sẽ chuyển toan (pH< 7,3) nếu quá trình bệnh lý gây tràn dịch màng phổi có tính chất viêm nhiễm hay thâm nhiễm, thí dụ tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi, mũ màng phổi, lao, bệnh ác tính. Dịch màng phổi có pH thấp đều là dịch tiết, trừ một ngoại lệ duy nhất: tràn nước tiểu màng phổi. Theo hiệp hội các bác sĩ nội khoa hô hấp Hoa kỳ, pH dịch màng phổi là xét nghiệm sinh hoá được chọn lựa trước tiên để đánh giá giai đoạn của tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi: nếu pH nhỏ hơn 7,2, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mũ màng phổi, và dịch màng phổi cần được dẫn lưu khẩn để tránh các di chứng do nhiễm trùng mãn tính hay ổ cặn màng phổi gây ra.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Adenosine deaminase (ADA): nồng độ ADA dịch màng phổi trong lao màng phổi cao hơn so với các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi dịch tiết khác. Nồng độ ADA cao hơn 43 U/L được cho là kết quả dương tính cho chẩn đoán lao màng phổi. Tuy nhiên, nồng độ ADA dưới 43 U/L không loại trừ chẩn đoán lao màng phổi. Một số bệnh lý khác cũng có nồng độ ADA dịch màng phổi tăng, thí dụ như viêm màng phổi trong bệnh thấp và mũ màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.5-Sinh thiết màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sinh thiết màng phổi bằng kim được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng phổi ác tính hay tràn dịch màng phổi do lao. Khả năng cho chẩn đoán dương tính của sinh thiết màng phổi bằng kim trong tràn dịch màng phổi ác tính (57%) thấp hơn trong tràn dịch màng phổi do lao (75%). Lý do của sự khác biệt này là do các tổn thương di căn phân bố không đều trong khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc sử dụng kim (kim Abram) để sinh thiết lá thành màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi ít được sử dụng kể từ khi có xét nghiệm các chất đánh dấu (ADA) và nội soi lồng ngực. Thực tế, sinh thiết bằng kim được chỉ định khi xét nghiệm ADA cho kết quả âm tính trên BN nghi ngờ bị lao màng phổi và chống chỉ định (hay không có điều kiện<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>tiến hành) nội soi lồng ngực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sinh thiết màng phổi qua nội soi cho kết quả dương tính cao hơn nhiều so với sinh thiết bằng kim. Trong trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, sinh thiết qua nội soi có thể cho kết quả dương tính 92%. Con số này đối với tràn dịch do lao là 100%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6-Nội soi lồng ngực:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội soi lồng ngực ngày càng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tràn dịch màng phổi. Qua nội soi lồng ngực, các tổn thương trong khoang màng phổi có thể được quan sát trực tiếp, các mẫu mô có thể được lấy để cho chẩn đoán giải phẫu bệnh, và quan trọng hơn, một số bệnh lý có thể được điều trị (phá các vách ngăn fibrin, mở các ổ tụ dịch khu trú, làm dính màng phổi…)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán nguyên nhân:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.1-Tràn dịch màng phổi ác tính:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên BN đã được chẩn đoán xác định một bệnh lý ác tính, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là triệu chứng của ung thư di căn xoang màng phổi trong 50% các trường hợp. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp tràn dịch màng phổi là triệu chứng được phát hiện đầu tiên, dịch màng phổi, với các tính chất sau đây, có nhiều khả năng là biểu hiện của một tràn dịch<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>màng phổi ác tính:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch tiết.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch có máu (số lượng hồng cầu trên 100.000/mm</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">3</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tế bào phần lớn (50-70%) là lymphobào (dịch màng phổi lympho bào).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ CEA tăng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ S-amylase (isoenzym amylase của tuyến nước bọt) tăng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong 50% các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, xét nghiệm tế bào dịch màng phổi cho kết quả dương tính. Để xét nghiệm tế bào dịch màng phổi cho kết quả dương tính, cần chú ý đến:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch phải có lượng đủ (tốt nhất là 300-500 mL, tối thiểu phải đạt 250 mL).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu dịch có máu, cần chống đông với heparin và trữ lạnh nếu như dịch không được xét nghiệm trong vòng 1 giờ. </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sinh thiết màng phổi thành bằng kim tại giường, nếu kết hợp với chẩn đoán tế bào học, có thể giúp tăng giá trị chẩn đoán lên 5-10%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có thể chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính. Trên CT, tràn dịch màng phổi ác tính biểu hiện bằng<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hình ảnh hai lá màng phổi dày và nham nhở. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN được đặt dẫn lưu khoang màng phổi, việc lấy một mẩu mô lá thành màng phổi để xét nghiệm giải phẫu bệnh trước khi đặt ống dẫn lưu là một thủ thuật chẩn đoán rất có ích.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cuối cùng, nội soi lồng ngực chẩn đoán được chỉ định nếu các biện pháp nói trên không cho kết quả rõ ràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.2-Tràn dịch màng phổi lao:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lao màng phổi là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi đáng được quan tâm. Không giống như tràn dịch màng phổi ác tính, lao màng phổi, nếu được chẩn đoán trễ, sẽ dẫn đến những hậu quả đáng ngại trên lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tương tự như trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, sự tồn tại của tình trạng nhiễm lao của các tạng khác (lao phổi, ruột, xương, đường tiết niệu, màng não...) là điều kiện đủ để chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi là do lao.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuy nhiên, nếu tràn dịch màng phổi là triệu chứng được phát hiện trước tiên, và BN chưa có bằng chứng nhiễm lao ở các tạng khác, chẩn đoán lao màng phổi được nghĩ đến nếu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có tiền căn tiếp xúc với nguồn lây nhiễm lao.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có test purified protein derivative (PPD) dương tính.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch màng phổi là dịch tiết lympho bào, đặc biệt nếu tỉ lệ tế bào trung biểu mô (mesothelial cells) dưới 5%.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao là do phản ứng tăng nhạy đối với vi khuẩn lao hơn là do sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn lao vào trong khoang màng phổi. Vì thế, các xét nghiệm vi khuẩn học dịch màng phổi cho kết quả thấp (kết quả nhuộm dưới 10%, kết quả cấy khuẩn dưới 65%). Ngược lại, sự kết hợp giữa chẩn đoán tế bào học và cấy khuẩn mẩu lá thành màng phổi có thể cho kết quả trong 90% các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nồng độ ADA dịch màng phổi tăng có giá trị chẩn đoán lao màng phổi. Nếu lấy giá trị dương tính (cut-off) là 43 U/L, độ nhạy của ADA trong chẩn đoán lao màng phổi là 73%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm PCR (polymerase chain reaction) dịch màng phổi cho giá trị chẩn đoán cao hơn xét nghiệm ADA. Theo một nghiên cứu, PCR có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán lao màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.3-Tràn dưỡng chấp màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán tràn dưỡng chấp khoang màng phổi được khẳng định nếu như quan sát thấy các hạt chylomicron trong dịch màng phổi bằng phương pháp điện phân (electrophoresis), hoặc nồng độ triglyceride dịch màng phổi trên 110mg/dL. Nếu nồng độ triglyceride dịch màng phổi dưới 40mg/dL, chẩn đoán được loại trừ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.4-Tràn máu màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn máu màng phổi được nghĩ đến nếu như dịch chọc hút hay được dẫn lưu từ khoang màng phổi có hình ảnh đại thể của máu. Nếu hematocrite dịch màng phổi trên ½ hematocrite máu BN, chẩn đoán tràn máu màng phổi được xác định. Nguyên nhân thường gặp nhất của tràn máu màng phổi là chấn thương ngực. Nếu không do chấn thương, tràn máu màng phổi có thể là hậu quả của các bệnh lý ác tính, tắc động mạch phổi, nứt hay vỡ phình động mạch chủ ngực. Trước tất cả các BN mà dịch màng phổi có đại thể là máu, cần đánh giá mức độ thiếu máu của BN cũng như tình trạng huyết động. Nếu máu ra trên 200 mL mỗi giờ và kéo dài vài giờ, cần phải mở ngực để cầm máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để chẩn đoán xác định tràn máu màng phổi, ít khi phải cần đến CT. Trên CT, máu có đậm độ cản quang khá cao (35-70 đơn vị Hounsfield). Chỉ định thường nhất của CT trong tràn máu màng phổi là nghi ngờ máu đông màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.5-Tắc động mạch phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc động mạch phổi là một bệnh lý tương đối phổ biến nhưng ít được chẩn đoán trên lâm sàng, do có các triệu chứng không đặc hiệu. Trong hầu hết các trường hợp, huyết khối gây tắc động mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu, thường ở chi dưới.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong tắc động mạch phổi, động mạch phổi có thể bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, bị tắc ở nhánh chính hay các nhánh phụ. Nhu mô phổi có thể bị nhồi máu hay không. Vì các thể lâm sàng đa dạng nói trên, triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi thường bị nhầm lẫn với triệu chứng lâm sàng của các bệnh lý khác trong lồng ngực.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Triệu chứng thường gặp nhất của tắc động mạch phổi bao gồm: khó thở, đau ngực (kiểu đau màng phổi), ho và ho máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tắc nhánh chính của động mạch phổi xảy ra với tần xuất thấp nhưng có dự hậu nặng nề:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>BN nhanh chóng bị truỵ mạch và tử vong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương tiện chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi tiêu chuẩn là X-quang động mạch phổi. Tuy nhiên, đây là phương tiện chẩn đoán xâm lấn. Trong các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, CT và MRI có giá trị chẩn đoán cao nhất.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.6-Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhiều trường hợp tràn dịch màng phổi không xác định được nguyên nhân. Có thể khu trú tính chất lành tính hay không lành tính của dịch màng phổi để có thái độ chẩn đoán tích cực hơn. Một tràn dịch màng phổi có nhiều khả năng là lành tính (sự chậm trễ trong chẩn đoán không làm ảnh hưởng đến tiên lượng của BN) khi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN ổn định trên lâm sàng.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không sụt cân.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không sốt</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch màng phổi không chiếm quá ½ lồng ngực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Test PPD âm tính và nồng độ ADA dịch màng phổi thấp hơn 43 U/L.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ lympho bào dịch màng phổi thấp hơn 95%.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các trường hợp màng phổi “không lành tính” cần có các chẩn đoán tích cực hơn, đặc biệt nếu dịch màng phổi là dịch tiết. Thống kê cho thấy 20% các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết không được chẩn đoán nguyên nhân có nguyên nhân “đặc hiệu”, trong đó bao gồm bệnh lý ác tính.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi “tích cực hơn” có thể là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi phế quản (đặc biệt khi BN có ho máu hay có bất thường trên nhu mô phổi).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi lồng ngực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi xoang bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi ống tiêu hoá (dạ dày-tá tràng, đại tràng).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số chất đánh dấu có thể góp phần chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi (bảng 3).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Xét nghiệm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nguyên nhân</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Triglycerides >110 mg/dL</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dưỡng chấp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Amylase >200 U/dL</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thủng thực quản, bệnh lý ác tính, viêm tuỵ, nang giả tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Isoenzym: tuyến nước bọt</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thủng thực quản, bệnh lý ác tính (thường là phổi)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Isoenzym:tuỵ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ, nang giả tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Yếu tố dạng thấp >1:320 và > serum titer</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi dạng thấp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Kháng thể kháng nhân >1:160 and > serum titer</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tràn dịch màng phổi lupus</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Carcinoembryonic antigen<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(CEA) >10 ng/mL</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý ác tính</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Adenosine deaminase (ADA) >43 U/L</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Lao phổi-màng phổi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.293in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 3- Một số xét nghiệm đặc biệt chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.077in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Chẩn đoán tràn mũ màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán mũ màng phổi được đặt ra, nếu như trên nền tảng của một hội chứng tràn dịch màng phổi, BN có sốt hay số lượng bạch cầu trên phết máu ngoại biên tăng cao (trên 15.000/mm<span style="vertical-align: super;">3</span>). Ở BN bị viêm phổi do vi khuẩn, nếu như sốt vẫn còn tồn tại sau 48 giờ điều trị với kháng sinh thích hợp, khả năng tràn dịch màng phổi có biến chứng phải được nghĩ đến.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch màng phổi trong trường hợp tràn mũ màng phổi, về mặt đại thể, có thể thay đổi từ dịch có màu vàng trong, dịch hơi đục đến mũ thật sự. Mũ có mùi thối chứng tỏ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí. Do vậy, dù dịch được chọc hút ra có đại thể là mũ hay không, dịch cũng phải được làm xét nghiệm sinh hoá (pH, glucose, LDH, protein), tế bào (bạch cầu), và vi sinh (nhuộm gram và cấy khuẩn).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một trường hợp tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi được gọi là có biến chứng (BN được chẩn đoán và điều trị như điều trị một trường hợp tràn mũ màng phổi) khi dịch màng phổi thoả mãn một trong các tiêu chuẩn sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">pH < 7,2</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Glucose < 40 mg/dL</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">LDH > 1000 UI/dL</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Protein > 2,5 gm/dL</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Số lượng bạch cầu > 500/µL.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ trọng > 1,018</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch đục hay đại thể là mũ.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhuộm gram hay cấy khuẩn dương tính.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Các phương pháp điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng phổi dịch thấm thường đáp ứng với các biện pháp điều trị các bệnh lý nội khoa nguyên nhân. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngược lại, hầu hết các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết là do một trong ba nguyên nhân thường gặp nhất sau đây: viêm phổi, lao màng phổi và bệnh lý ác tính. Ba bệnh lý nói trên đều có thể cần chọc hút hay dẫn lưu khoang màng phổi để tránh xảy ra các di chứng (ổ cặn với sự hình thành vỏ màng phổi), thuyên giảm triệu chứng (khó thở) hay để ngăn ngừa tái phát (dẫn lưu trước khi làm dính màng phổi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Chọc hút<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khoang màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút khoang màng phổi được chỉ định trong các trường hợp sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi nói chung.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán giai đoạn của tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Làm thuyên giảm triệu chứng khó thở.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật chọc hút: nếu BN tỉnh táo và hợp tác, tư thế chọc hút tốt nhất là BN ngồi trên ghế, hay tay khoanh lại và tựa lên thành ghế, lưng quay về phía người chọc hút. Để xác định vị trí chọc hút, cần dựa vào thăm khám lâm sàng, X-quang hay siêu âm. Nếu tràn dịch khoang màng phổi thể tự do, vị trí chọc hút thường là khoang liên sườn 9 hay 10 đường bả vai. Sau khi sát trùng da, trãi khăn, gây tê tại chỗ từng lớp một trên thành ngực tại vị trí chọc hút. Sau khi qua mỗi lớp trên thành ngực, rút nhẹ piston. Nếu thấy không ra máu, tiếp tục bơm thuốc tê. Nếu hút ra dịch, ngưng bơm thuốc tê, rút kim gây tê, đâm<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>kim chọc hút màng phổi vào. Kim dùng để chọc hút dịch khoang màng phổi có khẩu kính 22 gauge và chiều dài khoảng 3,5-4 cm là thích hợp. Có thể dùng catheter để chọc hút dịch màng phổi. Sau khi đã vào khoang màng phổi, rút nòng trong, luồn nòng ngoài vào. Nối kim hay catheter vào dây dẫn. Dây dẫn tốt nhất là loại có van một chiều. Nối dây dẫn vào bình kín. Để cho dịch chảy ra theo trọng lực. Khi dịch chảy ra gần hết, đầu kim chạm vào lá tạng màng phổi, BN sẽ có phản xạ ho hay cảm giác đau nhói. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc chọc hút điều trị có thể được tiến hành nhiều lần. Trừ khi có phương tiện theo dõi áp lực xoang màng phổi, không lấy hơn 1500 mL dịch trong mỗi lần chọc hút. Nếu có phương tiện theo dõi áp lực khoang màng phổi, ngừng chọc hút khi áp lực dưới -20 cmH<span style="vertical-align: sub;">2</span>O. Việc chọc hút một số lượng lớn dịch có thể dẫn đến biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở hay sốc (phản ứng thần kinh X) sau chọc hút. Nghiên cứu cho thấy có sự giảm<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>độ oxy hoá máu động mạch sau khi chọc hút, và mức độ này tỉ lệ thuận với khối lượng dịch được hút ra. Vì thế, khi tiến hành chọc hút một số lượng dịch đáng kể, nên theo dõi SpO<span style="vertical-align: sub;">2</span>, cho BN thở oxy trong lúc tiến hành thủ thuật và một khoảng thời gian sau khi kết thúc thủ thuật, đảm bảo SpO<span style="vertical-align: sub;">2</span> luôn trên 95% . Điều cuối cùng, đừng quên chụp X-quang phổi kiểm tra sau khi kết thúc thủ thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng thường gặp nhất của chọc hút khoang màng phổi là tràn khí màng phổi. Biến chứng này xảy ra với tỉ lệ 3-20% các trường hợp chọc hút. 20% các trường hợp tràn khí màng phổi sau chọc hút<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>cần được đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các biến chứng khác của chọc hút dịch màng phổi bao gồm: giảm thể tích tuần hoàn, chảy máu và nhiễm trùng khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.3-Dẫn lưu khoang màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dẫn lưu khoang màng phổi được chỉ định trong các trường hợp sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn máu màng phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn mũ màng phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch màng phổi lượng lớn hay tràn dịch màng phổi lượng bất kỳ trên BN có biểu hiện suy hô hấp.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về kỹ thuật đặt dẫn lưu khoang màng phổi, xem bài Dẫn lưu trong ngoại khoa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.4-Gây dính màng phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc sử dụng một số tác nhân gây “xơ hoá” nhằm mục đích tạo ra tình trạng viêm màng phổi hoá học, từ đó làm hai lá màng phổi dính lại với nhau, được chỉ định trong các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, tái phát và có triệu chứng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều kiện để có thể làm dính màng phổi theo phương pháp này là dịch phải được hút hết ra khỏi khoang màng phổi và phổi phải nở hoàn toàn. Nếu còn sự hiện diện của dịch, hoặc hai lá màng phổi không áp lại với nhau, thủ thuật sẽ không cho kết quả. Thống kê cho thấy, nếu tiến hành đúng kỹ thuật, thủ thuật cho kết quả trong 80-90% các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các tác nhân thường được sử dụng để làm dính màng phổi là bột talc, doxycycline, bleomycin, and quinacrine.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bột talc là một tác nhân gây dính màng phổi cổ điển, nhưng rẻ tiền và có hiệu quả nhất. Bột talc có thể được bơm vào khoang màng phổi với dạng nhũ dịch (qua ống dẫn lưu) hay được thổi vào khoang màng phổi (qua ống soi). Liều lượng bột talc được sử dụng là 5 gm. Hạn chế của việc sử dụng bột talc bao gồm phản ứng sốt và đau do viêm màng phổi. Trong trường hợp hiếm gặp hơn, việc sử dụng bột talc có thể dẫn đến các biến chứng như suy hô hấp, thuyên tắc não và viêm phổi tạo mô hạt.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tetracycline, trước đây, là tác nhân gây dính màng phổi được sử dụng rộng rãi nhất. Kể từ 1991, khi tetracycline được ngưng sản xuất, doxycycline và bleomycin được sử dụng thay cho tetracycline, cũng có hiệu quả như tetracycline, nhưng có giá thành cao hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Liều sử dụng thông dụng của doxycycline là 1500 mg và bleomycine là 40 U. Sốt, đau ngực và nôn ói là các triệu chứng có thể xảy ra sau thủ thuật. Để giảm đau, 50 mL dung dịch lidocaine 1% có thể được bơm vào khoang màng phổi trước khi bơm tác nhân gây viêm dính màng phổi. BN cũng có thể được giảm đau bằng các loại thuốc sử dụng qua đường toàn thân. Chưa có bằng chứng cho thấy thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAID) có thể làm giảm hiệu quả điều trị của các tác nhân gây dính màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi bơm thuốc, ống dẫn lưu sẽ được kẹp lại trong 2 giờ. Không cần thiết phải xoay trở BN để phân tán thuốc đều trong khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần nhớ rằng phương pháp điều trị này chỉ thành công nếu dịch được hút hết ra khỏi khoang màng phổi trước khi bơm thuốc và hai lá màng phổi áp sát vào nhau sau khi bơm thuốc. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các tác nhân làm giới hạn phản ứng viêm xảy ra trong cơ thể cũng làm giảm hiệu quả điều trị của phương pháp làm dính màng phổi. Những BN đang sử dụng corticoid hay bị suy giảm miễn dịch là các đối tượng được dự báo sẽ thất bại với phương pháp điều trị này.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.5-Phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều trị phẫu thuật một trường hợp tràn dịch màng phổi bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Can thiệp qua nội soi (VATS- video-assisted thoracoscopy) phá các vách ngăn fibrin làm cho việc dẫn lưu khoang màng phổi không hiệu quả, mở các ổ tụ dịch khu trú.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bóc vỏ màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật tạo shunt khoang màng phổi-khoang phúc mạc: được chỉ định thường nhất trong tràn dịch màng phổi ác tính, tuy nhiên phương pháp này cũng được áp dụng cho tràn dưỡng chấp xoang màng phổi. Shunt được nối với một bơm và bơm được kích hoạt định kỳ trong ngày. Bất lợi của phương pháp này là shunt không thể duy trì sự thông suốt trong thời gian dài. Khi shunt bị nghẹt, BN có thể phải cần thêm một cuộc phẫu thuật điều chỉnh hay thay shunt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cột ống ngực là một trong các phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu đóng các lổ cơ hoành đôi khi được chỉ định cho các trường hợp dịch màng phổi có nguồn gốc từ dịch báng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật bóc vỏ phổi được cân nhắc đến khi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có sự hiện diện của vỏ màng phổi trong thời gian 4-6 tuần, và</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có sự suy giảm chức năng hô hấp, và</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có bằng chứng của nhu mô phổi bị “ép” bởi lớp vỏ màng phổi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật bóc vỏ phổi không được đặt ra trong các trường hợp sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lớp vỏ màng phổi còn “non”.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lớp vỏ màng phổi do các nguyên nhân ác tính.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có toàn trạng kém, không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ổ nhiễm trùng trong khoang màng phổi chưa được kiểm soát, hay nói cách khác, tình trạng nhiễm trùng trong khoang màng phổi còn có tính cách xâm nhập (BN còn có biểu hiện nhiễm trùng).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có bệnh lý phổi nặng ở đối bên</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có bệnh lý nhu mô phổi hay phế quản làm cho phổi không thể nở, ngay cả sau khi đã bóc vỏ phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các biện pháp điều trị đơn giản hơn (dẫn lưu kín khoang màng phổi, tác nhân làm tan fibrin, can thiệp qua VATS) được cân nhắc là vẫn có hiệu quả.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khâu chuẩn bị trước phẫu thuật bóc vỏ phổi bao gồm nội soi phế quản để loại trừ các sang thương gây tắc nghẽn phế quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có thể vào ngực theo đường mở ngực sau bên tiêu chuẩn (hình 6) hay đường thẳng đứng ở nách. Trong cả hai trường hợp, nên bảo tồn cơ lưng rộng và cơ răng trước, dự phòng khả năng sử dụng hai cơ này làm vạt cơ chuyển vào lấp ổ cặn. </div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.478in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="470" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif" width="711" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.478in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Đường mở ngực sau bên tiêu chuẩn ở khoang liên sườn 5 hay 6 trong phẫu thuật bóc vỏ phổi</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thành ngực thường rất chắc, vì vậy thường cần phải cắt xương sườn mới có thể có phẫu trường đủ rộng cho các thao tác. Nếu dự trù cắt lá thành màng phổi, nên cắt xương sườn dưới cốt mạc để làm mốc xác định mặt phẳng ngoài khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu lá thành và lá tạng màng phổi dính chặt vào nhau, có thể phải cắt lá thành màng phổi. Nếu chúng dính lỏng lẽo, tách chúng ra bằng bóc tách sắc (dùng dao hay kéo) hay bằng dao điện (hình 7).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="583" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif" width="754" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 7-Phẫu thuật bóc vỏ phổi. Nếu có dây dính lỏng lẽo giữa lá thành và lá tạng, tách lá tạng ra khỏi lá thành bằng sự kết hợp giữa bóc tách sắc và bằng dao điện.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Yếu tố kỹ thuật quan trọng nhất trong phẫu thuật bóc vỏ phổi là xác định được mặt phẳng giữa lớp vỏ màng phổi và lá tạng màng phổi. Nếu bóc tách ở phiá trong mặt phẳng này, phổi sẽ không nở tốt. Ngược lại, nếu bóc tách ở ngoài mặt phẳng này, nhu mô phổi sẽ bị tổn thương, gây chảy máu và dò khí kéo dài. Sau khi đã xác định được mặt phẳng bóc tách, dùng kẹp cầm máu kẹp lớp vỏ màng phổi và nhấc lên, bắt đầu tách lớp vỏ ra khỏi lá tạng màng phổi bằng bóc tách cùn kết hợp bóc tách bằng kéo (hình 8). Bơm nhẹ cho phổi nở, kết hợp với thông khí với áp lực dương liên tục (CPAP) sẽ cung cấp một đối trọng thích hợp từ nhu mô phổi bên dưới, giúp cho qua trình tách vỏ phổi được dễ dàng hơn. Cuộc phẫu thuật thường tốn nhiều thời gian, và đòi hỏi phẫu thuật viên phải thao tác tỉ mỉ với thái độ kiên nhẫn.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.55in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="655" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif" width="880" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.55in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 8- Kỹ thuật tách vỏ màng phổi</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lớp vỏ phổi, sau khi được lấy ra, sẽ được gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh và vi khuẩn. Kiểm tra (bơm cho phổi nở) để xác định phổi có khả năng nở tốt, đồng thời phát hiện các chổ xì dò khí trên bề mặt phổi. Các chỗ xì dò khí sẽ được khâu kín hay được hàn kín bằng các chất keo sinh học. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần kiểm tra cầm máu tốt: sự tồn lưu máu trong một khoang màng phổi đã nhiễm trùng có thể làm cho tình trạng nhiễm trùng kéo dài.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quan điểm của việc cắt bỏ vỏ màng phổi thành còn chưa thống nhất. Theo một vài tác giả, việc cắt bỏ vỏ màng phổi thành sẽ làm cải thiện chức năng cơ học của thành ngực. Tuy nhiên, nó cũng có thể gây chảy máu, kéo dài thời gian phẫu thuật, và tổn thương các cấu trúc quan trọng trong lồng ngực, thí dụ như mạch máu lớn, thần kinh hoành, thần kinh X, đám rối thần kinh cánh tay…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước khi kết thúc cuộc mổ, đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi. Trong trường hợp điển hình, sẽ có ba ống dẫn lưu được đặt: một ống được đặt dọc theo cơ hoành; ống thứ hai hướng ra trước, ống thứ ba hướng ra sau và lên đỉnh phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Thái độ điều trị một số trường hợp tràn dịch màng phổi đặc biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Tràn dịch màng phổi ác tính:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phương án điều trị một trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính bao gồm: chọc hút dịch, dẫn lưu bằng ống, làm dính màng phổi và VATS.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài mục đích lấy dịch để đánh giá và chẩn đoán, việc chọc hút dịch màng phổi không có mục đích nào khác hơn là làm giảm triệu chứng cấp tính (khó thở). Trong trường hợp dịch tái lập nhanh, có thể cân nhắc đến việc đặt một ống dẫn lưu với mục tiêu điều trị lâu dài. Ống dẫn lưu có thể lưu được trong thời gian dài là loại ống đặc biệt, có khẩu kính nhỏ và chỉ cho phép dịch màng phổi chảy ra khi được lắp với một thiết bị thu dịch. Dịch được lấy định kỳ hoặc bất cứ lúc nào mà BN cảm thấy cần thiết (thí dụ khi có cảm giác nặng ngực hay khó thở). Trong một số trường hợp, sau khi đặt ống dẫn lưu 4-6 tuần, hiện tượng dính màng phổi xảy ra. Khi đã xảy ra hiện tượng dính màng phổi, vai trò của ống dẫn lưu chấm dứt và ống dẫn lưu có thể được rút an toàn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Làm dính màng phổi có thể là lựa chọn đầu tiên, sau khi đã có chẩn đoán. Trong trường hợp này, ống dẫn lưu màng phổi thường quy được đặt và là ngỏ để bơm các tác nhân làm dính màng phổi vào khoang màng phổi. Cũng có thể bơm tác nhân gây dính màng phổi qua nội soi lồng ngực. Nghiên cứu cho thấy rằng, bột talc, khi được thổi vào khoang màng phổi qua nội soi, cho kết quả về lâu dài tốt hơn so với khi được bơm qua ống dẫn lưu màng phổi dưới dạng nhũ dịch.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi ác tính khác là đặt shunt khoang màng phổi-khoang phúc mạc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp đối với BN bị tràn dịch màng phổi ác tính phụ thuộc vào các yếu tố sau: toàn trạng BN và tiên lượng của căn bệnh, khối lượng mô bướu trong khoang màng phổi và khả năng dãn nở của phổi. Nếu BN có toàn trạng kém và dự trù thời gian sống còn lại không được bao lâu, cân nhắc đến các phương pháp điều trị ít xâm lấn nhất, thí dụ như dẫn lưu khoang màng phổi. Nếu toàn trạng BN còn khá và BN được dự trù có thể sống trong một thời gian tương đối dài, làm dính màng phổi với bột talc qua nội soi lồng ngực là phương pháp được chọn lựa. Nếu có nhiều mô bướu trong khoang màng phổi, hay phổi không thể nở hoàn toàn do bị tắc nghẽn ở phế quản, hoặc màng phổi trở nên cứng do bị thâm nhiễm bởi mô di căn, việc sử dụng các tác nhân gây dính màng phổi sẽ không cho hiệu quả. Trong trường hợp này, dẫn lưu khoang màng phổi thời gian dài là phương pháp điều trị được chọn lựa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi được đưa vào “danh mục ưu tiên chẩn đoán và điều trị”. Thái độ điều trị tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi tập trung vào hai vấn đề chính: loại kháng sinh nào thích hợp với BN và sự cần thiết phải dẫn lưu khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào chẩn đoán BN bị viêm phổi do lây nhiễm từ cộng đồng hay viêm phổi do lây nhiễm trong bệnh viện và mức độ trầm trọng của căn bệnh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN bị viêm phổi cộng đồng, kháng sinh được chọn lựa là cephalosporin thế hệ hai hay ba kết hợp với macrolide. Trong trường hợp nặng, kháng sinh được chọn lựa là macrolide kết hợp với cephalosporin thế hệ ba có phổ trị pseudomonas. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN bị viêm phổi bệnh viện (hay viện dưỡng lão), tác nhân gây bệnh thường là các trực khuẩn gram âm đường ruột, kháng sinh nên có phổ trị pseudomonas.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn đã có biến chứng, mặc dù kháng sinh được sử dụng thích hợp và có hiệu quả, dịch (mũ) màng phổi vẫn có thể “cô lại”, tổ chức hoá và hình thành lớp vỏ chắc, làm hạn chế hoạt động chức năng của phổi. Nếu BN có một trong các tiêu chuẩn đã được nêu trong phần chẩn đoán, BN cần được dẫn lưu khoang màng phổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dẫn lưu khoang màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi giai đoạn có biến chứng chỉ đạt hiệu quả nếu như dịch luân chuyển tự do trong khoang màng phổi. Trong trường hợp dịch có vách ngăn, cần phải phá các vách ngăn. Có thể phá vách ngăn bằng cách bơm các tác nhân tiêu fibrin (streptokinase hay urokinase) vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu, nhưng VATS đã được chứng minh là phương pháp cho hiệu quả cao hơn (rút ngắn thời gian lưu ống dẫn lưu và thời gian nằm viện so với tác nhân tiêu fibrin). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi đã có sự hình thành ổ cặn màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần cũng như kết hợp với các tác nhân tiêu fibrin và VATS sẽ không cho hiệu quả. Trong trường hợp này, một trong các phương pháp điều trị sau đây có thể được cân nhắc đến:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bóc vỏ màng phổi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt bỏ xương sườn và dẫn lưu hở khoang màng phổi, dành cho những BN không thể chịu đựng phẫu thuật bóc vỏ phổi. Sau khi cắt bỏ 1-3 đoạn xương sườn ở phần dưới của ổ cặn, đặt một ống dẫn lưu có khẩu kính lớn vào ổ cặn. Sau mổ ống dẫn lưu được nối với một túi chứa (loại túi nước tiểu hay túi hậu môn nhân tạo).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở cửa sổ lồng ngực, đặt một vạt cơ vào ổ cặn, tạo hình thành ngực (cắt bỏ nhiều xương sườn để hạ thành ngực xuống lấp ổ cặn):<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>được chỉ định đối với các ổ cặn mà phổi không còn khả năng dãn nở để lấp đầy ổ cặn.</span></li>
</ul>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-50623248857236910332011-07-29T23:27:00.003-07:002011-07-29T23:27:45.492-07:00CO THẮT TÂM VỊ<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Co thắt tâm vị là một rối loạn vận động nguyên phát của thực quản, đặc trưng bởi tình trạng “không dãn” của cơ thắt dưới thực quản (LES: lower esophageal sphincter) và không có nhu động thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Độ tuổi mắc bệnh: 25-60. Độ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 30-40. Tỉ lệ nam/ nữ = 1/1.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của co thắt tâm vị:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Biến chứng hô hấp: viêm phổi tái diễn (thường gặp nhất), áp-xe phổi, tắc khí đạo cấp tính (choking).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm thực quản, dẫn đến hẹp thực quản</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh thường diễn tiến nhiều tháng đến nhiều năm. Triệu chứng thường gặp nhất là nuốt nghẹn. BN nuốt nghẹn với cả thức ăn cứng và thức ăn lỏng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng khác: oẹ, đau ngực, sụt cân (ít gặp)…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khám lâm sàng: trong giai đoạn đầu không có triệu chứng gì. Tổng trạng BN thường vẫn tốt. Trong giai đoạn muộn, BN có thể có các biểu hiện của tình trạng trào ngược thức ăn vào đường hô hấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để chẩn đoán xác định co thắt tâm vị, nhất thiết phải dựa vào các phương tiện cận lâm sàng</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang ngực nghiêng: co thắt tâm vị biểu hiện bằng mức nước hơi sau bóng tim. Hình ảnh này chỉ có tác dụng gợi ý chẩn đoán.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang thực quản (hình 2) với nuốt Barium và soi dưới màn huỳnh quang là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên. Hình ảnh của co thắt tâm vị:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thực quản không thể sạch Barium</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Barium chuyển động “lên và xuống” trong thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">LES không dãn hoàn toàn và không đồng bộ với các sóng co thắt thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giai đoạn cuối: thực quản dãn to, ngoằn ngèo (hình “củ cải”). Đoạn cuối thực quản có hình “mỏ chim”.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể có hình ảnh túi thừa trên cơ hoành</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Áp lực kế thực quản là phương tiện chẩn đoán xác định co thắt tâm vị. Dấu hiệu của co thắt tâm vị trên áp lực kế thực quản (hình 1):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">LES không dãn hay dãn không hoàn toàn khi nuốt: dấu hiệu quan trọng nhất.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp lực LES khi nghỉ thường tăng (bình thường 10-30 mmHg), nhưng cũng có thể bình thường. BN có áp lực LES khi nghỉ giảm thường phối hợp với bệnh trào ngược thực quản.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không có nhu động ở 1/3 dưới thực quản</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội soi thực quản (hình 2): luôn cần thiết, để loại trừ ung thư thực quản tâm vị và viêm thực quản do trào ngược.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đo pH thực quản liên tục 24 giờ: được chỉ định khi nghi ngờ có trào ngược thực quản phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm, CT và MRI: không có chỉ định trong chẩn đoán co thắt tâm vị.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Co thắt tâm vị thứ phát: do các bệnh lý thực thể (thường ác tính) ở tâm vị</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các rối loạn vận động nguyên phát và thứ phát khác của thực quản</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.865in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="323" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="441" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">A</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.604in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="353" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="425" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">B</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.865in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Áp lực kế thực quản bình thường (A) và trong co thắt tâm vị (B)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.604in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.729in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.865in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="346" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="221" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.604in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="345" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="415" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.729in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh co thắt tâm vị trên X-quang thực quản và nội soi thực quản</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.865in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.604in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.729in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước một BN nhập viện vì triệu chứng nuốt nghẹn, cần khai thác kỹ tiền căn, bệnh sử và thăm khám lâm sàng để có hướng chẩn đoán. Chú ý đến tính chất của nuốt nghẹn và toàn trạng của BN. BN có các rối loạn vận động cơ năng của thực quản như co thắt tâm vị thường có bệnh sử kéo dài và toàn trạng khi nhập viện thường tốt.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang thực quản được chỉ định trước tiên. Hình ảnh điển hình của co thắt tâm vị trên X-quang thực quản là thực quản dãn, nhưng đường bờ vẫn mềm mại và có sự vát nhọn ở đoạn cuối thực quản. Nội soi thực quản luôn cần thiết, để loại trừ chít hẹp ác tính ở tâm vị, hay chít hẹp do viêm thực quản trào ngược. Nếu nội soi không cho thấy tổn thương, áp lực kế thực quản được chỉ định để khẳng định chẩn đoán.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Thuốc ức chế kênh can-xi và nitrate:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hiệu quả trong 10% các trường hợp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ định: BN lớn tuổi, có chống chỉ định nong thực quản hay phẫu thuật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định: BN có thể được nong bằng hơi hay phẫu thuật</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Bơm độc tố botulinum:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bơm vào trong lớp cơ vùng thực quản tâm vị qua nội soi thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mục đích: ức chế sự giải phóng acetylcholine từ LES, tạo thế cân bằng giữa các chất dẫn truyền thần kinh kích thích và ức chế LES.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hiệu quả trong 30% các trường hợp và kéo dài khoảng 1 năm</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ định: BN có chống chỉ định nong thực quản hay phẫu thuật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định: BN có thể được nong bằng hơi hay phẫu thuật</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.3-Nong thực quản:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vùng thực quản tâm vị được nong bằng bóng bơm hơi để làm đứt các sợi cơ nhưng lớp niêm mạc vẫn giữ nguyên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau khi nong, chụp kiểm tra thực quản bằng thuốc cản quang tan trong nước để chắc chắn không có thủng thực quản.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ thành công 70-80%, tỉ lệ thủng thực quản: 5%, trào ngược thực quản 25%</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">50% BN cần hơn một lần nong</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu nong thất bại, phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn lựa</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Phẫu thuật Heller:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị trước mổ: tuỳ vào mức độ ứ đọng trong thực quản, BN phải nhịn ăn uống một khoảng thời gian trước mổ dài hơn các cuộc phẫu thuật khác. Thông thường, BN không ăn đặc trong vòng 72 giờ trước mổ và không uống trong 12 giờ trước mổ. Chú ý hút sạch các chất ứ đọng trong thực quản</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh dự phòng luôn cần thiết, để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng khi có thủng niêm mạc thực quản trong lúc phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đường rạch: phổ biến nhất là mở ngực theo đường sau bên trái, ở khoang liên sườn VII</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở rộng khe thực quản của cơ hoành, lôi đoạn cuối thực quản, tâm vị và phần trên dạ dày lên trên</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thắt các nhánh mạch máu trên đoạn thực quản cần rạch</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tìm và chừa lại thần kinh X trước</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rạch cơ đoạn cuối thực quản (5 cm) và đoạn đầu dạ dày (2 cm). Cẩn thận tránh làm thủng niêm mạc thực quản.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể khâu cuốn phình vị (phẫu thuật Nissen) để tránh trào ngược. Chỉ định khâu cuốn phình vị: thực quản dãn to, BN trẻ, hay bất kỳ BN nào bị nghi ngờ có thể có trào ngược sau phẫu thuật Heller.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ thành công: 85-95%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng: thủng niêm mạc thực quản, nghẹt thực quản do khâu cuốn phình vị quá chật, trào ngược thực quản (25%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu phẫu thuật thất bại, có ba lựa chọn: nong thực quản, phẫu thuật lần hai, phẫu thuật cắt thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Rạch cơ tâm vị qua nội soi ngả bụng<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(phẫu thuật Heller qua nội soi ngả bụng):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngày nay, đây là một phẫu thuật được lựa chọn để thay thế cho phẫu thuật Heller kinh điển, và được chỉ định cho hầu hết các trường hợp co thắt tâm vị thể trung bình đến nặng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật khâu cuốn phình vị để tránh trào ngược thường được tiến hành kết hợp. Nếu tuân theo các nguyên tắc chung, phương pháp khâu cuốn (toàn phần hay bán phần, ngả trước hay sau thực quản…) cho các kết quả tương đương. Tuy nhiên, phương pháp khâu cuốn được áp dụng rộng rãi hiện nay là khâu cuốn bán phần. Phương pháp khâu cuốn toàn phần của Nissen thường được chỉ định khi BN có bệnh trào ngược thực quản phối hợp và thực quản còn nhu động.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Phẫu thuật Heller qua nội soi ngả bụng kết hợp khâu cuốn<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phình vị bán phần:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">1-Vị trí đặt các trocar và chức năng của từng cổng trocar được trình bày như trong hình vẽ</div><br />
<div style="margin: 0in;"><img height="640" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif" width="525" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">2-Thuỳ gan trái được nâng lên để bộc lộ mạc nối gan vị (mạc nối nhỏ). Phẫu thuật viên phụ dùng kẹp Babcock kéo dạ dày xuống dưới và ra ngoài để phẫu thuật viên chính cắt mạc nối gan vị. Bắt đầu cắt từ thuỳ đuôi gan, nơi mạc nối gan vị mỏng nhất. Tiếp tục cắt mạc nối gan vị hướng về vòm hoành. Khi đến trụ hoành phải, bóc tách bờ phải thực quản ra khỏi trụ hoành phải. Tìm thần kinh X sau. Tiếp tục bóc tách theo trụ hoành phải xuống dưới, đến nơi trụ hoành phải gặp trụ hoành trái. Sau khi bóc tách bờ phải thực quản, cắt phúc mạc và dây chằng hoành thực quản để bộc lộ trụ hoành trái và thần kinh X trước. Tiếp tục bóc tách theo trụ hoành trái xuống dưới, đến nơi trụ hoành trái gặp trụ hoành phải. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tạo một cửa sổ giữa hai trụ hoành với thực quản và phình vị. Luồn một Penrose vòng quanh thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật viên phụ dùng kẹp kẹp giữ phình vị qua cổng D và kéo sang phải, bộc lộ các nhánh của động mạch vị ngắn. Phẫu thuật viên chính dùng dao cắt siêu âm hay clip qua cổng D kẹp cắt các nhánh vị ngắn để di động phình vị.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.747in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="463" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="619" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.747in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="498" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="664" /></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">3-Sau khi đã di động hoàn toàn thực quản và phình vị, phẫu thuật viên phụ dùng kẹp Babcock kẹp vào dạ dày, sát vùng nối thực quản-dạ dày và kéo xuống. Việc rạch cơ thực quản bắt đầu từ trên xuống dưới, cạnh bên phải sợi thần kinh X trước. Bắt đầu rạch lớp cơ dọc sau đó sâu xuống lớp cơ vòng. Đường rạch dài khoảng 5 cm trên vùng nối và qua vùng nối 2 cm.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.167in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="488" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="360" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.091in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="465" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif" width="465" /></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">4-Thiết đồ cắt ngang sau khi hoàn tất việc rạch cơ thực quản. Lớp cơ được tách ra khỏi niêm mạc thực quản, về hai phía, sao cho phần niêm mạc được giải phóng chiếm 40-50% chu vi thực quản.</div><br />
<div style="margin: 0in;"><img height="503" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="675" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">5-Có nhiều phương pháp khâu cuốn phình vị để chống trào ngược (ngả trước hay ngả sau, bán phần hay toàn phần). Hình A-E trình bày phương pháp khâu cuốn phình vị ngả trước bán phần (phương pháp Dor). Phương pháp này được thực hiện bằng hai hàng mũi khâu. Hàng thứ nhất ở bên trái đường xẻ thanh cơ thực quản, bao gồm ba mũi. Mũi trên cùng lấy ba vị trí: phình vị, trụ hoành trái và thành thực quản. Hai mũi còn lại chỉ lấy phình vị và thành thực quản. Hàng thứ hai ở bên phải đường xẻ, cũng bao gồm ba mũi khâu theo cách thức tương tự như hàng khâu đầu. Cuối cùng, khâu hai mũi lấy phần trên cùng của nếp cuốn phình vị và bờ trước của khe hoành.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình F mô tả phương pháp khâu cuốn phình vị bán phần ngả sau 220° (phương pháp Guarner). Phình vị được đưa vòng ra sau thực quản, sang bờ phải thực quản và mỗi nếp cuốn phình vị được khâu vào thành thực quản phiá tương ứng.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.985in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="361" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif" width="318" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.138in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="343" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif" width="330" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.985in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="388" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.gif" width="338" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.138in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="371" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.gif" width="326" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.985in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="383" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image015.gif" width="335" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.138in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="388" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image016.gif" width="351" /></div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-58411523784128315822011-07-29T23:27:00.001-07:002011-07-29T23:27:17.469-07:00THOÁT VỊ KHE THỰC QUẢN<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">1-Đại cương:</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">1.1-Giải phẫu sinh lý:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơ hoành là một cấu trúc cân-cơ có hình vòm tạo thành vách ngăn ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Cơ hoành cấu tạo gồm hai phần: phần cân ở trung tâm và phần cơ ở ngoại vi. Phần cơ của cơ hoành có ba nguyên uỷ: phần ức, phần sườn và phần lưng.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Về mặt phôi thai học, cơ hoành được tạo thành từ bốn phần khác nhau. Một trong bốn thành phần đó là các nếp gấp phúc-phế mạc. Sự hoàn chỉnh vách ngăn cơ hoành xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ. Sự thất bại trong quá trình phát triển của các nếp gấp phúc-phế mạc sẽ tạo ra khiếm khuyết trên cơ hoành.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Khiếm khuyết này làm thông thương khoang ngực với khoang bụng. Khiếm khuyết thường xảy ra nhất là ở vùng sau bên, tạo ra một hình thức thoát vị có tên gọi Bochdalek.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơ hoành có ba lổ mở chính và các lổ nhỏ phụ. Ba lổ chính là khe thực quản, khe động mạch chủ và lổ tĩnh mạch chủ dưới. Khe động mạch chủ là phần thấp nhất và sau nhất của cơ hoành, sát cột sống và nằm ở cạnh trái của đường giữa, ở vị trí tương ứng với thân đốt sống ngực 12. Khe thực quản nằm trong phần cơ của cơ hoành, tương ứng với đốt sống ngực 10. Lổ tĩnh mạch chủ dưới của cơ hoành nằm ở vị trí phía trước nhất và cao nhất trong ba lổ mở, tương ứng với thân đốt sống ngực 8-9 (<span style="color: blue;">hình 1</span>).</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Cơ hoành nhìn từ khoang bụng</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Sự thoát vị của dạ dày qua khe thực quản được gọi là thoát vị khe thực quản. Một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thoát vị khe thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Hiện tượng trào ngược này có liên quan đến một số yếu tố, trong đó có hoạt động của cơ thắt dưới thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơ thắt dưới thực quản là một ống cơ trơn có chiều dài khoảng 2,5-4 cm. Bình thường, chiều dài của đoạn thực quản bụng tương ứng với chiều dài của cơ thắt dưới thực quản. Ở bờ trên của cơ thắt dưới thực quản, tương ứng với vị trí khe thực quản của cơ hoành, thực quản có một vòng thắt nhẹ, gọi là vòng A. Thực quản, ở bờ dưới của cơ thắt dưới thực quản, nơi tiếp nối với dạ dày, cũng hơi bị thắt nhẹ. Chỗ thắt này được gọi là vòng B (hay vòng Schatzki). Vòng B còn được gọi là vùng nối thực quản-dạ dày hay đường Z, hay tâm vị.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơ thắt dưới thực quản, hay thực quản bụng, được ôm quanh bởi hai trụ của cơ hoành, và được bao bọc bởi phúc mạc và màng thực quản-hoành. Màng thực quản-hoành bao quanh đoạn thực quản bụng và cố định nó vào cơ hoành. Khi màng thực quản-hoành bị yếu, hay khe thực quản bị mở rộng, tâm vị sẽ có xu hướng bị thoát vị lên lồng ngực. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơ thắt dưới thực quản duy trì một trương lực lúc nghỉ tương đối cao. Trương lực này có vai trò chính trong việc ngăn chận hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Ngoài yếu tố trương lực, một số yếu tố khác cũng góp phần vào việc ngăn chận hiện tượng trào ngược. Các yếu tố này là: chiều dài của cơ thắt dưới, chiều dài của đoạn thực quản bụng, hoạt động của hai trụ cơ hoành và góc His.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nghiên cứu cho thấy rằng, nếu một trong ba yếu tố sau đây xảy ra: chiều dài cơ thắt dưới dưới 2 cm, chiều dài đoạn thực quản bụng dưới 1 cm, hay trương lực lúc nghỉ của cơ thắt dưới dưới 6 mmHg, hiện tượng trào ngược sẽ xảy ra. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khi có sự thoát vị qua khe thực quản, tâm vị di chuyển lên trên, một phần hay toàn bộ cơ thắt dưới nằm trong lồng ngực, áp lực âm trong lồng ngực làm cho trương lực lúc nghỉ của cơ thắt dưới giảm. Sự dịch chuyển lên trên của tâm vị làm cho góc nhọn His cũng không còn tồn tại. Các yếu tố<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>này làm cho hiện tượng trào ngược có thể xảy ra. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tuy nhiên, cũng cần nhớ là hiện tượng trào ngược có thể xảy ra ở BN không bị thoát vị khe thực quản. Ngược lại, phần lớn BN bị thoát vị khe thực quản không có hiện tượng trào ngược xảy ra.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">1.2-Đại cương về thoát vị hoành:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Những<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khiếm khuyết trong quá trình hoàn chỉnh vách ngăn của cơ hoành trong thời kỳ phôi thai tạo ra các chỗ thông thương giữa khoang ngực với khoang bụng, làm cho các tạng trong khoang bụng, nơi có áp lực cao hơn, di chuyển lên khoang ngực, nơi có áp lực thấp hơn. Hiện tượng trên gọi là thoát vị hoành bẩm sinh.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Có hai loại thoát vị hoành bẩm sinh chính: thoát vị Bochdalek và thoát vị Morgagni. Hầu hết thoát vị hoành bẩm sinh là thoát vị Bochdalek (90%). Trong thoát vị Bochdalek, các tạng thoát vị qua lổ khiếm khuyết ở sau bên<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>của cơ hoành. Thoát vị Bochdalek xảy ra trong thời kỳ phôi thai và là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất của trẻ sơ sinh. 90% thoát vị Bochdalek xảy ra ở bên trái (<span style="color: blue;">hình 2</span>). Hầu hết thoát vị Bochdalek được chẩn đoán ngay sau sinh hay trong vòng 1 năm đầu. Thoát vị Bochdalek có tỉ lệ tử vong 45-50%. Nguyên nhân tử vong của thoát vị Bochdalek chủ yếu do suy hô hấp do thiểu sản phổi hay tăng áp phổi ở bên<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bị thoát vị.</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh cơ hoành từ trên lồng ngực nhìn xuống ở một trẻ mới sinh cho thấy có một lổ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khiếm khuyết làm thông thương khoang ngực với khoang bụng ở bên trái.Lổ khiếm khuyết này là nơi xảy ra thoát vị Bochdalek. Ở bên phải, vị trí tương ứng là khe sườn sống</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thoát vị Morgagni, chiếm khoảng 5-10% các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh, xảy ra qua chỗ khiếm khuyết ở phía trước của cơ hoành, nơi tương ứng với khe hoành-ức. 90% thoát vị Morgagni xảy ra ở bên phải. Thoát vị Morgagni thường được chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Đôi khi, thoát vị Morgagni được phát hiện ở người trẻ.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Hậu quả của thoát vị hoành bẩm sinh:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thiểu sản phổi là hậu quả của sự chèn ép phổi trong một thời gian dài trong thời kỳ bào thai. Phổi có thể bị thiểu sản một hay hai bên. Mức độ thiểu sản và số lượng phổi bị thiểu sản quyết định đến khả năng sống còn của trẻ sơ sinh sau khi chào đời. Cần nhớ rằng, nếu thoát vị hoành xảy ra sau khi trẻ chào đời, không có hiện tượng thiểu sản phổi xảy ra.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Xoắn dạ dày.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Ruột xoay bất toàn.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Hoại tử, thủng dạ dày hay ruột.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Giảm sản thất trái (đối với thoát vị hoành bẩm sinh bên trái) hay tràn dịch màng phổi (đối với thoát vị hoành bẩm sinh bên phải)</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phì đại hai thận (phổi bị thiểu sản sản sinh chất kích thích sự phì đại của thận).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thoát vị hoành cũng có thể mắc phải. Thoát vị hoành mắc phải có thể là thoát vị hoành do chấn thương hay thoát vị khe thực quản. Chấn thương gây thoát vị hoành có thể là chấn thương cùn hay vết thương xuyên thấu.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">1.3-Đại cương về thoát vị khe thực quản:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thoát vị khe thực quản hầu hết xảy ra ở người lớn tuổi và là thoát vị mắc phải. Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thể là thoát vị bẩm sinh. Nguyên nhân của thoát vị khe thực quản là do sự suy yếu màng ngăn thực quản (thoát vị mắc phải) hay một lổ khiếm khuyết của cơ hoành ở khe thực quản (thoát vị bẩm sinh).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thoát vị khe thực quản có hai loại: thoát vị kiểu trượt, trong đó tâm vị của dạ dày bị thoát vị lên lồng ngực, hay thoát vị kiểu cuốn, trong đó tâm vị vẫn ở vị trí bình thường trong khoang bụng và chỉ có đáy vị là bị thoát vị lên lồng ngực (<span style="color: blue;">hình 3</span>). Ngoài ra còn có loại thoát vị hỗn hợp, kết hợp thoát vị trượt và thoát vị cuốn.</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Thoát vị khe thực quản thể trượt (hình trên trái) và thể cuốn.</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">99% thoát vị khe thực quản mắc phải là thoát vị trượt.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phần lớn BN bị thoát vị trượt không có triệu chứng gì. Phần dạ dày bị thoát vị lên cơ hoành khi BN nằm hay có động tác làm tăng áp lực trong xoang bụng (ho, hắt hơi…) và trở lại xoang bụng khi BN đứng. Thoát vị trượt, vì thế, được gọi là loại thoát vị “có thể xuống được”. Hậu quả thường gặp nhất của thoát vị<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>trượt là hiện tượng trào ngược thực quản. 20% BN bị thoát<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>vị trượt bị viêm thực quản do trào ngược. Phần biểu mô thực quản bị viêm mãn tính do trào ngược có thể bị chuyển sản (thực quản Barrett), dị sản và cuối cùng hoá ác.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trong thoát vị kiểu cuốn, do khe thực quản rộng, đáy vị bị thoát vị lên lồng ngực, nằm ở phía trước và bên trái thực quản, trong khi tâm vị vẫn nằm ở vị trí bình thường trong khoang bụng. Thoát vị kiểu cuốn, vì thế, còn được gọi là thoát vị cạnh thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">BN bị thoát vị cạnh thực quản không có biểu hiện trào ngược thực quản, nhưng phần dạ dày bị thoát vị thường không thể xuống bụng. Thoát vị cạnh thực quản, vì thế, được gọi là thoát vị “không xuống được”. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khi khe thực quản rộng ra, phần bờ cong lớn dạ dày bị thoát vị càng lớn. Quá trình này làm cho dạ dày bị xoay ngược chiều kim đồng hồ. Khi toàn bộ bờ cong lớn dạ dày bị thoát vị (kèm theo là mạc nối lớn), môn vị bị kéo lên nằm sát tâm vị, dạ dày sẽ bị xoắn. Xoắn dạ dày trong thoát vị khe thực quản là xoắn dạ dày thứ phát. Dạ dày bị xoắn thứ phát sẽ nằm trong lồng ngực. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cần phân biệt xoắn dạ dày thứ phát với xoắn dạ dày nguyên phát. Xoắn dạ dày nguyên phát không kèm theo thoát vị khe thực quản và dạ dày bị xoắn nằm trong khoang bụng, dưới cơ hoành (cơ hoành bình thường). </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nguy cơ lớn nhất của thoát vị cạnh thực quản là nghẹt, dẫn đến hoại tử phần dạ dày bị thoát vị.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Các yếu tố thuận lợi của thoát vị khe thực quản mắc phải:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơ (bao gồm cả cơ hoành, trong đó có hai trụ cơ hoành) bị yếu và giảm tính đàn hồi (thoát vị mắc phải ở người già).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khiếm khuyết khe thực quản (thoát vị bẩm sinh ở người trẻ).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tăng áp lực trong xoang bụng (báng bụng, phụ nữ, người béo phì, người bị táo bón mãn tính…).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Viêm thực quản mãn tính (làm xơ hoá lớp cơ dọc, dẫn đến thực quản bị rút ngắn)…</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thoát vị khe thực quản thường gặp ở phụ nữ và người trên 40 tuổi. Tần suất mắc bệnh càng cao khi tuổi càng lớn. Chỉ 10% BN bị thoát vị khe thực quản ở độ tuổi dưới 40, trong khi đó 70% BN trên 70 tuổi.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Hậu quả và biến chứng của thoát vị khe thực quản thể trượt (<span style="color: blue;">hình 4</span>):</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Viêm thực quản, bào mòn thực quản (loét Cameron), loét thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Chảy máu từ các sang thương viêm hay loét thực quản. Máu thường chảy rỉ rã. Chảy máu ồ ạt hiếm khi xảy ra.</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Hậu quả của thoát vị khe thực quản (thể trượt)</span></div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2-Chẩn đoán:</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">BN bị thoát vị khe thực quản có thể có một trong ba biểu hiện lâm sàng sau:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Im lặng (chiếm hầu hết các trường hợp).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Có triệu chứng (viêm thực quản trào ngược, triệu chứng của thoát vị cạnh thực quản).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Có biến chứng (xoắn dạ dày, hoại tử bờ cong lớn dạ dày) .</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Các triệu chứng có thể gặp ở BN bị thoát vị khe hoành:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Đau thượng vị, đau ngay sau xương ức.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nóng rát sau xương ức (cảm giác “đau cháy sau tim”)</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Đầy tức, khó tiêu</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nôn ói, nôn máu</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Đau ngực, khó thở</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Triệu chứng thực thể, nếu có, cũng ít có giá trị chẩn đoán. BN có thể có biểu hiện thiếu máu nhẹ, toàn trạng béo phì, báng bụng…</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khi xảy ra biến chứng hoại tử bờ cong lớn dạ dày, biểu hiện lâm sàng của BN là một hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trên lâm sàng, có nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với thoát vị khe hoành. Tuỳ thuộc vào thể lâm sàng của thoát vị khe hoành, các chẩn đoán phân biệt có thể là:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Viêm tuỵ</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơn đau quặn mật</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cơn đau thắt ngực</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tràn khí màng phổi</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tắc ruột</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thủng tạng rỗng…</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2.1-X-quang ngực thẳng:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Hầu hết các trường hợp thoát vị khe thực quản đều được chẩn đoán khởi đầu bằng hình ảnh nghi ngờ trên X-quang ngực thẳng. Trên X-quang ngực thẳng, thoát vị khe thực quản biểu hiện bằng hình ảnh một khối mờ nằm sau bóng tim. Khối mờ này có thể có mức nước hơi hay không (<span style="color: blue;">hình 5,6</span>). Đối với khối thoát vị lớn, đặc biệt là khối thoát vị nghẹt, khối mờ có thể vượt ra ngoài bòng tim, và có thể cho hình ảnh bóng tim to giả tạo. Hầu hết các khối mờ lớn có mức nước hơi, biểu hiện của hơi và dịch vị bị ứ đọng trong phần dạ dày bị nghẹt.</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Thoát vị khe thực quản<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>với hình ảnh một khối có đậm độ mô mềm và giới hạn rõ nằm sau tim (hình trên trái) hay hình ảnh một khối hơi nằm trong trung thất.</span></div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Khối thoát vị khe thực quản với hình ảnh mức nước hơi sau tim trên X-quang ngực và CT ngực</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trên X-quang ngực, cần chẩn đoán phân biệt thoát vị hoành với các khối khác sau tim, đặc biệt khi khối mờ không có mức nước hơi. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm: phình động mạch chủ ngực, nang màng tim, các khối u lành tính ở trung thất sau (u sợi thần kinh)… Khi có mức nước hơi, các chẩn đoán phân biệt có thể là: túi thừa thực quản, co thắt tâm vị..</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2.2-X-quang thực quản-dạ dày:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">X-quang thực quản-dạ dày là một trong số chẩn đoán cận lâm sàng được chỉ định để chẩn đoán xác định thoát vị khe thực quản. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trong nhiều trường hợp, khối thoát vị trượt có thể xuống bụng nếu BN đứng. Vì vậy, chụp X-quang với tư thế BN nằm sấp là điều cần thiết. Một film chụp đơn quang với tư thế BN nằm sấp có khả năng chẩn đoán thoát vị trượt cao hơn film chụp đối quang kép với tư thế BN đứng.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trên X-quang, khối thoát vị biểu hiện bằng hình ảnh của một túi cản quang nằm lân cận thực quản. Nếu chụp đối quang kép, hình ảnh nếp niêm mạc dạ dày sẽ hiện diện trong túi cản quang này. Dấu hiệu này giúp chẩn đoán phân biệt thoát vị khe hoành với túi thừa thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Túi cản quang, nếu thay đổi kích thước khi thay đổi tư thế BN, là biểu hiện của túi thoát vị xuống được khoang bụng. Túi thoát vị không xuống được khoang bụng thường là biểu hiện của thoát vị cạnh thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tuy nhiên, chìa khóa để chẩn đoán phân biệt thoát vị trượt và thoát vị cạnh thực quản là định vị vị trí của tâm vị. Nếu tâm vị nằm trong lồng ngực, thoát vị khe thực quản là thoát vị trượt (<span style="color: blue;">hình 7</span>).</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Thoát vị khe thực quản thể trượt (hình trên trái) với tâm vị nằm trong lồng ngực, và thể cạnh thực quản (hình trên phải) với tâm vị nằm trong khoang bụng</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trên X-quang, có thể khó phân biệt thoát vị khe thực quản với các loại thoát vị hoành bẩm sinh hay mắc phải khác.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2.3-CT:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">CT ít khi được chỉ định thường quy để chẩn đoán thoát vị khe thực quản. Tuy nhiên, CT có thể có ích trong một số trường hợp đặc biệt.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Chẩn đoán thoát vị khe thực quản thường được đặt ra khi CT được chỉ định vì một bệnh lý khác. Hình ảnh thoát vị khe thực quản trên CT là một khối (có thể có mức nước hơi hay không) nằm sau tim (<span style="color: red;">hình 6</span>). Có thể lần theo khối để đến khe hoành, qua các lát cắt tiếp theo sau. Khi mạc nối lớn bị thoát vị, hình ảnh trên CT là tăng khối lượng mô mỡ quanh thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Chỉ định quan trọng nhất của CT là đánh giá chính xác giải phẫu của dạ dày trong lồng ngực, giúp chẩn đoán phân biệt giữa xoắn dạ dày thứ phát (xoắn dạ dày với dạ dày nằm trên cơ hoành, gặp trong các trường hợp sau: thoát vị hoành, nhão cơ hoành (diaphragmatic eventration-cơ hoành mỏng do bị giảm sản bẩm sinh), liệt cơ hoành (do tổn thương thần kinh hoành)..) với xoắn dạ dày nguyên phát (xoắn dạ dày với dạ dày nằm dưới cơ hoành và cơ hoành bình thường.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2.4-MRI:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tương tự CT, MRI không là chỉ định chẩn đoán thường quy của thoát vị khe thực quản. Chỉ định thường nhất, và cũng là ưu điểm so với CT, của MRI là chẩn đoán thoát vị mạc nối lớn cạnh thực quản với hình ảnh của một khối mỡ liên tục với các mạch máu và phát triển từ khoang bụng lên lồng ngực.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Về mặt lý thuyết, chẩn đoán phân biệt của MRI tương tự như chẩn đoán phân biệt của CT.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2.5-Siêu âm:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Ở người bình thường, đường kính của ống tiêu hoá (thực quản) ở vị trí khe thực quản là 7-10 mm. Kích thước này, khi đạt đến 16-21 mm, chứng tỏ không phải thực quản mà là dạ dày nằm ở khe thực quản. Dấu hiệu này có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán thoát vị khe thực quản.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">2.2.6-Nội soi thực quản-dạ dày:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Thoát vị khe thực quản có thể được chẩn đoán dễ dàng bởi nội soi thực quản-dạ dày. Trên nội soi, thoát vị khe thực quản biểu hiện bằng hình ảnh niêm mạc dạ dày nằm ở phía trên khe thực quản của cơ hoành (<span style="color: blue;">hình 8</span>). Hình ảnh này có thể được quan sát từ phía trên (thực quản) xuống hay từ phía dưới (dạ dày) lên.</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 8- Thoát vị khe thực quản qua nội soi thực quản-dạ dày với ống soi nhìn từ dạ dày lên. Trên hình, phía bên trái, cho thấy nếp niêm mạc dạ dày chồm qua khe thực quản, vào trong túi thoát vị.</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Để xác định khe thực quản, bảo BN “khịt mũi”. Khi BN khịt mũi, hai trụ cơ hoành sẽ khép lại. Một vòng thắt, được quan sát qua nội soi, khép lại khi BN khịt mũi, sẽ tương ứng với vị trí khe thực quản của cơ hoành.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trong phần lớn các trường hợp, thoát vị khe thực quản được chẩn đoán tình cờ qua nội soi, khi BN được chỉ định nội soi vì các triệu chứng nghi ngờ viêm thực quản trào ngược hay ung thư thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Ngoài vai trò chẩn đoán xác định, nội soi còn có tác dụng chẩn đoán các biến chứng của thoát vị khe thực quản như viêm, loét, chảy máu, hay các bệnh lý có liên quan đến hiện tượng trào ngược mãn tính như thực quản Barrett, ung thư thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phân loại viêm loét thực quản do trào ngược qua nội soi:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Độ 1: Thực quản viêm đỏ.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Độ 2: Thực quản có các vết loét thẳng và không hội tụ.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Độ 3: Thực quản có các vết loét ngoằn ngèo và hội tụ.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Độ 4: Thực quản bị chít hẹp hay thực quản Barrett.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">3-Điều trị:</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">3.1-Điều trị nội khoa:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Điều trị nội khoa được chỉ định cho các trường hợp thoát vị khe thực quản thể trượt có triệu chứng. Nội dung điều trị nội khoa chủ yếu là chống trào ngược thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Điều trị chống trào ngược thực quản bao gồm ba nội dung chính: thay đổi lối sống, giảm tiết acid và tăng cường sự tiêu thoát thực quản-dạ dày.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nội dung của thay đổi lối sống trong điều trị trào ngược thực quản:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Giảm cân (nếu béo phì).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tránh ăn các chất làm giảm trương lực cơ thắt dưới thực quản (rượu, café, chocolate, nước chanh, cà chua…).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Không ăn nhiều trong một bữa ăn.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Không nằm trong vòng 3 giờ sau ăn.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khi nằm, đầu gối cao khoảng 20 cm so với thân mình.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trong các loại thuốc làm giảm tiết acid dịch vị, các tác nhân kháng thụ thể H<span style="vertical-align: sub;">2</span> được chọn lựa cho BN có triệu chứng nhẹ và trung bình, hay nội soi cho thấy thực quản bị viêm độ 1-2. Chúng có thể được sử dụng duy trì, tuy nhiên tác dụng dược lý của chúng sẽ giảm dần khi thời gian sử dụng kéo dài.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Các tác nhân ức chế bơm proton là loại thuốc giảm tiết dịch vị mạnh vì chúng ức chế khâu cuối cùng trong quá trình sản xuất H<span style="vertical-align: super;">+</span> của dạ dày. Các lợi điểm khi sử dụng thuốc này bao gồm ít tác dụng phụ và tác dụng dược lý vẫn duy trì khi sử dụng trong thời gian dài.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tình trạng thiếu máu mãn do chảy máu rỉ rã từ sang thương viêm loét thực quản có thể cải thiện khi được điều trị bằng tác nhân ức chế bơm proton.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Các tác nhân làm tăng cường vận động của thực quản-dạ dày thường được chỉ định đối với các BN có triệu chứng nhẹ. Đa số BN phải kết hợp sử dụngchúng với thuốc giảm tiết acid. Mặt khác, việc sử dụng chúng trong thời gian dài không được khuyến khích vì có thể có nguy cơ xảy ra biến chứng trầm trọng.</div><br />
<div style="color: red; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">3.2-Điều trị phẫu thuật:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp thoát vị khe thực quản sau:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tất cả các trường hợp thoát vị cạnh thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Các trường hợp thoát vị trượt:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Triệu chứng không được kiểm soát hoàn toàn bởi thuốc ức chế bơm proton, hoặc BN muốn được điều trị dứt điểm trong một lần.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nội soi: thực quản bị hẹp hay<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>thực quản Barrett (độ 4).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">BN có triệu chứng ngoài thực quản, thí dụ như triệu chứng hô hấp (ho, khò khè, sặc), triệu chứng tai mũi họng (viêm họng, khàn tiếng, viêm tai giữa), triệu chứng răng (bào mòn men răng)…</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Nội dung của phẫu thuật:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Đưa phần dạ dày bị thoát vị (và tâm vị, trong trường hợp thoát vị trượt) trở lại xoang bụng.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khâu đóng lổ thoát vị (khép khe thực quản của cơ hoành). Nếu lổ thoát vị lớn, có thể đặt mảnh ghép che lổ thoát vị.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Tiến hành phẫu thuật chống trào ngược nếu BN bị thoát vị trượt.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Có thể cân nhắc đến việc cố định dạ dày vào thành bụng bằng cách mở dạ dày ra da tạm thời nếu BN bị thoát vị cạnh thực quản.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Có nhiều phương pháp phẫu thuật chống trào ngược. Các phẫu thuật này được chia làm hai loại chính:</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Khâu cuốn phình vị quanh tâm vị. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Cố định tâm vị vào vùng bụng sau (phẫu thuật Hill).</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phẫu thuật khâu cuốn phình vị có thể được thực hiện qua nội soi hay mổ mở. Tuy nhiên, các phẫu thuật khâu cuốn phình vị qua nội soi ngày càng được thực hiện nhiều hơn. </div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Một trong các phương pháp khâu cuốn phình vị được áp dụng phổ biến nhất là phẫu thuật Nissen (<span style="color: blue;">hình 9</span>). Trong phẫu thuật này, phình vị được cuốn quanh thực quản tâm vị 360º<span style="vertical-align: super;"> </span>. Phẫu thuật Nissen có tỉ lệ biến chứng thấp và thời gian BN phải nằm viện ngắn. Tuy nhiên, tỉ lệ BN bị nuốt nghẹn và chướng hơi trong dạ dày sau mổ khá cao. Để giảm bớt nguy cơ nuốt nghẹn và chướng hơi dạ dày, DeMeester và Peters đề xuất việc đặt một bougie trong thực quản (qua nội soi) khi tiến hành phẫu thuật, đồng thời giảm bớt chiều dài mảnh cuốn cũng như di động dạ dày nhiều hơn.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phẫu thuật Toupet là một cải biên của Nissen, trong đó phình vị được khâu cuốn không hoàn toàn (270º), với mục đích làm giảm tỉ lệ nghẹt tâm vị sau mổ (<span style="color: blue;">hình 9</span>).</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 9- Phẫu thuật khâu cuốn phình vị toàn phần của Nissen (hình trên trái) và bán phần của Toupet</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Phẫu thuật Hill không hoàn toàn là một phẫu thuật cuốn phình vị, tuy nhiên, một phần của phình vị cũng được bao gồm trong các mũi khâu (<span style="color: blue;">hình 10</span>). Mục đích của phẫu thuật Hill là cố định tâm vị vào vùng bụng sau (khâu vào lớp mạc trước động mạch chủ) nhằm tái tạo lại góc His. Sự phục hồi góc His, cùng với áp lực dương trong xoang bụng sẽ phục hồi lại cơ chế chống trào ngược của tâm vị.</div><br />
<div style="color: blue; font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 10-Phẫu thuật Hill</span></div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Các phẫu thuật chống trào ngược cho kết quả tốt. 80-90% BN có cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật. Ở 80% BN, kết quả này vẫn được duy trì sau 10 năm.</div><br />
<div style="font-family: Arial; font-size: 10pt; margin: 6pt 0pt 0pt;">Trên thực tế, sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào tuỳ thuộc vào sự thông thạo của phẫu thuật viên đối với phương pháp đó. Phẫu thuật Nissen cho tỉ lệ cải thiện triệu chứng cao nhất, nhưng đồng thời cũng cho tỉ lệ nghẹt tâm vị cao nhất.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-28686271212147347992011-07-29T23:26:00.004-07:002011-07-29T23:26:54.057-07:00TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.1-Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ (hình 1). </div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 8.05in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="1128" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="940" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 8.05in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Giải phẫu tĩnh mạch cửa</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong cuống gan (dây chằng gan-vị), tĩnh mạch cửa là thành phần nằm sau cùng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong nhỏ dạ dày, cũng đổ về tĩnh mạch cửa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Gan là tạng duy nhất của cơ thể có sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch. Lưu lượng máu đến gan trung bình 1 lít/phút (chiếm ¼ cung lượng tim). Máu tĩnh mạch cửa chiếm 2/3 lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm 1/3 lượng oxy cung cấp cho tế bào gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự co hay dãn động mạch tạng. Sự co thắt hay dãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và catecholamine lưu hành trong tuần hoàn. Động mạch gan có thể dãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc, giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ. Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (thí dụ insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.2-Tăng áp tĩnh mạch cửa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường vào khoảng 3-6 mmHg. Áp lực tĩnh mạch cửa sẽ tăng thoáng qua khi ăn, vận động hay làm nghiệm pháp Valsava. Khi áp lực tăng trên 10 mmHg, bắt đầu xuất hiện thông nối cửa chủ thông qua các tĩnh mạch bàng hệ. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự hình thành và dãn của các tĩnh mạch bàng hệ, kết quả của tăng áp lực trong hệ cửa, được cho là kết quả của sự tân tạo mạch máu. Quan trọng nhất là tĩnh mạch vành vị và tĩnh mạch vị ngắn, hai tĩnh mạch chịu trách nhiệm giải áp máu tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch đơn thông qua các tĩnh mạch bàng hệ ở lớp dưới niêm của dạ dày và thực quản. Sự tái thông thương tĩnh mạch rốn sẽ giải áp máu tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch thượng vị, tạo ra sự phình dãn của các tĩnh mạch trên thành bụng mà chúng ta gọi là dấu hiệu “đầu sưá”. Thông cửa-chủ còn có thể xảy ra thông qua các tĩnh mạch sau phúc mạc và hậu môn-trực tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự phình dãn các tĩnh mạch bàng hệ là hậu quả tất yếu của sự tăng áp tĩnh mạch cửa kéo dài tác động lên một thành mạch có kháng lực thấp. Khi áp lực tăng trên 12 mmHg, sự căng dãn thành mạch mỏng manh của các tĩnh mạch bàng hệ đủ để gây vỡ các tĩnh mạch này.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ba yếu tố quyết định nguy cơ vỡ các tĩnh mạch bàng hệ: áp lực trong lòng mạch, kích thước của chúng và độ dày của lớp niêm mạc phủ lên chúng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vị trí vỡ trong hầu hết các trường hợp là là các dãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên sự vỡ các dãn tĩnh mạch có thể xảy ra ở các vị trí khác (phình vị, hang vị, tá tràng, đại tràng, trực tràng).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa có thể được phân loại tuỳ theo vị trí tương đối của tổn thương so với xoang tĩnh mạch trung tâm trong khoảng cửa của gan. Trên lâm sàng, cách phân loại thông dụng là phân loại theo vị trí tương đối so với gan. Theo cách này, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể có nguyên nhân trước gan, tại gan hay sau gan. Nguyên nhân trước gan bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch lách, chèn ép tĩnh mạch cửa từ bên ngoài bởi khối u tân sinh của đường mật, tuỵ hay các di căn. Các nguyên nhân sau gan chính của tăng áp tĩnh mạch cửa bao gồm suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd-Chiari. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp tĩnh mạch cửa là xơ gan. Hai nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan là nghiện rượu và viêm gan do virus (hepatitis B và C). Các nguyên nhân khác của xơ gan, ít gặp hơn, có thể kể đến sau đây: viêm gan tự miễn, tổn thương gan do thuốc, xơ gan mật nguyên phát và thứ phát, bệnh xơ hoá đường mật nguyên phát, bệnh lắng đọng chất sắt (hemochromatosis) hay đồng (bệnh Wilson) trong mô gan, thiếu alpha 1-antitrypsin, tắc nghẽn tĩnh mạch trên gan…(bảng 1).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều bệnh lý gây huyết khối tĩnh mạch cửa. Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch cửa thường nhất là bệnh lý ác tính của gan, đường mật, tuỵ, dạ dày. Các nguyên nhân khác: chấn thương, viêm phúc mạc, viêm đường mật hướng lên, viêm túi thừa, viêm ruột thừa, viêm tuỵ cấp, estrogen, tình trạng mất nước nặng, rối loạn đông máu (tăng đông)…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tĩnh mạch lách có thể bị huyết khối do u bướu, chấn thương, viêm tuỵ cấp... Huyết khối tĩnh mạch lách gây ra một thể tăng áp tĩnh mạch cửa đặc biệt gọi là tăng áp tĩnh mạch cửa phiá bên trái.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hội chứng Budd-Chiari là nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa sau gan hiếm gặp. Bản chất của hội chứng Budd-Chiari là sự tắc nghẽn các tĩnh mạch gan. Sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan có thể do huyết khối (thể cấp tính) hay do các bệnh lý viêm nhiễm tại chỗ hay toàn thân, u bướu…(thể mãn tính).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">1-Nguyên nhân trước xoang:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">a-Ngoài gan:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối tĩnh mạch cửa</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Huyết khối tĩnh mạch lách</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Bất sản bẩm sinh hay hẹp tĩnh mạch cửa</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Chèn ép tĩnh mạch cửa từ bên ngoài (khối u)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">b-Trong gan:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Xơ hoá gan bẩm sinh</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Xơ gan mật nguyên phát</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Sán lá gan (schistosomiasis) </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh sarcoid</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">2-Nguyên nhân tại xoang:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitis)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh Wilson</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.458in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">3-Nguyên nhân sau xoang:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">a-Trong gan:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng Budd-Chiari</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Xơ gan mật thứ phát</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Xơ gan do rượu (Laennec cirrhosis)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Xơ gan sau viêm gan</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Chứng nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">b-Ngoài gan:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng Budd-Chiari</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Suy tim phải</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Viêm màng ngoài tim co thắt</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Hở van ba lá</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">4-Tăng lưu lượng tĩnh mạch cửa:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Dò động mạch- tĩnh mạch cửa</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Dò động mạch- tĩnh mạch vùng quanh tuỵ</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Lách khổng lồ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Nguyên nhân của tăng áp tĩnh mạch cửa (phân loại theo vị trí tương đối so với xoang tĩnh mạch trung tâm)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.458in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hậu quả và biến chứng của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa (hình 2,3):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa dẫn đến dãn và vỡ các tĩnh mạch bàng hệ (trong hầu hết các trường hợp là vỡ dãn tĩnh mạch thực quản). 50% BN bị xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản, và cứ mỗi năm, có 5-15% BN có dãn tĩnh mạch thực quản mới. Dãn tĩnh mạch thực quản sẽ hình thành ở tất cả các BN xơ gan, nhưng chúng chỉ vỡ ở 1/3 số BN này. Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nặng. Tỉ lệ tử vong của BN bị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, nếu không có xơ gan, là 5-10%. Nếu có xơ gan, tỉ lệ này lên đến 40-70%, tuỳ thuộc vào mức độ suy gan (5% nếu suy độ A, 25% nếu suy độ B, trên 50% nếu suy độ C). Ở BN bị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, 40% tự ngưng chảy máu, nhưng 30% sẽ chảy máu trở lại trong vòng 6 tuần và 70% trong vòng 1 năm. Nếu tĩnh mạch thực quản dãn không vỡ tái phát sau 6 tuần, tiên lượng tử vong của BN tương đương người chưa hề bị vỡ tĩnh mạch thực quản trước đó.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 8.164in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="1016" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="954" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 8.164in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Sinh lý bệnh của tăng áp tĩnh mạch cửa</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu (do xuất huyết tiêu hoá, do cường lách phối hợp, do tuỷ xương bị ức chế…).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rối loạn đông máu (do thiếu các yếu tố đông máu bình thường được tổng hợp ở gan).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tình trạng cường aldosterol (biểu hiện<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bằng giảm natri và kali huyết tương và nhiễm kiềm chuyển hoá).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Báng bụng ở BN bị xơ gan được cho là hậu quả của sự kết hợp giữa bất thường chức năng thận (ứ natri) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 50% BN bị xơ gan sẽ có báng bụng trong vòng 10 năm sau đó. 50% BN xơ gan có báng bụng sẽ tử vong trong vòng hai năm.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm phúc mạc nguyên phát: là tình trạng nhiễm trùng dịch báng không tìm được nguồn gây bệnh. Ở người lớn, hầu hết BN bị viêm phúc mạc nguyên phát có xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, trong đó giai đoạn C chiếm 70%. Ở trẻ em, hội chứng thận hư và bệnh lupus ban đỏ hệ thống là hai yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc nguyên phát. Viêm phúc mạc nguyên phát cũng có thể xảy ra ở những BN báng bụng, thí dụ như suy tim phải hay hội chứng Budd-Chiari.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.018in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="1096" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="696" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.018in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3-Những biểu hiện chính của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng gan thận: sự suy giảm chức năng thận cấp tính (thiểu niệu cấp) xảy ra ở BN có bệnh lý gan mãn tính có báng bụng và tăng áp tĩnh mạch cửa, hậu quả của sự co thắt động mạch thận. Nguyên nhân của sự co thắt động mạch thận chưa được biết rõ. Người ta nhận thấy có sự tăng hoạt của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thần kinh giao cảm ở BN có hội chứng gan thận. Đây là biến chứng có tiên lượng kém và các biện pháp điều trị thường không có kết quả. Yếu tố thuận lợi để hội chứng gan thận xuất hiện bao gồm: mất cân bằng điện giải (nôn ói, tiêu chảy, dùng thuốc lợi tiểu), xuất huyết tiêu hoá (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hay loét dạ dày-tá tràng) và nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phúc mạc nguyên phát).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh lý não: biểu hiện bằng tình trạng thay đổi nhân cách, suy giảm nhận thức và tư duy, và suy giảm tri giác. Nguyên nhân được cho là do amoniac và GABA (gamma-aminobutyric acid), được sản xuất từ ruột, không được chuyển hoá hay bất hoạt tại gan. Yếu tố thuận lợi để bệnh lý não xuất hiện bao gồm mất cân bằng nước và điện giải, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, tình trạng táo bón và các loại thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (thuốc an thần, thuốc giảm đau nhóm gây nghiện…)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hầu hết tăng áp lực<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>tĩnh mạch cửa là do gan bị xơ. Ở Bắc Mỹ, phần lớn xơ gan là do rượu. Nếu do virus, tỉ lệ BN bị nhiễm virus gây viêm gan C cao hơn nhiễm virus gây viêm gan B. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên thế giới, tỉ lệ xơ gan do virus (phần lớn là virus viêm gan B) cao hơn so với các nước Châu Âu và Bắc Mỹ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về giới tính, nếu xơ gan do rượu, tỉ lệ nam: nữ mắc bệnh là 2:1. Nếu xơ gan mật nguyên phát, 90% BN là nữ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN bị xơ gan có thể không có triệu chứng gì trong thời gian nhiều năm. Một số BN có cảm giác mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, sụt cân…Nếu BN bị xơ gan mật, triệu chứng vàng da tắc mật là triệu chứng chủ yếu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám lâm sàng, phần lớn BN có dấu hiệu suy dinh dưỡng. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng là do kém ăn uống, kém hấp thu mỡ và các vitamin tan trong mỡ (do giảm bài tiết mật hay do suy tuỵ phối hợp, nếu BN nghiện rượu). Gan to và chắc có thể sờ được dưới bờ sườn, nhưng gan cũng có thể bị teo và rất khó để có thể sờ thấy. Các dấu hiệu khác, nếu có, cũng không có tính chất đặc hiệu cho xơ gan (bảng 2, hình 3).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN có tăng áp tĩnh mạch cửa có thể cũng không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện biến chứng. Các triệu chứng có thể gặp trong tăng áp tĩnh mạch cửa bao gồm: bụng căng tức (báng bụng), lách to, dãn tĩnh mạch trên thành bụng…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phần lớn BN bị xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa nhập viện vì các biến chứng. Tuỳ vào biến chứng xảy ra, bệnh cảnh lâm sàng khi nhập viện có thể là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất huyết tiêu hoá (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau bụng cấp (viêm phúc mạc nguyên phát)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tri giác giảm sút (bệnh lý não)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiểu ít (hội chứng gan thận)</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.061in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bệnh sử</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Lâm sàng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.061in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vàng da (xơ gan mật)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nghiện rượu (xơ gan do rượu)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Truyền máu (xơ gan do virus)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Gia đình có người mắc bệnh gan (bệnh gan di truyền: bệnh Wilson, hemochromatosis)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thiếu máu</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phù chân</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sao mạch</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đỏ lòng bàn tay</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Gan to, chắc</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Báng bụng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Lách to</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dãn tĩnh mạch thành bụng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dãn tĩnh mạch trực tràng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Teo tinh hoàn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Teo cơ</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nữ hoá tuyến vú </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Co rút Dupuytren(*)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.061in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">(*): tình trạng co rút bàn tay làm cho bàn tay bị biến dạng ở tư thế cầm nắm. Nguyên nhân là do sự hình thành mô sẹo xơ ở lớp mạc bao quanh các gân gấp bàn tay, làm cho lớp mạc này dày lên và co lại. Hiện tượng co rút Dupuytren có thể gặp ở người tiểu đường, bị động kinh hay nghiện rượu. Co rút Dupuytren thường xảy ra ở bàn tay (đặc biệt là ngón thứ tư). Co rút Dupuytren cũng có thể xảy ra ở bàn chân, hoặc trong trường hợp hiếm gặp, ở dương vật (bệnh Peyronie).</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.934in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.061in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Chẩn đoán xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa trên lâm sàng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.934in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm sau đây có thể cho kết quả bất thường, tuy nhiên chúng không đặc hiệu cho xơ gan:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ albumin huyết tương giảm và thời gian prothrombin kéo dài, phản ánh sự suy tế bào gan.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nồng độ globulin tăng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">AST, ALT tăng nhẹ (thường không vượt quá 300 UI/L). Trong xơ gan do rượu, tỉ lệ AST:ALT điển hình bằng 2:1.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bilirubin, phosphatase kiềm bình thường hay tăng, phản ánh tình trạng tắc mật có hiện diện hay không.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu: thường đẳng bào, nhưng cũng có thể nhược sắc hồng cầu nhỏ (chảy máu đường tiêu hoá mãn), đại bào (thiếu acid folic ở người nghiện rượu) hay tán huyết (cường lách).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tình trạng cường lách cũng có thể gây giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-Siêu âm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm là phương tiện chẩn đoán xơ gan rẻ tiền, an toàn và có hiệu quả. Siêu âm có thể được sử dụng để tầm soát xơ gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dấu hiệu của xơ gan trên siêu âm: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gan to, bề mặt gan gồ ghề</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chu mô gan có phản âm thô, cấu trúc chủ mô gan bị biến dạng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lách to</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các tĩnh mạch bàng hệ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm Doppler được chỉ định để đánh giá dòng chảy tĩnh mạch cửa. Dấu hiệu điển hình của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa trên siêu âm Doppler là sóng dòng chảy tĩnh mạch cửa bị “ép dẹp”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-CT và MRI:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT và MRI được chỉ định khi siêu âm chưa cho kết luận rõ ràng. Hình ảnh giải phẫu của hệ mạch máu cửa cũng như các tĩnh mạch thông nối sẽ thể hiện rõ ràng hơn với CT và MRI angiography.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4- Nội soi thực quản-dạ dày:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội soi thực quản-dạ dày là chỉ định đầu tiên khi nghi ngờ có tăng áp tĩnh mạch cửa. Trên BN bị xơ gan, dấu hiệu dãn tĩnh mạch thực quản khẳng định chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở BN xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa, nội soi còn có vai trò phát hiện các dãn tĩnh mạch khác ngoài thực quản (bảng 3).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.3in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Độ I: các búi dãn tĩnh mạch nhỏ và thẳng trục.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Độ II: các búi dãn tĩnh mạch lớn, ngoằn nghèo, nhưng không chiếm quá 1/3 lòng thực quản.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Độ III: các búi dãn tĩnh mạch lớn, ngoằn nghèo và chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dãn tĩnh mạch dạ dày phối hợp với dãn tĩnh mạch thực quản:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Dọc theo bờ cong nhỏ (dài 2-5 cm).</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Dọc theo bờ cong lớn hướng về phình vị.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dãn tĩnh m ạch dạ dày đơn thuần:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ở phình vị.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Ở các nơi khác.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.3in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 3- Phân loại vị trí dãn tĩnh mạch ở BN tăng áp tĩnh mạch cửa</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.5-X-quang động mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang động mạch thân tạng (thì tĩnh mạch) được chỉ định để đánh giá cấu trúc giải phẫu của hệ tĩnh mạch cửa trước khi tiến hành phẫu thuật tạo shunt cửa-chủ (hình 4).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="416" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="416" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Giải phẫu X-quang của tĩnh mạch cửa</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.039in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="694" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif" width="459" /></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6-Các xét nghiệm khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6.1-Các đánh giá huyết động:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đo áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp: dễ gây biến chứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đo áp lực tĩnh mạch trên gan bít là phương tiện đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa gián tiếp, được chỉ định thay thế cho phương pháp đo áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-size: 14pt;">P</span><span style="font-size: 16pt;"> </span><span style="font-size: 16pt; vertical-align: sub;">TM cửa</span><span style="font-size: 16pt;"> = </span><span style="font-size: 14pt;">P</span><span style="font-size: 16pt;"> </span><span style="font-size: 16pt; vertical-align: sub;">TM trên gan không bít<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-size: 14pt;">-</span><span style="font-size: 16pt;"> </span><span style="font-size: 14pt;">P</span><span style="font-size: 16pt;"> </span><span style="font-size: 16pt; vertical-align: sub;">TM trên gan bít</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6.2-Xạ hình gan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kể từ khi có siêu âm và CT, xạ hình gan không còn được chỉ định để chẩn đoán xơ gan. Tăng áp tĩnh mạch cửa thể hiện bằng dấu hiệu lách và tuỷ xương tăng bắt phóng xạ. Tuy nhiên, các dấu hiệu này không đặc hiệu và có độ tin cậy thấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.6.3-Sinh thiết gan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được chỉ định khi siêu âm và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như xét nghiệm không cho kết luận rõ ràng, hoặc khi xơ gan được nghĩ là do các nguyên nhân hiếm gặp (bệnh Wilson, bệnh nhiễm sắc tố sắt…).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán xơ gan dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, siêu âm và các xét nghiệm sinh hoá và huyết học.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều phương pháp đánh giá chức năng gan ở BN bị xơ gan, nhưng đánh giá của Child-Pugh là được áp dụng phổ biến hơn cả (bảng 4).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">1 điểm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">2 điểm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">3 điểm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bilirubin (mg/dL, nếu tính bằng đơn vị mmol: x17,1)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">1-2</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">2,1-3</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">≥ 3,1</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Albumin (g/dL)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">> 3,5</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">2,8-3,5</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">≤ 2,7</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thời gian prothrombin (PT)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">hay chỉ số INR</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">1-4</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">INR ≤ 1,7</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">4,1-6</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">INR 1,8-2,3</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">≥ 6,1</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">INR ≥ 2,4</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Báng bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nhẹ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Trung bình</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Rối loạn thần kinh</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nhẹ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nặng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.988in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 4-Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Chức năng gan suy nhẹ (độ A): < 6 điểm, suy trung bình (độ B): 6-9 điểm, suy nặng (độ C): > 9 điểm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.781in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.871in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên tất cả các BN đã được chẩn đoán xơ gan, nội soi ống tiêu hoá trên là chỉ định tiếp theo. Nếu nội soi thấy các búi dãn tĩnh mạch thực quản, chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa được khẳng định. Tuy nhiên, nếu không thấy các búi dãn tĩnh mạch thực quản, chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa vẫn chưa thể được loại trừ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong một số trường hợp xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa, sẽ có sự phối hợp giữa dãn tĩnh mạch thực quản và dãn tĩnh mạch phình vị. Dãn tĩnh mạch phình vị đơn thuần thường là biểu hiện của tăng áp lực phía trái tĩnh mạch cửa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu nội soi không thấy dãn tĩnh mạch thực quản, cần nội soi định kỳ mỗi 2-3 năm để phát hiện sự hình thành các búi dãn tĩnh mạch. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu nội soi thấy các búi dãn tĩnh mạch nhỏ ở thực quản, cần nội soi mỗi 1-2 năm để theo dõi sự phát triển của chúng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc đánh giá nguy cơ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là điều cần thiết trước các BN có tăng áp tĩnh mạch cửa. Các yếu tố nguy cơ của vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp lực tĩnh mạch cửa trên 12 mmHg</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi: thấy các “dấu hiệu màu đỏ”, các búi dãn tĩnh mạch lớn ở thực quản hay búi dãn tĩnh mạch riêng lẽ ở dạ dày</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xơ gan giai đoạn suy gan nặng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng báng căng và đau.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán vỡ dãn tĩnh mạch thực quản dựa vào các tiêu chuẩn sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN với bệnh sử và biểu hiện lâm sàng của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất huyết tiêu hoá trên, điển hình là nôn máu lượng nhiều, máu đỏ tươi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng: là chỉ định bắt buộc, để xác định nguồn gốc chảy máu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần đánh giá số lượng máu mất để bồi hoàn thích hợp. Việc đánh giá số lượng máu mất dựa vào các yếu tố sau đây: mạch và huyết áp, dấu hiệu toàn thân và tri giác, hematocrite và lưu lượng nước tiểu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước một BN nhập viện vì các triệu chứng hay biến chứng của xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa, các xét nghiệm sau đây cần được thực hiện:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Công thức máu toàn bộ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm chức năng gan</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm chức năng thận</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ion đồ </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian prothrombin</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Albumin</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Huyết thanh chẩn đoán virus viêm gan</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kháng thể kháng nhân, kháng ty thể, kháng cơ trơn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sắt huyết thanh</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ceruloplasmin huyết tương, định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ (đối với những BN có độ tuổi 3-40, có bệnh gan, thần kinh và tâm thần không rõ nguyên nhân).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Xử trí khi BN nhập viện:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Công việc hồi sức ban đầu bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Truyền máu và các dung dịch thay thế máu, đảm bảo Hct </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 25%. Truyền huyết tương tươi đông lạnh để phục hồi trữ lượng bình thường của các yếu tố đông máu.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không nâng HA trở về giá trị bình thường vì sẽ làm tăng nguy cơ và mức độ chảy máu. Ở BN có HA bình thường trước khi bị xuất huyết tiêu hoá,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hồi sức sao cho HAmax </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 100 mmHg là vừa.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng với kháng sinh: việc sử dụng kháng sinh sớm ở BN vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có thể làm giảm tỉ lệ tử vong.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán nguồn gốc chảy máu bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, để xác định vị trí chảy máu có thể có ở BN xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, vỡ dãn tĩnh mạch phình vị, viêm dạ dày xuất huyết, loét dạ dày-tá tràng xuất huyết). Cần tiến hành nội soi sớm (trong vòng 12 giờ). Cân nhắc đến việc đặt thông khí quản để bảo vệ đường hô hấp trước khi tiến hành nội soi cho những BN đã có sự sút giảm tri giác, đặc biệt những trường hợp dự trù can thiệp qua nội soi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Các phương pháp cầm máu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.1-Cầm máu bằng thuốc co mạch tạng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các loại thuốc sau đây có thể được chỉ định với mục đích cầm máu trong vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Somatostatin: là một hormone nội sinh, có tác dụng co động mạch tạng, làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Octreotide: là đồng phân tổng hợp của somatostatin.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vasopressin: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là chất co mạch mạnh (mạch máu tạng và mạch máu toàn thân), có thể dẫn đến thiếu máu ruột hay tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. </span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được chỉ định phối hợp với nitroglycerin để làm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng tim mạch.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Terlipressin: đồng phân tổng hợp của vasopressin, có tác dụng sinh học dài hơn và tác dụng phụ ít hơn.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.2-Cầm máu qua nội soi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.2.1-Cầm máu bằng chích xơ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các loại thuốc được sử dụng để chích xơ cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sodium morrhuat 5%</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sodium tetradecyl sulfate 1-3%</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ethanolamine oleate 5%</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Polidocanol</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Liều cho mỗi lần chích: 1-2 mL. Liều tổng cộng 10-15 mL.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hiệu quả cầm máu 80%. Hiệu quả đạt cao nhất khi cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Đối với BN bị vỡ dãn tĩnh mạch phình vị, hiệu quả cầm máu của chích xơ không cao. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự kết hợp giữa cầm máu qua nội soi và thuốc co mạch tạng cho hiệu quả cầm máu trong 90% các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các biến chứng và di chứng có thể xảy ra: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng thực quản</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Loét thực quản</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp thực quản</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.2.2-Cầm máu bằng thắt các búi tĩnh mạch thực quản: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngày nay, đây là phương pháp cầm máu được cân nhắc đến trước tiên. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cầm máu bằng thắt các búi tĩnh mạch thực quản cho hiệu quả cầm máu tương đương chích xơ nhưng ít biến chứng hơn (không gây thủng hay hẹp thực quản).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật: các búi dãn tĩnh mạch được “hút” vào một ống hình trụ gắn kèm theo ống nội soi . Một vòng thắt bằng cao su sau đó được bật ra và thắt quanh búi dãn tĩnh mạch (hình 5). Sau khi bị thắt, các búi dãn tĩnh mạch trãi qua quá trình hoại tử, huyết khối và cuối cùng xơ hoá. Trong quá trình này, hiện tượng loét bề mặt có thể xảy ra, dẫn đến biến chảy máu, thường ở mức độ trung bình.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cũng tương tự như trường hợp chích xơ, hiệu quả cầm máu của thắt các búi dãn tĩnh mạch phình vị không cao.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.115in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="445" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="471" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.145in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Thắt các búi dãn tĩnh mạch qua nội soi</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.3-Cầm máu bằng tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS-transjugular intrahepatic portosystemic shunt):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc của TIPS là tạo ra sự thông nối giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa bằng một nòng làm bằng lưới kim loại, qua đó giải áp tĩnh mạch cửa (hình 6).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">TIPS cho hiệu quả cầm máu 90% và tỉ lệ tử vong 10%. Đối với BN nặng, TIPS không làm tăng tỉ lệ tử vong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về mặt kỹ thuật, TIPS bao gồm các bước chính sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tê tại chỗ</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở tĩnh mạch cảnh trong</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay màn huỳnh quang:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Luồn thông đến tĩnh mạch trên gan (thường tĩnh mạch trên gan phải)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đâm kim từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa trong nhu mô gan</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Luồn dây dẫn. Rút kim</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nong rộng đường hầm quanh dây dẫn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt nòng kim loại (loại có thể bung ra được).</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định của TIPS:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hay phình vị, cầm máu bằng thuốc hay qua nội soi thất bại</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu tái phát, cầm máu bằng thuốc hay qua nội soi thất bại</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng báng nhiều, không đáp ứng với điều trị nội khoa</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng Budd-Chiari</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng gan thận</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ các dãn tĩnh mạch lạc chỗ</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có kèm theo tràn dịch màng phổi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh lý ruột do mất protein do tăng áp tĩnh mạch cửa</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.716in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="916" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif" width="900" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.716in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các nguyên nhân của sự thất bại của TIPS (BN vẫn tiếp tục bị tăng áp tĩnh mạch cửa) bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Liên quan đến nòng kim loại: nòng bị hẹp, bị co rút, bị huyết khối hay bị lệch chỗ…</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy tim phải, do dò động-tĩnh mạch</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lách to cực đại</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của TIPS: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy gan, bệnh lý não (30%)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Loạn nhịp tim</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu, đặc biệt là chảy máu đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ máu trong gan</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương tĩnh mạch cửa ngoài gan</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò động mạch gan-tĩnh mạch cửa</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tĩnh mạch cửa-đường mật</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.4-Cầm máu bằng phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có ba phương pháp điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng phẫu thuật: phẫu thuật tạo shunt, phẫu thuật triệt mạch và ghép gan, trong đó phẫu thuật triệt mạch và tạo shunt được chỉ định trong trường hợp cấp cứu với mục đích cầm máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.4.1-Phẫu thuật tạo shunt giảm áp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mục đích của shunt giảm áp là tạo sự thông nối giữa hệ cửa và hệ chủ bằng phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có ba loại shunt cửa-chủ được thực hiện bằng phẫu thuật: shunt toàn phần (không chọn lọc), shunt bán phần và shunt chọn lọc.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Shunt cửa-chủ toàn phần (hình 7):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Shunt cửa-chủ toàn phần tạo ra sự thông nối với miệng nối đủ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>rộng (hơn 10 mm).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có hai loại shunt cửa-chủ toàn phần: shunt<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>tận-bên (đường dò<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Eck) và bên-bên. Trong phẫu thuật tạo shunt cửa-chủ tận-bên, tĩnh mạch cửa, đoạn gần gan, được cắt ngang. Đầu gan của tĩnh mạch cửa được khâu đóng, còn đầu tận được khâu nối với tĩnh mạch chủ dưới. Shunt cửa-chủ tận-bên giải áp tốt áp lực tĩnh mạch cửa ngoài gan nhưng vẫn duy trì áp lực cao trong xoang tĩnh mạch trung tâm, do đó sau phẫu thuật tình trạng báng bụng ít giảm. Shunt cửa-chủ bên-bên chuyển lưu toàn bộ máu từ tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch chủ, do đó có tác dụng cầm máu và giảm báng bụng xuất sắc nhưng BN có nguy cơ bị suy gan cao hơn so với shunt cửa-chủ tận-bên.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nguy cơ đáng ngại nhất của shunt toàn phần là bệnh lý não. Sau phẫu thuật tạo shunt toàn phần, 40-50% BN sẽ có<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>biểu hiện bệnh lý<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>não.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngày nay, các loại shunt cửa-chủ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>toàn phần ít khi được chỉ định, đặc biệt là shunt cửa-chủ bên-bên. Shunt cửa-chủ bên-bên đôi khi được chỉ định trong trường hợp vỡ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>dãn tĩnh mạch thực quản chảy máu ồ ạt và BN có báng bụng lượng nhiều, hay hội chứng Budd-Chiari cấp tính trên BN không có suy chức năng gan. Nếu BN chuẩn bị được ghép gan, giữa hai loại shunt toàn phần, shunt cửa-chủ bên bên được lựa chọn vì kỹ thuật thực hiện loại shunt này không cần phẫu tích rốn gan.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Shunt cửa-chủ bán phần (hình 7):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="831" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif" width="845" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Các loại shunt giảm áp trong điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng phẫu thuật: a-Shunt cửa-chủ tận-bên (shunt toàn phần), b-Shunt cửa-chủ bên-bên (shunt toàn phần), c-Shunt dùng ống ghép (shunt bán phần): 1-Shunt cửa-chủ, 2-Shunt mạc treo-chủ, 3-Shunt mạc treo-thận, d-Shunt lách (đầu gần)-thận (shunt bán phần).</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dòng chảy tĩnh mạch cửa vẫn còn trong 80% BN, do đó nguy cơ suy gan và bệnh lý não thấp hơn shunt cửa-chủ toàn phần.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các loại shunt bán phần: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng ống ghép (tự thân hay nhân tạo) nối tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch chủ dưới, nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch thận.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Shunt lách (đầu gần)-thận</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các loại shunt cửa-chủ bán phần không “đụng chạm” đến tĩnh mạch cửa được chỉ định khi BN được dự trù ghép gan.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Shunt chọn lọc (hình 8):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giải áp có chọn lọc ở phần dãn tĩnh mạch phình vị và thực quản, trong khi vẫn duy trì áp lực cao trong phần còn lại của tĩnh mạch cửa.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đảm bảo được lưu lượng tĩnh mạch cửa qua gan, tránh nguy cơ suy gan.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật điển hình: tạo shunt lách (đầu xa)-thận.</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bóc tách, di động tĩnh mạch lách và tĩnh mạch thận trái</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt ngang tĩnh mạch lách, khâu buộc đầu gần</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắm đầu xa tĩnh mạch lách vào tĩnh mạch thận trái</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ bệnh lý não thấp (10-15%) nhưng sau mổ bụng sẽ báng nhiều hơn.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.706in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="854" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif" width="899" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.706in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 8- Shunt lách (đầu xa)-thận (shunt chọn lọc)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.4.2-Phẫu thuật triệt mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.4.2.1-Cắt lách:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lách là nguồn máu tĩnh mạch chính dẫn đến các búi dãn tĩnh mạch phình vị và thực quản. Tuy nhiên, hiếm khi BN được cắt lách đơn thuần. Lách thường được cắt kèm theo phẫu thuật Sugiura.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.4.2.2-Phẫu thuật Sugiura:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung của phẫu thuật Sugiura:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệt mạch toàn bộ bờ cong lớn dạ dày, từ môn vị đến tâm vị</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệt mạch 2/3 trên bờ cong nhỏ dạ dày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệt mạch 7 cm cuối của thực quản (lên tới mức tĩnh mạch phổi dưới)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt ngang thực quản và nối lại</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN được phẫu thuật Sugiura có thể bị dãn tĩnh mạch tái phát do bàng hệ tái hình thành. Để giải quyết vấn đề này, một số<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật Sugiura cải biên (hình 9). Nội dung của phẫu thuật Sugiura cải biên tương tự như phẫu thuật Sugiura kinh điển, nhưng trong phẫu thuật Sugiura cải biên, cung tĩnh mạch vành vị được bảo tồn, nhằm duy trì thông nối tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch đơn. Ngoài ra, phẫu thuật Sugiura cải biên còn cắt thần kinh X (chọn lọc) và mở rộng môn vị.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.341in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="789" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.gif" width="855" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.341in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 9-Phẫu thuật Sugiura cải biên</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2.5-Cầm máu bằng ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằng thông có bóng khí:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đây là phương pháp cầm máu tạm thời, trước khi triển khai các phương pháp cầm máu khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp này có hiệu quả cầm máu tức thời cao (90-95%). Nếu vẫn còn chảy máu sau khi đặt thông: hoặc là đặt không đúng kỹ thuật, hoặc là chảy máu từ một nguồn khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai loại thông được sử dụng: thông Minesota và thông Sengstaken- Blakemore (hình 10).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thông Minnesota: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có 4 cổng: 1 cổng hút dạ dày, 2 cổng bơm bóng dạ dày và bóng thực quản, 1 cổng hút trên bóng thực quản.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kỹ thuật đặt:</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.115in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="683" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif" width="448" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.893in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 10- Các loại thông được sử dụng để cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: thông Sengstaken-Blakemore (hình trái), thông Minesota (hình dưới)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.115in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="721" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif" width="735" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.893in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt qua đường miệng hay đường mũi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kiểm tra chắc chắn đầu ống nằm trong dạ dày</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bơm bóng dạ dày 200 mL khí</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kéo ống cho đến khi gặp lực cản</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bơm bóng thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giữ ống ở vị trí cố định</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thông Sengstaken- Blakemore khác thông Minnesota ở chỗ không có cổng thứ tư để hút dịch ứ đọng ở<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phía trên bóng thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thời gian lưu ống không<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>được quá 6 giờ. Thời gian lưu ống quá dài có thể dẫn đến hoại tử thành thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Loét dạ dày, loét thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm phổi do hít</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng thực quản</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.3-Thái độ điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (hình 11):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọn lựa hàng đầu là can thiệp qua nội soi kết hợp thuốc co mạch tạng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi chọn lựa hàng đầu thất bại, cân nhắc TIPS.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi TIPS thất bại hay không thể thực hiện TIPS, cân nhắc phẫu thuật (triệt mạch hay tạo shunt cửa-chủ).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằng thông có bóng khí là phương pháp cầm máu tạm, được chỉ định khi máu đang chảy mà các phương tiện can thiệp nói trên thất bại hay chưa thể được triển khai.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.4-Điều trị phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tái phát:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">40% các BN đã<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bị vỡ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>dãn tĩnh mạch thực quản sẽ bị chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 80% trong vòng 2 năm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phương pháp phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tái phát sau đây có thể được cân nhắc đến: thắt các búi dãn tĩnh mạch, chích xơ, thuốc, phẫu thuật tạo shunt cửa-chủ hay TIPS và ghép gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thắt các búi tĩnh mạch:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là phương pháp được lựa chọn trước tiên.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cần thực hiện 2-4 lần, các lần cách nhau 1-2 tuần cho đến khi nội soi kiểm tra không còn thấy các búi dãn t ĩnh mạch.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chích xơ: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mỗi tuần một lần.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cần chích bổ xung 4-5 lần cho đến khi các búi dãn tĩnh mạch biến mất.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Propranolol (và nadolol) có tác dụng phòng ngừa chảy máu tái phát tương đương chích xơ, nhưng ít gây biến chứng hơn chích xơ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ghép gan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>là phương pháp điều trị ưu việt nhất vì có hai mục đích:</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.695in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="1325" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.jpg" width="898" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.695in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 11- Phác đồ xử trí vỡ dãn tĩnh mạch thực quản</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Điều trị dứt điểm tăng áp tĩnh mạch cửa, vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não và báng bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phục hồi chức năng gan.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thái độ chọn lựa các phương pháp phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tái phát : </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chọn lựa hàng đầu: thắt các búi tĩnh mạch, chích xơ, propranolol, thắt các búi tĩnh mạch kết hợp propranolol.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi chọn lựa hàng đầu thất bại, cân nhắc đến các phương pháp can thiệp có tính cách xâm lấn hơn:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chức năng gan ở giai đoạn A (theo Child-Pugh): shunt cửa-chủ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chức năng gan ở giai đoạn B: shunt cửa-chủ hay TIPS</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chức năng gan ở giai đoạn C: ghép gan</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Thuốc ức chế beta:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Propranolol: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chất ức chế beta không chọn lọc (ức chế adrenoreceptor beta-1 trên cơ tim và adrenoreceptor dãn mạch trên mạch máu tạng, gây giảm cung lượng tim và giảm áp lực tĩnh mạch cửa.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Liều: bắt đầu bằng 20 mg/12 giờ. Chỉnh liều để nhịp tim giảm 25% (hay còn 55 nhịp/phút). Liều thông dụng 40 mg x 2 /ngày.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tác dụng phụ phổ biến nhất là: đau nhẹ đầu, mất ngũ, khó thở khi gắng sức, co thắt phế quản, liệt dương, rối loạn ngôn ngữ…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định: bệnh hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), block nhĩ thất, chứng đau cách hồi, bệnh tâm thần.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nadolol: ½ liều của propranolol, ngày 1 lần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Thuốc dãn mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Isosorbide mononitrate: tác dụng giảm dần theo thời gian (do BN dung nạp). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ít khi được chỉ định như là một đơn trị liệu, ngay cả khi BN có chống chỉ định với propranolol.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Chích xơ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, chích xơ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>không làm giảm nguy cơ chảy máu ở BN tăng áp tĩnh mạch cửa có dãn tĩnh mạch thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.4-Thắt các búi dãn tĩnh mạch thực quản:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khác với chích xơ, thắt các búi dãn tĩnh mạch thực quản có thể làm giảm nguy cơ chảy máu ở BN tăng áp tĩnh mạch cửa có dãn tĩnh mạch thực quản.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: dãn tĩnh mạch thực quản độ III và BN có chống chỉ định dùng propranolol.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.5-Phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không có chỉ định can thiệp phẫu thuật để phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nếu như các dãn tĩnh mạch này chưa hề có biến chứng vỡ.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-12647024461772754642011-07-29T23:26:00.002-07:002011-07-29T23:26:28.504-07:00SỎI ĐƯỜNG MẬT VÀ BIẾN CHỨNG<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phân loại sỏi đường mật: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phân loại theo vị trí:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi ống mật chủ (sỏi hiện diện trong ống mật chủ, bên dưới ngã ba ống gan)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi gan (sỏi hiện diện bên trên ngã ba ống gan)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi kết hợp (BN có cả sỏi gan và sỏi ống mật chủ)</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phân loại theo nguồn gốc: sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi nguyên phát: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi hình thành nguyên phát trong đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chiếm phần lớn các trường hợp</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi có thể ở ống gan và ống mật chủ</span></li>
</ul></ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi thứ phát: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi từ túi mật rơi xuống</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có sỏi túi mật kết hợp. Thường túi mật có nhiều sỏi, sỏi nhỏ.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ có sỏi ở ống mật chủ</span></li>
</ul></ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của sỏi nguyên phát:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch mật và ứ đọng mật là hai nguyên nhân chính. Ứ đọng mật có thể mắc phải (chấn thương, xơ hẹp Oddi, rối loạn vận động Oddi…) hay bẩm sinh (bệnh Caroli, viêm đường mật xơ hoá, nang đường mật…).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có sự khác biệt về tần suất mắc bệnh theo sự phân bố về địa lý. Người ta cho rằng yếu tố chủng tộc và chế độ ăn uống cũng có vai trò trong cơ chế hình thành sỏi đường mật (nguyên phát).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phần lớn sỏi đường mật ở Việt nam là sỏi nguyên phát và 70-80% là sỏi sắc tố nâu (hỗn hợp sắc tố mật và lipid mật).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giới tính:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi nguyên phát: không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi thứ phát: nữ chiếm tỉ lệ nhiều hơn nam.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi gan:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể khu trú ở gan trái (chiếm đa số), khu trú ở gan phải hay rãi rác ở cả gan phải và gan trái.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đa số trường hợp (90%) có tổn thương đường mật phối hợp:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xơ hẹp đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật xơ hoá</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">U đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chít hẹp đường mật ngay bên dưới nơi tập trung sỏi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xơ hoá và dãn đường mật trên nơi chít hẹp</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cấy dịch mật cho kết quả dương tính trong hầu hết các trường hợp sỏi đường mật (60% đa vi khuẩn). E.coli và Klebsiella pneumoniae là chủng gram âm thường được cô lập nhất. Ngoài ra còn có các enterococcus, streptococcus, pseudomonas, enterobacter. Trong viêm đường mật cấp, chủng bacterroides và clostridium đóng vai trò quan trọng, và cấy máu sẽ cho kết quả dương tính 50%</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một BN có sỏi đường mật sẽ có các thể lâm sàng sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không triệu chứng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cơn đau quặn mật</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thể phối hợp viêm đường mật-viêm tuỵ cấp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một đặc điểm của sỏi đường mật là gây bán tắc đường mật từng đợt. Các triệu chứng xuất hiện khi sự bán tắc này xảy ra và thoái lui khi đường mật tái thông thương. Sự bán tắc, nếu kéo dài (hay chuyển sang tắc hoàn toàn), có thể sẽ dẫn đến viêm đường mật. Sự bán tắc, nếu xảy ra ở kênh chung mật-tụy hay Oddi, có thể sẽ dẫn đến viêm tuỵ cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">90% BN sỏi đường mật nhập viện trong bệnh cảnh lâm sàng của viêm đường mật. Hầu hết các trường hợp viêm đường mật là do sỏi đường mật. Viêm đường mật do giun đũa (Ascaris lumbricoides) và sán lá gan (Clonorchis sinensis) ngày trước được xem là “đặc thù” của viêm đường mật phương Đông, nay cũng rất ít gặp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm đường mật nếu không được điều trị có thể dẫn đến các biến chứng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm mũ đường mật, viêm phúc mạc mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng gan-thận</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Diễn tiến và biến chứng riêng của sỏi gan: chít hẹp đường mật, viêm đường mật xơ hoá, nang đường mật, ung thư đường mật, áp-xe gan, xơ gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi sỏi đường mật gây bán tắc đường mật, các triệu chứng sau đây có thể xuất hiện:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cơn đau quặn mật (xem mô tả tính chất cơn đau trong bài sỏi túi mật). So với cơn đau quặn mật do sỏi kẹt cổ túi mật, cơn đau quặn mật do sỏi kẹt đường mật thường khởi phát ít đột ngột hơn và mức độ đau cũng ít hơn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da (thường nhẹ), phân nhạt màu, nước tiểu sậm màu. Thường gặp ở sỏi ống mật chủ nhiều hơn là sỏi gan. Đối với sỏi gan, chỉ có sỏi ở cả hai thuỳ gan mới gây vàng da trên lâm sàng.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt, khi xuất hiện, được xem là một dấu chứng của viêm đường mật</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán viêm đường mật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệu chứng cơ năng: điển hình là tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải-sốt, rét run-vàng da). Sốt là triệu chứng thường gặp nhất ở BN bị viêm đường mật (92%). Thực tế chỉ 20% BN bị viêm đường mật có cả ba triệu chứng mô tả ở trên.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khám lâm sàng có thể thấy các dấu hiệu sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt, thân nhiệt khoảng 38-39°C</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng mắt</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng ấn đau vùng hạ sườn phải</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đôi khi sờ được túi mật to đau hay dấu hiệu Murphy dương tính </span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán viêm tuỵ cấp (xem bài viêm tuỵ cấp)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán viêm đường mật-viêm tuỵ cấp phối hợp: trên bệnh cảnh lâm sàng của viêm đường mật, nếu BN có kèm thêm các triệu chứng sau đây, khả năng có viêm tuỵ cấp phối hợp nên được nghĩ đến:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau với mức độ dữ dội hơn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau lan ra sau lưng hay hạ sườn trái</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nôn ói nhiều và liên tục</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu Myo-Robson dương tính</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau 24-48 giờ, nếu BN bị viêm đường mật không được điều trị sẽ dẫn đến biến chứng viêm mũ đường mật, viêm phúc mạc mật: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN đau nhiều hơn, sốt cao hơn (thân nhiệt trên 39°C)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch ≥ 120 lần/phút, huyết áp thấp hay tụt huyết áp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng có đề kháng, khu trú hay toàn diện</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các biến chứng nặng hơn có thể xảy ra:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thay đổi tri giác (lơ mơ hay kích thích vật vã) (nhiễm trùng huyết gram âm)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiểu niệu/ vô niệu (hội chứng gan-thận)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Xét nghiệm: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ thuộc vào thể lâm sàng, BN có thể có:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng bilirubin huyết tương (chủ yếu là bilirubin trực tiếp)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng aminotransferase (AST, ALT) huyết tương</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng phosphatase kiềm huyết tương</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng amylase, lipase huyết tương</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỉ lệ neutrophil. Trong viêm đường mật, số lượng bạch cầu thường thường trong khoảng 12.000-18.000. Nếu viêm mũ đường mật/viêm phúc mạc mật, số lượng bạch cầu sẽ tăng cao hơn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian prothrombin (PT) kéo dài</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cấy máu: dương tính trong 50% các trường hợp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-Chẩn đoán hình ảnh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm là phương tiện chẩn đoán cho kết quả hạn chế (độ nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ 60-70%, chẩn đoán dãn ống mật chủ 90%). Tuy nhiên, siêu âm có các lợi điểm sau: rẻ tiền, cơ động và không xâm lấn, do đó siêu âm là phương tiện được lựa chọn trước tiên khi nghi ngờ sỏi đường mật. Siêu âm qua nội soi có giá trị chẩn đoán cao hơn (độ nhạy và độ đặc hiệu 85-100%), tuy nhiên lại là phương tiện chẩn đoán xâm lấn, đắt tiền và không thay thế được ERCP. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có giá trị cao trong chẩn đoán dãn đường mật trong và ngoài gan nhưng còn hạn chế trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ (độ nhạy 75-90%). Đối với sỏi gan, CT là chỉ định đầu tiên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chụp hình đường mật cộng hưởng từ (MRCP) với Gadolinium có giá trị chẩn đoán rất cao (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 89%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">ERCP là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán (độ nhạy 90-95%) và điều trị sỏi ống mật chủ. Trên ERCP, sỏi đường mật biểu hiện bằng những vùng khuyết thuốc cản quang có hình đa giác (hình 1). Các dấu hiệu khác có thể gặp: dãn đường mật, thuốc kém xuống tá tràng…</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.104in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="315" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="299" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.716in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="304" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="366" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.104in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Hình ảnh sỏi đường mật trên ERCP và MRCP</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.716in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">PTC: có thể được chỉ định đối với sỏi gan hay ở BN đã được cắt bán phần dạ dày (không thể làm ERCP).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán sỏi ống mật chủ trong lúc mổ: có thể bằng chụp hình đường mật hay siêu âm đường mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán sỏi ống mật chủ ở BN có dẫn lưu đường mật: chụp hình đường mật qua dẫn lưu đường mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN nhập viện vì cơn đau quặn mật, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có hội chứng bụng cấp khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN nhập viện vì hội chứng vàng da, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây vàng da trước gan,tại gan hay sau gan (bảng 1)</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.948in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bất thường trong chuyển hoá bilirubin</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.86in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Loại bilirubin tăng chủ yếu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.644in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nguyên nhân</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.948in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tăng sản xuất</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.86in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tự do</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.644in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Truyền máu khối lượng lớn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tai biến truyền máu</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm trùng huyết</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bỏng nặng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bất thường hemoglobin bẩm sinh</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tán huyết</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.948in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tế bào gan giảm thu nhận hay giảm kết hợp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.86in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tự do</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.644in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh Gilbert</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng Crigler-Najjar</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vàng da trẻ sơ sinh</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm gan (do virus)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm trùng huyết</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.948in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tế bào gan giảm chuyển vận hay giảm bài tiết</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.86in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Kết hợp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.644in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng Dubin-Johnson</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hội chứng Rotor</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xơ gan</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chứng thoái hoá dạng bột (amyloidosis)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm gan (do virus, thuốc, rượu)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thai kỳ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.948in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tắc mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.86in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Kết hợp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.644in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sỏi đường mật</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chít hẹp đường mật lành tính</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư đường mật</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư quanh bóng Vater</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ mãn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.948in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1-Nguyên nhân của vàng da</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.86in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.644in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số bệnh lý đường mật cần được chẩn đoán phân biệt với sỏi đường mật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp đường mật: hẹp đường mật có thể là hậu quả của viêm đường mật nhiễm trùng, viêm đường mật tự miễn, viêm xơ hoá đường mật nguyên phát, nhưng nguyên nhân gây hẹp đường mật thường nhất là tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt túi mật (mổ nội soi hay mổ mở)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư đường mật và ung thư quanh bóng Vater: BN vàng da tăng dần mà không có sốt và đau bụng. Chẩn đoán xác định dựa vào ERCP hay PTC.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ mãn: BN đau bụng “kiểu tuỵ” (âm ỉ, liên tục, lan ra sau lưng, tăng lên khi ăn hay uống rượu). Tiêu chảy phân mỡ xảy ra khi chức năng tuỵ bị suy giảm 90%. X-quang bụng có thể thấy tuỵ bị hoá vôi. Chẩn đoán xác định dựa vào CT, ERCP, MRCP: hình ảnh ống tuỵ không đều, đoạn chít hẹp xen lẫn đoạn dãn (hình ảnh “chuỗi hồ nước” hay “chuỗi tràng hạt”).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là tình trạng xơ hoá đường mật trong và ngoài gan không do bất kỳ một nguyên nhân thực thể nào</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh có liên quan đến bất thường về gene và miễn dịch</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có nguy cơ bị ung thư đường mật (1%/năm)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thường được phát hiện trong độ tuổi 40-45. 2/3 BN là nam giới. 2/3 BN có viêm loét đại tràng phối hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là vàng da kèm ngứa. Ít khi có nhiễm trùng đường mật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán dựa vào ERCP: đường mật trong và ngoài gan bị chít hẹp nhiều chỗ. Nơi bị chít hẹp nhiều nhất là ngả ba ống gan chung.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian sống trung bình từ khi bệnh được chẩn đoán: 10-12 năm.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN nhập viện với bệnh cảnh viêm đường mật cấp hay viêm phúc mạc mật, các chẩn đoán phân biệt sau đây có thể được đặt ra:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe gan</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm gan</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm phúc mạc ruột thừa</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng khối u đại tràng…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi có chẩn đoán lâm sàng, siêu âm luôn là phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng được lựa chọn trước tiên:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Siêu âm cho thấy có sỏi trong đường mật: chẩn đoán chắc chắn</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Siêu âm không thấy sỏi trong đường mật: dựa vào kích thước ống mật chủ và số lượng các xét nghiệm bất thường sau đây (xét nghiệm tắc mật) (bảng 2):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bilirubin TP ≥ 1,5 mg/dL</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phosphatase kiềm </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 150 UI/L</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">AST ≥ 100 UI/</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ALT ≥ 100 UI/L</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.779in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.931in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">OMC ≥ 5 mm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">OMC < 5 mm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.779in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Có ≥ 2/4 xét nghiệm bất thường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.931in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghi ngờ </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">chẩn đoán</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghi ngờ </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">chẩn đoán</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.779in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Có ≤ 1 xét nghiệm bất thường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.931in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nghi ngờ </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">chẩn đoán</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Loại trừ </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">chẩn đoán</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.779in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Đánh giá khả năng có sỏi ống mật chủ dựa vào kích thước ống mật chủ và các xét nghiệm tắc mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.931in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có sỏi túi mật: chẩn đoán xác định bằng chụp hình đường mật trong mổ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không có sỏi túi mật: chẩn đoán xác định bằng MRCP</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị sỏi ống mật chủ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Lấy sỏi ống mật chủ qua ERCP:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước khi tiến hành thủ thuật cần đặt một đường truyền tĩnh mạch và cho kháng sinh dự phòng. BN nhịn ăn uống tối thiểu 6 giờ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã chụp hình đường mật và xác định có sỏi, thông thường cần phải cắt cơ vòng trước khi tiến hành lấy sỏi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp lấy sỏi phụ thuộc vào kích thước sỏi (hình 2):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi có đường kính nhỏ hơn 1cm có thể trôi xuống tá tràng tự nhiên trong vòng 48 giờ.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi có đường kính 1-2 cm được lôi xuống bằng giỏ Dormia hay thông Fogarty.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi có đường kính hơn 2 cm được tán sỏi hay bơm thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi cholesterol) với monooctanoin acid.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi không lấy được sỏi, cần phải lưu thông đường mật (thông mật-mũi). </span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.552in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="653" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="524" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.442in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình minh hoạ lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP): hình a-lấy sỏi bằng bóng (thông Fogarty), hình b-d-lấy sỏi bằng rọ</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc sau làm thủ thuật: lưu BN trong phòng hậu phẫu. BN nhịn ăn uống và được truyền dịch trong 6-12 giờ. Thăm khám bụng và theo dõi tình trạng đau bụng. Có thể cho một liều kháng sinh thứ hai, sau liều đầu 12 giờ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả: có thể lấy hết sỏi ống mật chủ trong lần đầu 70-75%, trong lần sau 85-95%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng: xảy ra trong 5-8% các trường hợp. Các biến chứng bao gồm: chảy máu (2%, thường không đáng kể), viêm đường mật (2%), viêm tuỵ (2%), thủng tá tràng (1%), tổn thương đường mật (1%). Tỉ lệ tử vong: 0,2-0,5%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các trường hợp sau không thể lấy sỏi qua ERCP:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Túi thừa tá tràng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN đã được cắt dạ dày trước đó</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi lèn chặt trong đường mật, sỏi quá to hay quá nhiều sỏi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi gan</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span lang="en-US">Kỹ thuật : Mở dọc mặt trước ống mật chủ. Sỏi được lấy bằng kẹp gắp sỏi, giỏ Dormia hay bơm rửa cho trôi xuống tá tràng.Tán sỏi trực tiếp (tán sỏi trong cơ thể) dành cho các sỏi lớn hay ở cao trên ống gan. Ống mật chủ có đường kính </span><span lang="vi">≤</span><span lang="en-US"> 6 mm là chống chỉ định tương đối cho việc mở ống mật chủ (mổ mở cũng như nội soi).</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp sỏi ống mật chủ phối hợp sỏi túi mật, có thể tiến hành lấy sỏi ống mật chủ và cắt túi mật trong cùng một cuộc phẫu thuật nội soi. Sau khi bóc tách bộc lộ ống túi mật, kẹp một clip vào phần xa của ống túi mật (túi mật sẽ được tiếp tục cắt sau khi hoàn tất việc lấy sỏi đường mật), xẻ ngang ống túi mật nơi tiếp giáp với ống mật chủ, luồn một guidewire vào trong ống mật chủ. Sau khi kiểm tra dưới màn huỳnh quang để chắc chắn guidewire đã nằm trong ống mật chủ, luồn tiếp catheter vào ống mật chủ theo đường đi của guidewire. Rút guidewire, bơm thuốc cản quang chụp hình đường mật. Nếu xác định có sỏi đường mật, mở ống mật chủ và tiến hành lấy sỏi bằng giỏ Dormia (nếu sỏi khá lớn), hay bơm rửa cho sỏi trôi xuống tá tràng qua Oddi (nếu sỏi nhỏ), dưới sự kiểm tra của màn huỳnh quang. Nếu ống túi mật khá lớn, có thể nong ống túi mật để đưa ống nội soi đường mật vào. Việc lấy sỏi có thể được tiến hành dưới sự quan sát trực tiếp. Sỏi to cũng có thể được tán trực tiếp để vỡ ra thành nhiều mảnh vụn sau đó được bơm rửa cho trôi xuống tá tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nong cơ vòng Oddi là thủ thuật có thể được thực hiện kèm theo để làm tăng khả năng sỏi trôi xuống tá tràng khi tiến hành bơm rửa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Luôn kiểm tra để bảo đảm đường mật đã sạch sỏi trước khi kết thúc cuộc mổ. Nếu có ống nội soi, tốt nhất là kiểm tra đường mật bằng nội soi (ống soi mềm). Nếu việc lấy sỏi được tiến hành qua ống túi mật, chụp đường mật cũng có thể được chấp nhận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có mở ống mật chủ, cần phải đặt ống dẫn lưu T. Ống dẫn lưu T thường có cở số 16 Fr. Đường mật được khâu bằng chỉ tan 4-0 loại một sợi. Nếu việc lấy sỏi được tiến hành qua ống túi mật, không cần thiết phải đặt thông T. Trong cả hai trường hợp, nên đặt một ống dẫn lưu hút kín vùng dưới gan, cạnh ống mật chủ để theo dõi khả năng dò mật sau mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ống dẫn lưu hút kín được rút trong vòng 24-48 giờ. Ống dẫn lưu T được rút trong vòng 10-14 ngày. Trước khi rút, cần chụp đường mật kiểm tra qua ống dẫn lưu T để khẳng định lần cuối không còn sỏi sót đường mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Lấy sỏi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ống mật chủ qua mổ mở:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được chỉ định khi lấy sỏi qua ERCP hay qua mổ nội soi thất bại.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ống mật chủ được mở dọc 1-1,5 cm ở mặt trước. Sỏi được lấy bằng các kẹp gắp sỏi, giỏ Dormia, thông Fogarty, hay bơm rửa cho trôi xuống tá tràng (hình 3). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu có chít hẹp cơ vòng Oddi, các phương pháp sau đây có thể được chọn lựa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nong cơ vòng Oddi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mở thành trước tá tràng, tạo hình cơ vòng Oddi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nối ống mật chủ-tá tràng bên-bên: thực hiện nhanh hơn và an toàn hơn so với tạo hình Oddi qua ngả thành trước tá tràng, nhưng BN có nguy cơ viêm đường mật ngược dòng và viêm tuỵ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kiểm tra việc lấy hết sỏi bằng soi đường mật ống soi mềm hay cứng. Đặt thông T dẫn lưu đường mật. Khâu đóng lại đường mật bằng chỉ tan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả: lấy hết sỏi 95%. Biến chứng (8-16%) bao gồm: chảy máu đường mật, dò mật/viêm phúc mạc mật, viêm tụy. Hẹp đường mật là di chứng đáng ngại nhất. Nguyên nhân của hẹp đường mật là do các thao tác lấy sỏi làm tổn thương niêm mạc đường mật hay khâu đóng một đường mật có kích thước nhỏ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4-Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tán sỏi ngoài cơ thể (extracorporeal shock ware lithotripsy): ngày nay ít được thực hiện, do có tỉ lệ thất bại cao (95%) và tỉ lệ biến chứng cao (20%).</div><br />
<div style="margin: 0in;"><img height="451" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="749" /></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.268in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="441" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="726" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.268in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Mở ống mật chủ lấy sỏi và đặt ống dẫn lưu T</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phẫu thuật dẫn lưu đường mật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mục đích:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Điều trị ứ đọng dịch mật, một nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc hình thành sỏi đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lấy sỏi đường mật (đối với phẫu thuật tạo hình Oddi)</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ định:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ống mật chủ có nhiều sỏi (</span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 6 mm)</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi ống mật chủ tái phát trên BN trước đó đã được mở ống mật chủ</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi ống mật chủ nguyên phát</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp hay rối loạn vận động cơ vòng Oddi</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tạo hình Oddi (hình 4): ngoài các chỉ định chung của phẫu thuật dẫn lưu đường mật, lấy sỏi qua ngả Oddi qua ngả trước được chỉ định trong trường hợp ống mật chủ có kích thước nhỏ (</span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≤</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 6 mm). Kỹ thuật: di động tá tràng (thủ thuật Kocher). Nếu đã mở ống túi mật hay ống mật chủ, luồn một thông nhỏ xuống tá tràng, ngang qua cơ vòng Oddi để làm đường dẫn và nâng cơ vòng Oddi lên. Mở một đường ngang nhỏ trên thành trước tá tràng, ngay trên vị trí của Oddi. Xẻ một đường dài khoảng 1 cm (tính từ lỗ mở của bóng vater), vị trí 11 giờ, xuyên qua thành tá tràng và thành đường mật. Khâu hai mép đường xẻ bằng chỉ tan. Rút Fogarty. Nếu lấy sỏi ống mật chủ qua ngả này, cách thức tiến hành giống như qua ngả nội soi (ERCP). Kết thúc thủ thuật bằng việc đóng lại chỗ mở tá tràng theo chiều ngang.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.883in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="351" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="800" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Phẫu thuật tạo hình Oddi qua ngả tá tràng</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật nối ống mật chủ-tá tràng: có thể nối theo kiểu bên-bên hay tận-bên. Điều kiện để có thể nối ống mật chủ với tá tràng (hay với hỗng tràng) là ống mật chủ phải dãn đáng kể (đường kính </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 2 cm). Phương pháp nối bên-bên có thể làm cho các mảnh vụn thức ăn trào ngược lên từ tá tràng lắng đọng ở túi cùng ống mật chủ, lâu ngày tạo thành sỏi và có thể gây viêm đường mật hay viêm tuỵ (hội chứng “hố đựng chất thải”, sump syndrome). Để tránh hội chứng này, miệng nối nên đủ rộng (</span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 1,5 cm).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật nối ống mật chủ-hỗng tràng (hình 5): trong phẫu thuật này, một quai hỗng tràng được đưa lên (sau đại tràng ngang) nối với ống mật chủ theo phương pháp Roux-en-Y. </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.5-Thái độ chẩn đoán và điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi ống mật chủ đơn thuần:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lựa chọn trước tiên: ERCP lấy sỏi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN có chống chỉ định ERCP hay ERCP thất bại: mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN có có chống chỉ định mổ nội soi (vết mổ cũ) hay mổ nội soi thất bại: mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi ống mật chủ-túi mật phối hợp: (xem bài sỏi túi mật)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Điều trị sỏi gan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1-Cắt gan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi khu trú ở gan và</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phần gan có sỏi bị xơ teo, hoặc</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.434in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="778" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="280" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">A</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.56in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="779" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="399" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">B</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.434in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Phẫu thuật nối ống mật chủ-hỗng tràng: A-bên-bên,B-tận-bên</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.56in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi gan tái phát, hoặc</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lấy sỏi gan thất bại</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuỳ theo vị trí của sỏi, có thể thực hiện các phẫu thuật sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt thuỳ gan trái</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt gan trái</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt một phân thuỳ gan phải</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.2-Lấy sỏi qua đường hầm Kerh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được chỉ định tiếp theo phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ trên BN có sỏi gan kết hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu ống mật chủ bằng thông T có khẩu kính khá lớn (18-20 Fr, để đường hầm hình thành sau khi rút thông T đủ lớn để đưa ống soi đường mật đường kính 5 mm qua được).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lưu thông 4 tuần sau mổ, sau đó rút thông T, đưa ống soi đường mật qua đường hầm lấy hay tán sỏi gan.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đây là đường hầm tạm. Việc lấy sỏi qua đường hầm chỉ được thực hiện một lần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.3-Lấy sỏi qua đường hầm qua da </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật bằng PTC.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi chụp đường mật, lưu catheter, đường hầm được nong dần trong thời gian 2-6 tuần cho đến khi có thể đưa thông có đường kính 16 Fr qua được. Sỏi được lấy qua đường hầm bằng giỏ Dormia (quan sát dưới màn huỳnh quang hay qua ống soi mềm). Việc lấy sỏi có thể được tiến hành nhiều lần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả: tốt trong 75-85% các trường hợp. Biến chứng xảy ra với tỉ lệ 10%. Các biến chứng bao gồm: chảy máu, dò mật/ viêm phúc mạc mật, tổn thương đường mật, viêm đường mật. Tỉ lệ tử vong 1%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chống chỉ định lấy sỏi qua da ở BN có rối loạn đông máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.4-Lấy sỏi qua đường hầm gan-hỗng tràng vĩnh viễn</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc: nối ống gan chung-hỗng tràng, tạo đường hầm từ miệng nối ra da, sau đó lấy sỏi bằng nội soi đường mật qua đường hầm (hình 6).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đây là đường hầm vĩnh viễn. Việc lấy sỏi có thể được thực hiện nhiều lần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt túi mật</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt ngang ống gan chung. Xẻ ống gan chung về hướng ống gan trái cho miệng nối đủ rộng. Nối ống gan-hỗng tràng.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể nối ống mật chủ-hỗng tràng, nhưng phương pháp này ít được thực hiện hơn.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đưa một đoạn hỗng tràng từ miệng nối ra thành bụng. Có nhiều phương pháp đưa hỗng tràng ra da để tạo đường hầm (hình 7). Đầu đường hầm hỗng tràng có thể được mở hẳn ra ngoài, hay được khâu đính vào bên dưới thành bụng. Nếu đầu hỗng tràng được khâu đính vào bên dưới thành bụng, mỗi lần lấy sỏi cần rạch da, tạo một đường hầm qua thành bụng để vào đường hầm hỗng tràng.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.577in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="468" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="408" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.418in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="466" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="383" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.577in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Hình minh hoạ phương pháp lấy sỏi gan phải qua nội soi qua đường hầm gan-hỗng tràng.</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.418in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Các phương pháp tạo đường hầm từ miệng nối gan-hỗng tràng ra da.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.5-Chỉ định: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi gan: mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt thông T tạo đường hầm, sau đó lấy hay tán sỏi qua đường hầm thông T.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi khu trú ở gan trái hay thuỳ trái gan: cắt gan trái hay cắt thuỳ trái gan</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi khu trú ở một phân thuỳ gan phải, kết hợp xơ teo phân thuỳ đó: cắt phân thuỳ gan</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi khu trú ở một phân thuỳ gan phải, đưòng mật phiá trên dãn: lấy sỏi qua đường hầm qua da</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi rãi rác nhiều phân thuỳ gan phải: lấy sỏi qua đường hầm gan-hỗng tràng vĩnh viễn</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi rãi rác gan phải và gan trái: cắt thuỳ gan trái hay cắt gan trái, tạo đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn để lấy sỏi gan phải qua đường hầm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5-Điều trị sỏi đường mật có biến chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.1-Viêm đường mật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bồi hoàn nước và điện giải, cho thuốc hạ sốt và giảm đau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh điều trị: cephalosporin thế hệ ba (kết hợp với metronidazol, nhất là trường hợp nặng). Việc kết hợp với aminoglycoside không được khuyến khích vì làm tăng nguy cơ độc thận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu tình trạng nhiễm trùng không thuyên giảm sau 6 giờ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật do sỏi ống mật chủ: giải áp đường mật qua ERCP (được chọn lựa trước tiên) hay mổ mở (nếu có viêm phúc mạc mật). Giải áp đường mật bằng dẫn lưu túi mật hay chọc hút qua PTC (PTBD-percutaneous transhepatic bile drainage) cho hiệu quả không cao. Ngày nay, việc chỉ định phẫu thuật cấp cứu (lấy sỏi, dẫn lưu đường mật) ngày càng ít được chỉ định.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật do sỏi gan: giải áp đường mật qua PTC (PTBD).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc giải quyết nguyên nhân (lấy sỏi) chỉ nên được thực hiện khi toàn trạng BN cho phép.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.2-Viêm tuỵ cấp: </span>(Xem bài viêm tuỵ cấp)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.3-Áp-xe gan</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bồi hoàn nước và điện giải</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút mũ, dẫn lưu ổ áp-xe qua da sau khi chọc hút (được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay CT).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều trị nguyên nhân (sỏi gan) khi dẫn lưu hết mũ.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-75925705021456939642011-07-29T23:26:00.000-07:002011-07-29T23:26:03.663-07:00SỎI TÚI MẬT VÀ BIẾN CHỨNG<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi túi mật là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên và có tần suất tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ sỏi túi mật ở nữ giới gấp đôi so với nam giới, nhưng tuổi càng lớn tỉ lệ này càng giảm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sỏi túi mật là kết quả của tình trạng “quá bão hoà” của một trong ba thành phần sau của dịch mật: cholesterol, sắc tố mật, muối can-xi trong dịch mật. Nguyên nhân của tình trạng quá bão hoà này hiện nay vẫn chưa được hiểu tường tận, nhưng có điều chắc chắn rằng sự hình thành sỏi túi mật có liên quan đến sự ứ đọng dịch mật và sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">10% BN bị sỏi túi mật có sỏi đường mật phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về thành phần, sỏi túi mật được phân thành ba loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp. Sỏi sắc tố mật có thể là sỏi đen hay nâu. Sỏi sắc tố đen là hậu quả của tình trạng tán huyết mãn và chỉ hiện diện ở túi mật. Sỏi sắc tố nâu có liên quan đến nhiễm trùng dịch mật và thường hiện diện trong cả túi mật và đường mật. Ở các nước Âu-Mỹ, phần lớn sỏi túi mật là sỏi cholesterol (70-80%), tuy nhiên sỏi cholesterol đơn thuần chỉ chiếm 10%. Ở Việt nam, tỉ lệ sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (nâu) và sỏi hỗn hợp là tương đương nhau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nữ giới</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuổi tác càng lớn tỉ lệ sỏi túi mật càng cao</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đói hay nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch kéo dài)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt đoạn hồi tràng </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Diễn tiến (hình 1):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi túi mật có thể “chung sống hoà bình” trong một thời gian. Phần lớn BN sỏi túi mật không có triệu chứng. Nguy cơ xuất hiện triệu chứng sẽ tăng 1-2% mỗi năm (10% sau 10 năm, 20% sau 20 năm).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi kẹt ở cổ hay ống túi mật, gây ra các cơn đau quặn mật. Rớt xuống ống mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt ở Oddi (gây viêm tuỵ cấp)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò vào đường tiêu hoá, gây tắc ruột do sỏi mật. Vị trí dò thường gặp nhất là tá tràng. Sỏi túi mật làm cho túi mật viêm mãn và dính vào tá tràng. Lâu ngày sỏi bào mòn thành túi mật và tá tràng, gây dò túi mật-tá tràng. Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động ruột di chuyển xuống dưới và mắc kẹt ở đoạn cuối hồi tràng, nơi mà ruột non có khẩu kính nhỏ nhất.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng:</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.997in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="881" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="814" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.997in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Diễn tiến của sỏi túi mật</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật mãn: túi mật co nhỏ, xơ hoá, lắng đọng can-xi và có sự thâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Hầu hết các túi mật bị lắng đọng can-xi toàn bộ (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật cấp là biến chứng nặng của sỏi túi mật. BN bị viêm túi mật cấp có tỉ lệ tử vong 4-5%. Túi mật cấp trãi qua ba giai đoạn: phù nề, nung mũ và hoại tử. Túi mật viêm phù nề có thể đáp ứng với điều trị nội khoa. Túi mật viêm mũ thường không đáp ứng. Khi túi mật đã hoại tử, chỉ có một cách điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ túi mật, nếu không, túi mật sẽ thủng, dẫn đến viêm phúc mạc mật và tử vong. Tỉ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10-15%. Trong thể viêm túi mật hoại thư sinh hơi, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 15%. Nguy cơ viêm mũ, viêm hoại tử và thủng túi mật sẽ tăng cao ở các đối tượng sau: BN tiểu đường, nam giới và viêm túi mật không do sỏi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp do sỏi mật: sỏi túi mật gây viêm tuỵ cấp thường là sỏi nhỏ. BN bị sỏi túi mật sẽ có nguy cơ bị viêm tuỵ cấp nếu túi mật có sỏi nhỏ, ống túi mật lớn. Nếu túi mật mất chức năng, nguy cơ viêm tuỵ cấp sẽ giảm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc ruột do sỏi mật</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">10% các trường hợp viêm túi mật cấp là không do sỏi. Viêm túi mật cấp không do sỏi thường xảy ra ở những BN bị ứ đọng mật kéo dài (BN mắc các bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuật nặng; BN nằm liệt giường; BN nhịn đói hay được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài). Các nguyên nhân khác của viêm túi mật cấp không do sỏi bao gồm: biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng cầu liềm, tiểu đường, nhiễm cytomegalovirus ở BN bị AIDS… Viêm túi mật cấp không do sỏi có tiên lượng nặng hơn nhiều so với viêm túi mật cấp do sỏi (tỉ lệ tử vong 10-50%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN bị sỏi túi mật có thể nhập viện với một trong các bệnh cảnh lâm sàng sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi túi mật không triệu chứng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi túi mật có triệu chứng (cơn đau quặn mật)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật cấp và các biến chứng </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật mãn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Rối loạn vận động đường mật được xem như là nguyên nhân của các cơn đau quặn mật ở BN không có sỏi mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán cơn đau quặn mật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.1-Chẩn đoán xác định:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất ở BN có sỏi túi mật. Một cơn đau quặn mật điển hình có các tính chất sau đây: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khởi phát ở vùng thượng vị hay dưới sườn phải</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lan ra vùng xương bả vai bên phải</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất hiện đột ngột. 50% các cơn đau xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Liên tục</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể kèm buồn nôn hay nôn ói</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đỉnh đau cao nhất trong vòng 30-60 phút. Cơn đau<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>sau đó thường dịu đi và kéo dài 1-5 giờ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">80% các cơn đau quặn mật sẽ tự thuyên giảm. 10-20% BN có cơn đau quặn mật dữ dội và phải nhập viện. Trong số này, 65-70% sẽ thuyên giảm với điều trị nội khoa, còn lại 25-30% cần được phẫu thuật cấp cứu vì không đáp ứng với điều trị nội khoa hay vì các biến chứng của viêm túi mật cấp như viêm mũ, viêm hoại tử, thủng túi mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám ngoài cơn đau thường không phát hiện điều gì bất thường. Nếu thăm khám trong cơn đau, dấu hiệu thường gặp nhất là ấn đau vùng dưới sườn bên phải. Điều cần chú ý là nếu BN có sốt, bệnh lý đã chuyển sang giai đoạn viêm túi mật cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả xét nghiệm cho thấy không có dấu hiệu bất thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ BN có các cơn đau quặn mật. Siêu âm có độ chính xác gần 100% trong chẩn đoán sỏi túi mật. Trên siêu âm, ngoài cơn đau, sỏi túi mật thể hiện bằng hình ảnh của các cấu trúc phản âm mạnh và di chuyển theo tư thế. Trong cơn đau, ngoài dấu hiệu của sỏi túi mật nằm cố định ở vùng cổ túi mật, siêu âm còn cho dấu hiệu túi mật căng nhưng thành còn mỏng và không có dịch quanh túi mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang bụng: có thể phát hiện sỏi túi mật cản quang trong 10-15% các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giá trị chẩn đoán của CT thấp hơn siêu âm đối với sỏi túi mật. CT có thể bỏ sót sỏi túi mật nhỏ, sỏi “cát”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.2-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tùy thuộc vào BN nhập viện trong hay ngoài cơn đau, cơn đau quặn mật cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cơn đau thắt ngực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm màng ngoài tim cấp/mãn tính</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm thực quản</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm loét dạ dày-tá tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị khe hoành</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoắn dạ dày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhồi máu mạc treo</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đại tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phình động mạch chủ bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chèn ép rễ thần kinh tuỷ sống</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.3-Thái độ chẩn đoán: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi một BN nhập viện vì cơn đau có tính chất tương tự như cơn đau quặn mật, siêu âm là phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng đầu tiên được chỉ định. Siêu âm có thể xác định được cơn đau quặn mật là do bế tắc ở túi mật hay đường mật. Trong trường hợp siêu âm cho kết quả không rõ ràng, tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, X-quang ngực thẳng đứng (tìm liềm hơi), X-quang bụng (tìm dấu tắc ruột), ECG, các xét nghiệm amylase, bilirubin, men gan… có thể được chỉ định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để khẳng định cơn đau quặn mật đơn thuần do sỏi kẹt cổ túi mật (chưa đến giai đoạn viêm túi mật cấp) cần phải hội đủ các tiêu chuẩn sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cơn đau chưa kéo dài quá 6 giờ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không sốt, số lượng bạch cầu không tăng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Siêu âm: túi mật căng, có sỏi cố định ở vùng cổ túi mật nhưng thành túi mật còn mỏng (< 4mm), không có dịch quanh túi mật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán viêm túi mật cấp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Chẩn đoán xác định:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở BN có cơn đau quặn mật kéo dài quá 6 giờ hay có sốt, chẩn đoán viêm túi mật cấp nên được nghĩ đến.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm túi mật cấp có thể xảy ra trên một BN không có sỏi túi mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật cấp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật. Khoảng 15% BN viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da BN thường vàng nhẹ (bilirubin dưới 4 mg%). Nguyên nhân của vàng da có thể là:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật kết hợp sỏi đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm gan phối hợp viêm túi mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng Mirrizzi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng ấn đau, gồng cơ ¼ trên bụng phải</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu hiệu Murphy có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">30-40% các trường hợp sờ được khối túi mật căng to</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng (12.000-14.000), tỉ lệ neutrophil tăng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Túi mật viêm cấp có thể dẫn đến các biến chứng viêm mũ túi mật, hoại tử túi mật và viêm phúc mạc mật. Các biến chứng có thể xảy ra ở BN có cơn đau kéo dài hơn 24 giờ. BN bị viêm túi mật cấp có biến chứng sẽ có hội chứng nhiễm trùng nặng hơn (sốt cao, số lượng bạch cầu tăng cao), khám bụng có biểu hiện của viêm phúc mạc khu trú hay toàn diện.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp (hình 2). Dấu hiệu của viêm túi mật cấp trên siêu âm: túi mật căng to, thành dày từ 4 mm trở lên (bình thường 2 mm), có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu âm dương tính. Nếu túi mật bị viêm mũ: dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình thường, có hơi trong lòng túi mật. Khi túi mật bị hoại tử: thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Trong trường hợp túi mật bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang bụng.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.084in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="356" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="350" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.695in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="364" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="538" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.084in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm và CT</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.695in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xạ hình gan mật với một đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu bằng Technetium Tc 99m (<span style="vertical-align: super;">99</span>Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít được chỉ định, mặc dù có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%). Túi mật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi mật cấp. Hiện nay <span style="vertical-align: super;">99</span>Tc-HIDA được chỉ định để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận động đường mật hay viêm túi mật không do sỏi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT, MRI: giá trị chẩn đoán của CT không cao hơn siêu âm đối với viêm túi mật cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm túi mật (hình 2). CT cũng được chỉ định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự viêm túi mật cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">ERCP có thể được chỉ định khi nghi ngờ BN có sỏi đường mật phối hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm túi mật cấp có thể được chẩn đoán phân biệt với:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật cấp: BN có biểu hiện vàng da. Siêu âm cho thấy có dãn đường mật và có sỏi đường mật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng tạng rỗng: đau bụng đột ngột dữ dội. X-quang cho thấy có hơi tự do trong xoang bụng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp: amylase huyết tương tăng cao</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn. Gan to đau.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn. Mắt vàng nhẹ. AST, ALT tăng cao</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm ruột thừa cấp (vị trí cao), viêm phúc mạc ruột thừa </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhồi máu mạc treo ruột…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Sỏi kẹt cổ TM</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm túi mật (phù nề)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm túi mật</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(mũ)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm túi mật</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(hoại tử)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm phúc mạc mật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;"><6 giờ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">> 6 giờ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">> 12 giờ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">>24 giờ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">>24 giờ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sốt</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span lang="en-US" style="font-style: italic;">Nhẹ</span><span lang="vi" style="font-style: italic;">→</span><span lang="en-US" style="font-style: italic;">TB</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao </span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bạch cầu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bình thường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng cao</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vàng mắt</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(±)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(±)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đề kháng thành bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(±)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Khu trú</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Toàn diện</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm:</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Túi mật căng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(±)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thành túi mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Mỏng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dày, phản âm đều</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dày, phản âm đều</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Dày, phản âm không đều, có hơi trong thành, có lớp dịch trong thành</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dịch quanh túi mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dịch xoang bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.661in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Chẩn đoán phân biệg các thể giải phẫu bệnh của viêm túi mật cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu trên siêu âm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.761in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.895in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.838in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.634in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.911in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên đối với một BN lớn tuổi, đặc biệt là BN nữ, nhập viện vì đau bụng cấp vùng ¼ trên phải bụng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sự kết hợp giữa siêu âm và thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán các thể lâm sàng của viêm túi mật cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vai trò của siêu âm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán viêm túi mật cấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán thể giải phẫu bệnh của viêm túi mật (bảng 1), để từ đó người thầy thuốc có thái độ điều trị thích hợp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán các bệnh lý khác có triệu chứng lâm sàng tương tự như viêm túi mật cấp (áp-xe gan, viêm đường mật, viêm tuỵ…)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đã chẩn đoán, các xét nghiệm sau cần được chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Công thức máu toàn bộ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian chảy máu, PT, aPTT</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đường huyết</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Urê, creatinin huyết tương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bilirubin, AST/ALT</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Amylase</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ECG</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang ngực thẳng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị sỏi túi mật không triệu chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phương pháp sau đây có thể được cân nhắc đến:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo dõi, không cần bất cứ điều trị gì</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khuyên BN tránh chế độ ăn nhiều mỡ, năng vận động, giảm cân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Uống thuốc làm tan sỏi (ursodeoxycholate) có tác dụng đối với sỏi nhỏ nhưng thời gian điều trị kéo dài và có tỉ lệ tái phát cao (50-60%).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay không còn được chỉ định cho sỏi túi mật, do có có tỉ lệ tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đường mật và gây viêm tuỵ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định trong một số ít trường hợp:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trẻ em</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN tiểu đường</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác đau thành bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có sỏi đường mật kết hợp</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Điều trị nội khoa cơn đau quặn mật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN phải nhập viện vì cơn đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể và cần phải có biện pháp điều trị thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giảm đau là biện pháp điều trị chính đối với BN nhập viện vì cơn đau quặn mật. Các loại thuốc giảm đau sau đây có thể được chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc giảm đau thuộc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài tác dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm túi mật cấp. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không có chỉ định sử dụng morphine ở BN có cơn đau quặn mật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các loại thuốc chống co thắt: ít có tác dụng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chống nôn với metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch truyền: được chỉ định cho các BN nôn ói.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN hết đau, thái độ xử trí có hai lựa chọn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho BN nhập viện, lên chương trình cắt túi mật nội soi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho BN xuất viện, hẹn nhập viện cắt túi mật nội soi sau 4 tuần</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN không giảm đau: cắt túi mật nội soi cấp cứu (hình 3).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.966in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="784" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="810" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.966in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Phác đồ xử trí cơn đau quặn mật do sỏi kẹt cổ túi mật</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Cắt túi mật nội soi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho BN sỏi túi mật có triệu chứng</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước khi có chỉ định phẫu thuật, phải loại trừ khả năng các cơn đau của BN là triệu chứng của một bệnh lý khác sỏi túi mật. Cần khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng. Có thể chỉ định nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tương,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ERCP, MRCP… </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chống chỉ định phẫu thuật nội soi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA≥4)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có rối loạn đông máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Túi mật đã thủng, gây áp-xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi túi mật quá to</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước khi phẫu thuật cần phải tham vấn cho BN về khả năng có thể phải chuyển sang mổ mở, đặt ống dẫn lưu…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thăm khám kỹ BN để tiên lượng những tình huống có liên quan đến kỹ thuật cắt túi mật nội soi có thể xảy ra (bảng 2)</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Vấn đề</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tình huống có thể gặp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">BN béo phì</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khó khăn khi đặt trocar và khi thao tác trong xoang bụng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">BN nhỏ, hay nhiều cơ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phẫu trường chật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tiền căn viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, phẫu thuật dạ dày-tá tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dính nhiều quanh túi mật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tiền căn phẫu thuật bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dây dính trong xoang bụng, đặt trocar khó khăn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm: túi mật có nhiều sỏi nhỏ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Có thể phải chụp hình đường mật trong mổ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm: túi mật có sỏi to</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Lấy túi mật ra ngoài khó khăn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.327in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2-Các yếu tố tiên lượng tình huống khó khăn trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.043in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm tiền phẫu sau đây cần được thực hiện:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Công thức máu toàn bộ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian chảy máu, PT, aPTT</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đường huyết</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Urê, creatinin huyết tương</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bilirubin, AST/ALT</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ECG</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang ngực thẳng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh dự phòng thường được chỉ định trước cuộc mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm các bước sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt các trocar và bơm hơi xoang bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trình bày tam giac Callot</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lột bỏ lá phúc mạc để quan sát rõ vùng nối giữa túi mật và ống túi mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu tích, tìm và kẹp cắt động mạch và ống túi mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chụp đường mật trong mổ, siêu âm gan mật trong mổ</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tách túi mật ra khỏi giường túi mật</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lấy túi mật ra ngoài</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt dẫn lưu dưới gan</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc sau mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho thuốc giảm đau</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu có đặt dẫn lưu, rút dẫn lưu trong vòng 24 giờ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi BN có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiêu chuẩn xuất viện:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hết đau</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ăn uống, trung tiện bình thường</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không sốt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng xẹp</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giường túi mật hay từ một nhánh động mạch túi mật. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ dịch trong xoang bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng. </span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.362in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="900" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="858" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.362in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Thái độ chẩn đoán và xử trí các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng gợi ý (hình 4) có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chướng bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chậm trung tiện</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt cao hay kéo dài</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Kết quả: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">5% phải chuyển sang mổ hở </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">90% hết triệu chứng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tử vong 0,1-0,5% </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật qua nội soi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4-Điều trị viêm túi mật cấp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước khi triển khai các biện pháp điều trị cần phải xác định túi mật đang ở giai đoạn nào của quá trình viêm cấp. Túi mật viêm mũ hay hoại tử không đáp ứng với điều trị nội khoa và luôn có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần được triển khai gấp và bao gồm: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bồi hoàn nước và điện giải</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho kháng sinh: ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam. Trong trường hợp nặng: cephalosporin thế hệ ba kết hợp với gentamycine và metronidazol (hay clindamycin).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho thuốc giảm đau, hạ sốt</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm túi mật cấp (thể phù nề) (hình 5):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN toàn trạng tốt (ASA </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≤</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 2), cắt túi mật nội soi cấp cứu sẽ rút ngắn thời gian nằm viện và viện phí. Tỉ lệ phải chuyển sang mổ hở tương đương cắt túi mật không viêm (5%).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt “nguội” túi mật nội soi: được thực hiện trong vòng 4 tuần.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.404in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="708" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="743" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.404in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (thể phù nề)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm mũ hay viêm hoại tử túi mật (hình 6):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật là phương pháp điều trị được lựa chọn. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể mổ nội soi nhưng mổ mở cắt túi mật cũng được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn. Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở khá cao (có thể lên đến 30%). Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt túi mật khó khăn: dễ chảy máu, túi mật căng thành dày do đó khó được kẹp giữ, dính túi mật với các tạng lân cận, khó phẫu tích vùng tam giác Callot. Để bảo đảm an toàn cho BN, phẫu thuật viên không nên “cố” tiếp tục mổ nội soi. Việc mạnh dạn chuyển sang mổ mở khi mổ nội soi khó khăn không được xem là cuộc mổ nội soi thất bại mà là “ một thái độ khôn ngoan của người thầy thuốc”.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng: chọc hút dẫn lưu túi mật hay mở túi mật ra da. Không có chỉ định chọc hút hay mở túi mật ra da khi đã chẩn đoán viêm hoại tử túi mật. Trong trường hợp này, có thể cắt bán phần túi mật (cắt bỏ phần hoại tử) để kết thúc nhanh cuộc mổ.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, dưới hoành) hay viêm phúc mạc mật: bắt buộc phải mổ mở cắt túi mật kèm rửa bụng và dẫn lưu xoang bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.5-Điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">(xem bài viêm tuỵ cấp)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.6-Điều trị rối loạn vận động đường mật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiêu chuẩn chẩn đoán:</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.612in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="684" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="768" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.612in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (nung mũ, hoại tử)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có những cơn đau quặn mật điển hình</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không có bằng chứng về sự hiện diện của sỏi túi mật hay đường mật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đã loại trừ các bệnh lý khác có cơn đau tương tự như cơn đau quặn mật bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tương,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ERCP, MRCP…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Test 99Tc-HIDA sau bơm cholecystokinin (CCK-Tc-HIDA): phân suất tống mật nhỏ hơn 35% sau 20 phút.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa đối với BN bị rối loạn vận động đường mật. 90% BN có test CCK-Tc-HIDA bất thường không còn có những cơn đau kể từ khi được cắt túi mật. Trong 10% BN còn đau sau mổ cắt túi mật, BN nào hết đau khi được thông và đặt nòng đường mật qua Oddi sẽ được cắt cơ vòng Oddi qua ERCP.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Phẫu thuật cắt túi mật nội soi:</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.685in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="841" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="776" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.685in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;">Vị trí phẫu thuật viên, các trợ thủ cùng trang thiết bị khi tiến hành cắt túi mật nội soi.</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.813in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="479" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="449" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vị trí đặt trocar: trocar 10mm ngay trên rốn để bơm hơi và lắp camera, trocar 10 mm dưới mũi ức (để phẫu tích, kẹp cắt) và một hay hai trocar 5mm dưới sườn P (để giữ túi mật).</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.813in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="453" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="605" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Trước hết quan sát ống mật chủ. Dùng hai kẹp 5mm, một kẹp vào vùng túi Hartmann kéo xuống dưới và ra ngoài, một kẹp vào đáy túi mật kéo lên trên và ra ngoài. Theo cách thức này, tam giác Callot được “ bung rộng”. Phẫu tích tam giác Callot để thấy rõ: ống túi mật, ống gan chung, động mạch túi mật.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.813in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="475" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.jpg" width="661" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Kẹp 2 clip ở ống túi mật ở vị trí gần phễu túi mật hơn là gần ống gan chung.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.813in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="494" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.jpg" width="636" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Kẹp clip thứ ba ở sát phễu túi mật. Cắt ống túi mật giữa hai clip đầu và clip thứ ba. Kẹp và cắt động mạch túi mật.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.813in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="435" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.jpg" width="591" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Dùng dao điện tách túi mật ra khỏi giường túi mật.</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.813in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="489" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.jpg" width="598" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Dùng dao điện đốt cầm máu giường túi mật. Túi mật được đưa ra ngoài qua lổ đặt trocar ở rốn.</div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-43912587644783179662011-07-29T23:25:00.001-07:002011-07-29T23:25:23.574-07:00ÁP-XE GAN<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Áp-xe gan là một bệnh lý tương đối hiếm gặp. Theo thống kê tại Mỹ, 80% các trường hợp áp-xe gan là do vi trùng, trong khi đó nguyên nhân do a-míp chiếm 10% và dưới 10% còn lại là do nấm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặc điểm của áp-xe gan do vi trùng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nguồn gốc của vi trùng có thể xuất phát từ đường mật (40%), tĩnh mạch cửa (20%), động mạch gan (12%), chấn thương (4%) hay xâm lấn trực tiếp từ các tạng lân cận…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">20% các trường hợp áp-xe gan không xác định được nguyên nhân.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ 1,5/1).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN bị áp-xe gan thường lớn tuổi, có một ổ nhiễm trùng khác tiềm ẩn trong cơ thể (đa số là trong xoang bụng).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vi trùng: chủ yếu là các chủng vi trùng đường mật hay đường ruột: E. coli, Klebsiela, Enterococcus, Bacteroides. Hầu hết là đa trùng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trong 2/3 các trường hợp, ổ áp-xe nằm ở thuỳ phải. Áp-xe gan hai thuỳ chiếm 5%. Nhiều ổ áp-xe gan nhỏ (micro-abscess) hiếm gặp và thường kết hợp với nhiễm trùng đường mật hay suy giảm miễn dịch.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">50% BN sẽ có kết quả cấy máu dương tính.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặc điểm của áp-xe gan a-míp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tác nhân gây bệnh là Entamoeba histolitica. Entamoeba histolitica có hai thể: thể bào nang và thể dưỡng bào. Người khoẻ mạnh có thể mang mầm bệnh của a-míp (dưới dạng bào nang). Có khoảng 10% dân số bị nhiễm a-míp. Sự nhiễm trùng xảy ra khi ăn uống thực phẩm bị nhiễm phân có bào nang của a-míp. Bào nang a-míp đề kháng với acid trong dịch vị, nhưng vách bào nang sẽ bị phá huỷ bởi trypsin khi đến ruột non. Tại đây, a-míp (dưỡng bào) được phóng thích. Sau đó, a-míp sẽ thường trú ở mang tràng. Tại manh tràng, a-míp kết dính vào lớp niêm mạc và có thể xâm nhập qua lớp niêm mạc, vào tuần hoàn cửa, đến gan và gây ra áp-xe gan. Khoảng 30% BN bị áp-xe gan do a-míp đồng thời cũng bị nhiễm a-míp ở đường ruột.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nam giới có tần suất bị áp-xe gan do a-míp cao hơn nhiều so với nữ giới (10/1), mặc dù tỉ lệ nhiễm trùng do a-míp ở đường ruột là bằng nhau ở nam giới và nữ giới.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ tuổi thường mắc bệnh: 20-40.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hầu hết là một ổ áp-xe.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trong ¾ các trường hợp, ổ áp-xe nằm ở thuỳ phải.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng của áp-xe gan:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ vào màng phổi, phổi, màng tim, phúc mạc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò màng phổi-phế quản.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốc nhiễm trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khi ổ áp-xe vỡ, áp-xe gan thuỳ phải thường vỡ vào xoang phúc mạc, trong khi áp-xe gan thuỳ trái thường vỡ vào xoang màng tim hay màng phổi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các triệu chứng lâm sàng của áp-xe gan thường không đặc hiệu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đau là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (90%), kế đến là sốt (87%), nôn ói (85%), sụt cân (45%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>có thể diễn tiến bán cấp hay cấp tính: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Diễn tiến bán cấp: BN đau âm ỉ hạ sườn phải, sốt nhẹ, chán ăn và sụt cân.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Diễn tiến cấp tính: BN đau hạ sườn phải ngày càng tăng, sốt, nôn ói và thường nhập viện trong vòng 10 ngày.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám lâm sàng, gan to và đau là triệu chứng tương đối phổ biến. Dấu ấn kẽ sườn, nếu có, có giá trị chẩn đoán quan trọng. Các triệu chứng khác có thể gặp bao gồm vàng da, giảm âm phế bào vùng đáy phổi phải (do xẹp phổi, tràn dịch màng phổi lượng ít), tiếng cọ gan (do viêm bao Glisson).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm huyết học thường không đặc hiệu cho áp-xe gan và cũng không phân biệt được áp-xe gan do vi trùng với áp-xe gan do a-míp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ở BN bị áp-xe gan, xét nghiệm có thể cho các kết quả sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Số lượng bạch cầu tăng. Tỉ lệ neutrophil tăng trong áp-xe gan do vi trùng. Tỉ lệ eosinophil hiếm khi tăng trong áp-xe gan do a-míp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu, thường do nhiều nguyên nhân phối hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm albumin, tăng phosphatase kiềm, tăng transaminase huyết tương.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bilirubin huyết tương tăng trong một số ít các trường hợp.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-Xét nghiệm phân:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2.1-Xét nghiệm tìm bào nang hay thể dưỡng bào của a-míp: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">30% BN bị áp-xe gan do a-míp đồng thời cũng bị nhiễm a-míp đường ruột. Khả năng tìm thấy bào nang của a-míp trong phân thấp, nhưng nếu dương tính sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. Khả năng tìm thấy thể dưỡng bào của a-míp ở người bị nhiễm a-míp đường ruột còn thấp hơn, vì a-míp rất nhạy cảm với nước, sự khô, barýt, đồng thời không phải lúc nào chúng cũng được thải theo phân ra ngoài. Để có thể<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>phát hiện a-míp thể dưỡng bào, bắt buộc phải xét nghiệm phân tươi và xét nghiệm ít nhất ba mẩu phân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2.2-Xét nghiệm tìm kháng nguyên:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mục đích của xét nghiệm là nhằm phát hiện kháng nguyên (galactose lectin) của Entamoeba Histolitica trong phân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (95-100%) đối với BN bị nhiễm a-míp đường ruột và cho kết quả dương tính sớm hơn xét nghiệm tìm kháng thể.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2.3-Xét nghiệm tìm kháng nguyên theo phương pháp PCR:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngày nay, xét nghiệm tìm kháng nguyên theo phương pháp PCR (polymerase chain reaction) có độ nhạy cao nhất. Tuy nhiên, do có giá thành cao, phương pháp không thể được thực hiện rộng rãi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-Xét nghiệm huyết thanh: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3.1-Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể của a-míp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Huyết thanh chẩn đoán a-míp theo phương pháp ngưng kết hồng cầu gián tiếp (IHA- indirect hemagglutination assay) cho kết quả dương tính ở 90% BN bị áp-xe gan do a-míp. Ngày nay, phương pháp này đã được huỷ bỏ, thay vào đó là phương pháp miễn dịch enzym (EIA: enzyme immunoassay) đơn giản hơn, dễ thực hiện hơn và không đắt tiền.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Huyết thanh chẩn đoán a-míp bằng phương pháp miễn dịch enzyme<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu trên 90%. Phương pháp này nhằm phát hiện kháng thể đặc hiệu của Entamoeba histolitica trong huyết tương. 90% BN bị nhiễm a-míp ngoài đường ruột, 70% BN bị<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>nhiễm a-míp đường ruột và 10% người lành mang mầm bệnh của a-míp (bào nang) có kết quả xét nghiệm EIA dương tính. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">10% BN mới bị áp-xe gan amíp có kết quả EIA âm tính, do chưa đủ thời gian để kháng thể hình thành. Những BN này cần được xét nghiệm lại lần hai sau một tuần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngược lại, huyết thanh chẩn đoán a-míp cũng có thể dương tính ở những người không triệu chứng sống ở vùng dịch tể của a-míp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm EIA vẫn duy trì kết quả dương tính một thời gian (6-12 tháng ) sau khi BN đã được điều trị khỏi hẳn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3.1-Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng nguyên của a-míp:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng nguyên galactose lectin của Entamoeba histolitica có thể được phát hiện bằng phương pháp ELISA ở ít nhất 75% BN bị áp-xe gan do a-míp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm sẽ chuyển sang âm tính sau 1 tuần điều trị bằng metronidazol.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp này có ích trong những ngày đầu sau khi bị nhiễm a-míp, khi xét nghiệm tìm kháng thể chưa cho kết quả dương tính, hoặc đối với BN sống ở vùng dịch tể, nơi mà người khoẻ mạnh cũng có thể có kháng thể lưu hành trong máu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-Siêu âm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm là chọn lựa trước tiên khi nghi ngờ BN bị áp-xe gan và có độ nhạy tương đối cao (80-95%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh điển hình trên siêu âm là<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khối choán chỗ hình cầu hay bầu dục và có phản âm kém.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.5-CT: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong giai đoạn đầu, ổ áp-xe cho hình ảnh của một khối có đậm độ hơi giảm hơn so với đậm độ của mô gan chung quanh. Khối này có giới hạn không rõ. Khi bơm thuốc cản quang, khối sẽ hiện hình rõ hơn, do nhu mô gan chung quanh tăng quang, làm tăng sự tương phản về đậm độ cản quang giữa khối và nhu mô gan (hình 1). Có thể có hiện tượng tăng quang ở phần ngoại vi của khối. Khi ổ áp-xe đã hoá lỏng hoàn toàn, trên CT, ổ áp-xe cho hình ảnh của một khối giảm đậm độ, giới hạn rõ và không tăng quang khi bơm thuốc. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có độ nhạy trong chẩn đoán cao hơn so với siêu âm (95-100%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT cũng có thể phát hiện các tổn thương nguyên nhân (viêm ruột thừa, viêm túi thừa…).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.582in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="304" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="409" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.788in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="299" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="428" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.582in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Hình ảnh áp-xe gan (đa ổ, hai thuỳ) trên CT, trước và sau khi bơm thuốc cản quang</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.788in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6-Các phương pháp khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xạ hình gan với Technetium-99m: có thể chẩn đoán phân biệt áp-xe gan do amíp và áp-xe gan do vi trùng: do có chứa bạch cầu, ổ áp-xe gan do vi trùng thể hiện bằng hình ảnh “nhân nóng”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang phổi cho thấy có bất thường trong ½ các trường hợp áp-xe gan. Các dấu hiệu bất thường bao gồm: vòm hoành phải nâng cao, xẹp đáy phổi phải, tràn dịch màng phổi phải (thường có lượng ít, do phản ứng. Tràn dịch màng phổi lượng nhiều là do áp-xe đã vỡ lên phổi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút áp-xe có thể là một thủ thuật chẩn đoán: nếu dịch hút ra có màu “cá mòi” thì đó là áp-xe gan do a-míp. Tuy nhiên, chọc hút chỉ đưa đến chẩn đoán xác định áp-xe gan do a-míp trong 10-20% các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trước tiên cần chẩn đoán phân biệt giữa áp-xe gan do vi trùng và áp-xe gan do a-míp:</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đặc điểm lâm sàng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Áp-xe gan do vi trùng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Áp-xe gan do a-míp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tuổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Lớn tuổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">20-40</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giới tính (nam:nữ)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">1,5:1</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">10:1</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Số lượng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Một ổ 50%</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span lang="en-US" style="font-style: italic;">Một ổ </span><span lang="vi" style="font-style: italic;">≥</span><span lang="en-US" style="font-style: italic;"> 80%</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tiểu đường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">30%</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">2%</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vàng da</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phổ biến</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hiếm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tăng bilirubin</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phổ biến</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không phổ biến</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tăng phosphatase kiềm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phổ biến</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phổ biến</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Cấy máu (+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phổ biến</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.656in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Huyết thanh chẩn đoán</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.561in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.457in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên lâm sàng, cần phân biệt áp-xe gan với các bệnh lý sau đây: viêm túi mật cấp, viêm dạ dày cấp, viêm đường mật, mũ màng phổi, viêm phổi…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai bệnh lý có thể cho bệnh cảnh lâm sàng cũng như kết quả xét nghiệm gần giống với áp-xe gan. Các bệnh lý này là nang echinococcus nhiễm trùng và ung thư gan hoại tử.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang echinococcus là tình trạng nhiễm ký sinh trùng Echinococcus ở gan. Nang có thể bị bội nhiễm, tạo ra triệu chứng lâm sàng gần giống với áp-xe gan. Để chẩn đoán loại trừ nang echinococcus, có ba xét nghiệm được chỉ định, theo thứ tự về mức độ chính xác, là CT, xét nghiệm miễn dịch và siêu âm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể kháng Echinococcus là phương tiện chẩn đoán được chỉ định rộng rãi nhất. Tuy nhiên, 10% BN bị nhiễm Echinococcus ở gan không sản xuất đủ kháng thể để có thể được phát hiện bằng xét nghiệm, vì thế sẽ cho kết quả âm tính giả. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có thể chẩn đoán nang echinococcus với độ chính xác 98%. Hình ảnh nang có vách ngăn, hình tổ ong hay đóng vôi, hay sự có mặt của các nang phụ là các dấu hiệu điển hình của nang echinococcus.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Áp-xe gan do amip:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Thuốc:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Metronidazol:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là thuốc được chọn lựa trước tiên.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Liều: 750mg x 3 lần/ngày x 10 ngày.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho đáp ứng tốt trong 90% các trường hợp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tác dụng phụ: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các thuốc khác, cũng thuộc nhóm nitroimidazole như metronidazole (tinidazole, secnidazole, ornidazol) có thể thay thế metronidazole.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chloroquin phosphate được chỉ định thay thế hay kết hợp thêm với nitroimidazole khi BN không dung nạp hay kém đáp ứng với nitroimidazole.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Emetine và dehydroemetine có độc tính cao (có thể gây loạn nhịp tim, đau vùng trước tim, yếu cơ, tiêu chảy, ói mữa) do đó ít được sử dụng. Liều dehydroemetine: 1-1,5 mg/kg/ngày TDD/TB x 8-10 ngày.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Triệu chứng lâm sàng là yếu tố phản ánh hiệu quả điều trị. Không cần thiết phải kiểm tra bằng siêu âm hay CT vì tổn thương có thể tồn tại từ vài tháng đến 1 năm sau khi hết triệu chứng lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phòng ngừa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh có thể tái phát (10%) nếu không diệt amíp đường ruột. Các loại thuốc diệt amíp đường ruột bao gồm diloxanide furoate, iodoquinol và paromomycine.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dặn BN giữ gìn vệ sinh trong ăn uống.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Chọc hút hay dẫn lưu catheter ổ áp-xe:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kích thước ổ áp-xe lớn hơn 5 cm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe gan thuỳ trái.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lâm sàng chưa cải thiện sau 5-7 ngày.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc chọc hút được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay CT.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.3-Mổ dẫn lưu áp-xe:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nói chung, mổ dẫn lưu ổ áp-xe là không cần thiết và nên tránh. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không thể tiếp cận được ổ áp-xe với chọc hút bằng kim.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ ổ áp-xe vào xoang phúc mạc, màng phổi, màng tim. Trong trường hợp này cần kết hợp dẫn lưu ổ áp-xe với chọc hút màng tim, dẫn lưu xoang màng phổi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Áp-xe gan do vi trùng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1.1-Kháng sinh:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh cần được chỉ định ngay sau khi có chẩn đoán, để ngăn chận diễn tiến của nhiễm trùng huyết. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Loại kháng sinh thường được chọn là cephalosporin thế hệ 3 (hay aminoglycoside) kết hợp metronidazole (hay clindamycine).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh có thể được cân nhắc như một phương pháp điều trị đơn thuần, đặc biệt nếu tổn thương chưa hoá lỏng rõ. Tuy nhiên, BN bị áp-xe gan do vi trùng được điều trị chỉ với kháng sinh có tỉ lệ<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>biến chứng cao (60-100%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1.2-Chọc hút mũ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc hút mũ ở BN bị áp-xe gan vừa là phương tiện chẩn đoán vừa là phương tiện điều trị. Phần lớn BN phải được chọc hút mũ nhiều lần</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ưu điểm của chọc hút: đơn giản, ít xâm lấn, ít tốn tiền, có thể chọc hút nhiều ổ áp-xe, tránh được các vấn đề liên quan đến chăm sóc catheter (nhiễm trùng ngược dòng). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ thành công của chọc hút là 60%, trong khi hiệu quả điều trị của dẫn lưu catheter là 100%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1.3-Dẫn lưu catherter ổ áp-xe: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dẫn lưu ổ áp-xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọn lựa cho hầu hết các BN áp-xe gan do vi trùng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp này có tỉ lệ thành công 80-90%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chống chỉ định của dẫn lưu catheter::</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng có dịch báng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có rối loạn đông máu.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ổ áp-xe nằm lân cận các cơ quan “sinh mạng” (thí dụ như tim).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Công việc chuẩn bị trước khi tiến hành dẫn lưu bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu toàn bộ, thời gian chảy máu, PT, aPTT, nhóm máu, chức năng gan thận.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">ECG, X-quang ngực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho vitamin K, nếu BN có vàng da.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN phải nhịn ăn 6 giờ trước khi tiến hành thủ thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho thuốc an thần trước khi tiến hành thủ thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật dẫn lưu mũ qua da:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xác định vị trí:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dựa vào lâm sàng: chỗ ấn đau nhất hay có dấu hiệu tấy đỏ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dựa vào hướng dẫn của siêu âm (hầu hết các trường hợp).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hai vị trí phổ biến: liên sườn 9 đường nách giữa hay liên sườn 7 đường trung đòn.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gây tê từng lớp (dưới da, cơ thành ngực, cơ hoành) cho tới bao gan.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rạch một đường nhỏ trên da.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng catheter số 18, dài 10 cm, chọc vào ổ áp-xe theo sự hướng dẫn của siêu âm. Khi hút ra mũ, lắp catheter vào syringe 20 ml, tiếp tục hút, cho đến khi mũ hút ra có lẫn máu thì ngưng. Cố định catheter. Trong quá trình chọc hút yêu cầu BN thở nông.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hằng ngày bơm rửa ổ áp-xe với dung dịch muối sinh lý. Khi lượng dịch mũ qua catheter ít hơn 10 mL/ngày, hay siêu âm cho thấy ổ áp-xe đã xẹp hẳn thì rút catheter.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương tạng rỗng </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn khí màng phổi</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò mũ vào xoang phúc mạc.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Điều trị ngoại khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định của điều trị ngoại khoa:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ổ áp-xe vỡ hay doạ vỡ (BN có biểu hiện viêm phúc mạc).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Điều trị bằng chọc hút hay dẫn lưu catheter thất bại.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ổ áp-xe có nhiều khoang, thành dày hay có mũ đặc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tổn thương phối hợp trong xoang bụng cần can thiệp phẫu thuật.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có ba ngả tiếp cận khi phẫu thuật dẫn lưu áp-xe:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngả phúc mạc: thám sát được các tổn thương phối hợp, xử lý được nhiều ổ áp-xe. Đây là ngả phẫu thuật được chọn lựa nhiều nhất.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngã màng phổi: tiếp cận ổ áp-xe trực tiếp hơn, nhưng không thể xử lý nhiều ổ áp-xe.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngả ngoài phúc mạc</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Tầm soát và điều trị nguyên nhân</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tích cực tìm kiếm các bệnh lý tiềm ẩn trong xoang bụng. Có thể chỉ định các phương tiện tầm soát sỏi đường mật, siêu âm bụng, CT scan bụng, X-quang hay nội soi đại tràng</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.4-Tiên lượng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiên lượng của áp-xe gan do vi trùng sẽ kém nếu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe đa ổ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe có biến chứng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có bệnh lý nội khoa nặng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xét nghiệm: Hb </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 11 mg/dL, bilirubin </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 1,5 mg/dL, albumin </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≤</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 2,5 gm/dL, bạch cầu </span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 15000, aPTT tăng</span></li>
</ul>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-29592415193946506692011-07-29T23:24:00.003-07:002011-07-29T23:24:43.421-07:00NANG GIẢ TUỴ<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ là sự tập trung khu trú chất dịch có nồng độ cao của amylase (và các men tuỵ khác) trong một cấu trúc dạng nang mà thành của nó không có lớp biểu mô.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ chiếm phần lớn (75-80%) các tổn thương dạng nang của tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ có ba nguồn gốc hình thành: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ ống tuỵ (2/3 các nang giả tuỵ có thông thương với ống tuỵ)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ dịch cấp tính quanh tuỵ trong và sau viêm tuỵ cấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sự khu trú và vách hoá của phần mô tuỵ bị hoại tử trong viêm tuỵ cấp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của nang giả tuỵ: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ mãn (nguyên nhân thường gặp nhất)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương tuỵ (thường gặp ở trẻ em)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sinh lý bệnh: xuất phát điểm của nang giả tuỵ là sự tuỵ dịch quanh tuỵ. Nguồn gốc của dịch tụ là sự vỡ của ống tuỵ (do hoại tử một phần thành các ống tuỵ nhỏ trong viêm tuỵ cấp hay tăng áp lực trong ống tuỵ do chít hẹp hay sỏi ống tuỵ trong viêm tuỵ mãn). Dịch tụ thường được hấp thu trong phần lớn các trường hợp. Những trường hợp dịch không thể hấp thu sẽ gây phản ứng xơ hoá với các cấu trúc chung quanh, tạo thành vỏ bao, hình thành nang giả tuỵ. Cần trung bình 4 đến 6 tuần để hình thành một nang giả tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong hầu hết các trường hợp, nang giả tuỵ hình thành ở trong hậu cung mạc nối. Thành nang dính chặt với thành sau dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang. Trong một số ít trường hợp, nang giả tuỵ có thể hình thành trong chủ mô tuỵ , do sự hoá lỏng của mô tuỵ hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ có thể hình thành ở các vị trí khác trong xoang bụng. Trong trường hợp rất hiếm, dịch tụ có thể phát triển lên trên lồng ngực và nang giả tuỵ có thể hình thành ở trung thất sau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kích thước nang giả tuỵ thay đổi từ 2 đến 30 cm. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dịch nang thường trong nhưng cũng có thể có màu đỏ bầm do chứa máu và mô hoại tử. Trong 95% các trường hợp, dịch nang có nồng độ amylase cao, và đây là một trong những đặc điểm để chẩn đoán phân biệt giữa nang giả tuỵ và nang “thật” (bướu tân sinh) của tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">85-90% nang giả tuỵ chỉ có một khoang. Nếu có nhiều khoang, các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn. Nang có nhiều vách ngăn cần chẩn đoán phân biệt với các bướu dạng nang của tuỵ (bảng 1).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Loại </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tỉ lệ (%)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nang nhầy (MCN-mucinous cystic neoplasm)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">45</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nang nhầy lành tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: right;"><span style="font-style: italic;">29</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nang nhầy ác tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: right;"><span style="font-style: italic;">16</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nang thanh<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>dịch (serous cysadenomas)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">32</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nhú nhầy trong ống tuỵ (IPMT-intraductal papillary mucinous tumors)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">18</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nang tế bào đảo (cysticislet cell tumor)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">2</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U nang nhú (papillary cystic tumor)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">3</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: right;"><span style="font-style: italic;">Tổng cộng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">100%</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.42in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Các bướu dạng nang của tuỵ,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>chiếm 10% các tổn thương dạng nang<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>và 1% bướu tân sinh (lành và ác tính) của tuỵ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.268in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.765in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Diễn tiến của một nang giả tuỵ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoái triển (25%) </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phát triển (tăng kích thước, thành nang dày lên)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn đến các biến chứng:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu: do vỡ một phình giả động mạch trên thành nang (thường là động mạch lách)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vỡ nang: vào ống tiêu hoá hay vào xoang phúc mạc</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chèn ép: vào đường mật (gây tắc mật), vào ống tiêu hoá (gây tắc ruột).</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán lâm sàng dựa vào:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiền căn viêm tuỵ hay chấn thương vào vùng thượng vị</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau thương vị dai dẵng sau chấn thương hay viêm tuỵ (triệu chứng thường gặp nhất)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chán ăn, sụt cân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nôn ói</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối u vùng thường vị (sờ được trong một số ít các trường hợp)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng xuất huyết trong nang giả tuỵ:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau đột dữ dội vùng thượng vị</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu mất máu cấp: da tái niêm nhạt, tụt huyết áp, Hct giảm</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đôi khi nghe được âm thổi vùng thượng vị</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-Xét nghiệm: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỉ lệ đáng kể BN có nồng độ amylase huyết tương tăng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-X-quang bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên X-quang bụng không sửa soạn, nang giả tuỵ có thể cho hiệu ứng khối, đó là hình ảnh một khối mờ đẩy lệch các tạng chung quanh như dạ dày, đại tràng ngang…Đôi khi, sự hiện diện của các đốm canxi ở vùng thượng vị gợi ý bệnh lý nguyên nhân (viêm tuỵ mãn).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên X-quang dạ dày-khung tá tràng với Barium, nang giả tuỵ biểu hiện bằng hình ảnh dạ dày bị đẩy ra trước (phim chụp nghiêng) hay khung tá tràng bung rộng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tương tự như các kết quả xét ngiệm, các dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu cho nang giả tuỵ. Chúng chỉ có tính chất gợi ý, yêu cầu những chẩn đoán cận lâm sàng khác có độ chính xác cao hơn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-Siêu âm bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi đã “trưởng thành”, hình ảnh điển hình của nang giả tuỵ trên siêu âm là một khối echo hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm phía sau. Trong trường hợp không điển hình, độ phản âm của nang sẽ thay đổi, do thay đổi thành phần dịch chứa trong nang. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giá trị chẩn đoán nang giả tuỵ của siêu âm thay đổi, tuỳ thuộc vào người đọc và nhất là có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng chung quanh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.4-X-quang điện toán cắt lớp (CT):</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.146in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="360" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="580" /></div><div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="460" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="595" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.223in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Hình ảnh của nang giả tuỵ trên CT</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT là phương tiện chẩn đoán nang giả tuỵ được chọn lựa hiện nay. Ưu điểm của CT là ngoài giá trị chẩn đoán cao, CT còn cho biết được mối liên hệ về giải phẫu của nang giả tuỵ với các tạng chung quanh, để từ đó người thầy thuốc có biện pháp điều trị thích hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh của nang giả tuỵ trên CT (hình 1):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm ở trong hay lân cận tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giả tuỵ đã định hình rõ có hình cầu và vách dày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân cách bởi các vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giả tuỵ lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giả tuỵ chứa mô hoại tử, máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang. Trong 10% các trường hợp, có phình động mạch nằm trên thành nang, là nguồn gốc của biến chứng chảy máu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.5-Chụp cộng hường từ (MRI) và chụp mật tuỵ cộng hưởng từ (MRCP):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">MRI và MRCP cho hình ảnh nang, đặc biệt là hình ảnh dịch trong nang (với các mảnh mô hoại tử), rõ ràng hơn so với CT. MRCP có thể cho thấy hình ảnh chi tiết của ống tuỵ (và đường mật), nhưng khó có thể kết luận ống tuỵ có còn nguyên vẹn hay không trên MRCP.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong thực tế, vì giá thành của MRI và MRCP cao hơn CT, và vì bản thân CT có giá trị chẩn đoán cao, MRI và MRCP ít khi được chỉ định thay cho CT.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn, khi cần xác định tính nguyên vẹn của ống tuỵ ở BN có nang giả tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh của nang giả tuỵ trên ERCP:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Luôn có bất thường ở ống tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò ống tuỵ vào nang là dấu hiệu phổ biến</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các bất thường khác: ống tuỵ bị tắc một phần hay hoàn toàn, do xơ hoá (viêm tuỵ mãn) hay do bị chèn ép từ bên ngoài.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.7-Siêu âm qua nội soi: </span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cấu trúc echo trống (ổ tụ dịch), giới hạn ngoài có echo dày (thành nang)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hình ảnh các mảnh vụn (mô hoại tử, máu, mũ) di chuyển theo trọng lực</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể xác định độ dày thành nang với độ chính xác cao</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.8-X-quang động mạch:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang động mạch hiếm khi được chỉ định chỉ để chẩn đoán nang giả tuỵ. Trong trường hợp nghi ngờ có sự hình thành một phình giả động mạch do bào mòn thành mạch do viêm tuỵ cấp gây ra, X-quang động mạch được chỉ định, vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có tác dụng can thiệp (gây tắc mạch).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.9-Chọc hút dịch nang chẩn đoán: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT, siêu âm hay tốt nhất là siêu âm qua nội soi. Việc chọc hút dịch nang cũng có thể được thực hiện trong phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ dịch quanh tuỵ sau viêm tuỵ cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ mãn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang thận trái</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang lách</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">U nang (bướu tân sinh) của tuỵ (quan trọng nhất)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tiền căn viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn hay chấn thương tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau bụng dai dẵng, âm ỉ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán hình ảnh: khối chưá dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không có vách ngăn, không tăng quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương dạng nang khác không phải nang giả tuỵ, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh dạng nang của tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán loại trừ bướu tân sinh dạng nang của tuỵ dựa vào: đối tượng BN, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên CT (bảng 2, hình 2).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Serous cystadenomas</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">MCN</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">IPMT</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giới tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nữ (>80%)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nữ (>80%)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nam (>50%)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Biểu hiện</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Khối u bụng đau</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Khối u bụng đau</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vị trí</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thân và đuôi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thân và đuôi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đầu</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dấu hiệu trên CT:</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vách</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đóng vôi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dấu hiệu trên ERCP:</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ống tuỵ bị đẩy</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ống tuỵ dãn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ống tuỵ không hiện hình hoàn toàn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ống tuỵ thông với nang</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dích nhầy chảy ra từ nhú Vater</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nguy cơ ác tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Điều trị</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Có thể theo dõi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cắt u</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cắt u</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.911in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Tính chất một số bướu tân sinh dạng nang của tuỵ nang của tuỵ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.636in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.155in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.993in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.922in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu CT vẫn chưa cho một kết luận đáng tin cậy, có thể chọc hút dịch nang xét nghiệm sinh hoá và tế bào (bảng 3).<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nang giả tuỵ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Serous cystadenomas</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">MCN lành tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">MCN ác tính</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Độ nhầy</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Amylase</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">CEA</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">CA 72-4</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Trung gian</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Cao</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tế bào học</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.309in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 3- So sánh tính chất dịch nang giả tuỵ và u nang của tuỵ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.937in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.347in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.037in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.986in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.011in;"> <div style="margin: 0in;"><a href="http://www.ajronline.org/content/vol179/issue6/images/large/12_AC0110_10.jpeg"><img height="431" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" width="579" /></a></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.359in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh serous cyst adenoma của tuỵ trên CT</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp nang nằm trong tuỵ (có vỏ bao tuỵ che phủ), cắt trọn nang (mà không làm rơi rớt dịch nang vào trong xoang bụng) là chọn lựa cuối cùng, khi không thể phân biệt được nang giả và bướu tân sinh dạng nang của tuỵ</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mục đích: điều trị triệu chứng, nâng đỡ tổng trạng trong khi BN chưa có chỉ định điều trị bằng thủ thuật hay phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Được chỉ định khi nang có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp, cụ thể:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang không có biến chứng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang có thành mỏng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ống tuỵ còn nguyên vẹn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian: trước 4 tuần sau viêm tuỵ hay chấn thương tuỵ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm đau (là biện pháp điều trị chính)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch (được chỉ định khi BN không cung cấp đủ năng lượng qua đường miệng)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị nang giả tuỵ chưa biến chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Dẫn lưu nang qua da:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật: xác định vị trí nang nơi tiếp xúc với thành bụng (dưới sự hướng dẫn của siêu âm), chọc kim qua da vào nang, luồn catheter, lưu và cố định catheter</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thời gian lưu catheter thay đổi, từ vài ngày đến vài tháng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ưu điểm: nhẹ nhàng</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hạn chế: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng nang</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghẹt catheter </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tuỵ</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian dẫn lưu kéo dài</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ tái phát cao (63%)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi đặt catheter cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200 µg TDD x 3 lần/ngày x 1 tháng).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: nang giả tuỵ nhiễm trùng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chống chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có nghẹt ống tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang có vách ngăn</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang có mô hoại tử</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Dẫn lưu nang qua nội soi dạ dày-tá tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu nang giả tuỵ xuyên thành (dạ dày hay tá tràng) : nang giả tuỵ dính với thành dạ dày hay tá tràng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dẫn lưu nang giả tuỵ qua ngã ống tuỵ: được chỉ định khi nang giả tuỵ có sự thông thương với ống tuỵ (có tắc nghẽn ống tuỵ trên dòng hay không). Kỹ thuật: đưa ống soi tới tá tràng, đặt endoprothese xuyên nhú Vater, khi nang thoái triển nội soi rút endoprothese.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần siêu âm qua nội soi hay ERCP trước khi tiến hành thủ thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu (đặt xuyên thành)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp (đặt xuyên nhú Vater): 13%</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng thành dạ dày hay tá tràng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ thành công: 80%</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ tái phát: 10-14%</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Phẫu thuật dẫn lưu trong:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là phương pháp được lựa chọn trong đa số các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: nang có thành đủ dầy (tối thiểu 5mm).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có thể tiến hành qua mổ mở hay phẫu thuật nội soi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp: tuỳ thuộc vào mối liên quan của thành nang với các tạng lân cận:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nối nang với thành sau dạ dày (hình 3): nếu nang dính vào thành sau dạ dày</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nối nang với thành bên tá tràng (hình 4): nếu nang dính vào thành bên tá tràng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nối nang với hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y (hình 5): nếu nang dính vào mạc treo đại tràng ngang. Phương pháp này thường được thực hiện nhất.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ thành công 85-90%</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ tái phát: rất thấp</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.708in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.073in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="813" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="634" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.3in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ với thành sau dạ dày</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.073in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="565" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="779" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.3in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.073in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ-tá tràng</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.3in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.539in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="448" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="639" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.539in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-y</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.4-Phẫu thuật dẫn lưu ngoài:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang có biến chứng nhiễm trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang còn “non” (thành mỏng) có biến chứng chèn ép</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật lớn hơn</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.5-Phẫu thuật cắt nang:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: nang khu trú, thường ở vùng đuôi tuỵ</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp: cắt đuôi tuỵ kèm nang</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp này ít được thực hiện</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Điều trị nang giả tuỵ có biến chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ nhiễm trùng: kháng sinh kết hợp dẫn lưu nang</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ chèn ép: dẫn lưu nang</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ xuất huyết:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thông động mạch, chụp động mạch, gây tắc động mạch chảy máu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật cầm máu</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nang giả tuỵ vỡ vào xoang phúc mạc: rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng, dẫn lưu nang.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-88173686990960874452011-07-29T23:24:00.001-07:002011-07-29T23:24:15.249-07:00VIÊM TỤY CẤP<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của viêm tuỵ cấp đứng đầu là rượu (35%) và sỏi mật (đặc biệt là sỏi túi mật, 38%). Các nguyên nhân khác bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng lipid huyết tương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tăng can-xi huyết tương</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Di truyền</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương (chấn thương vùng bụng, chấn thương do phẫu thuật, ERCP)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thiếu máu tuỵ (tụt huyết áp, xơ vữa thành mạch, viêm mạch)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc nghẽn ống tuỵ do u, nang, tuỵ đôi, túi thừa tá tàng, hẹp Oddi)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc nghẽn tá tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng (vi khuẩn, virus) nhiễm ký sinh trùng, nhiễm nấm</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nọc rắn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thuốc (sulfonamide, tatracycline, estrogen, furosemide, corticosteroids)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không rõ nguyên nhân (10-30%)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương của tuỵ bị viêm cấp thay đổi, từ phù nề đến hoại tử hay hoại tử xuất huyết.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biểu hiện lâm sàng của BN bị viêm tuỵ cấp thay đổi, từ đau nhẹ vùng thượng vị đến sốc, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan và tử vong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tuổi và giới tính: phụ thuộc vào nguyên nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rượu: nam giới, độ tuổi 40</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi mật: nữ, độ tuổi 70</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm tuỵ cấp do sỏi mật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không nhất thiết phải có sỏi kẹt ở ngã ba mật-tuỵ hay Oddi. Sỏi di chuyển qua vùng này đủ gây ra viêm tuỵ cấp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nút sỏi bùn hay sỏi vi thể (đường kính nhỏ hơn 3mm) có thể gây viêm tuỵ cấp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu không xử trí nguyên nhân, 38% sẽ viêm tuỵ tái phát.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian viêm tuỵ tái phát trung bình 108 ngày.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm tuỵ nặng (hoại tử, xuất huyết) chiếm 1/10 các trường hợp. Viêm tuỵ cấp thể nặng có thể dẫn đến các biến chứng sớm và biến chứng muộn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng sớm của viêm tuỵ cấp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy hô hấp cấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy tuần hoàn cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy thận cấp</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu đường tiêu hoá</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất huyết nội</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm phúc mạc</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hội chứng đông máu nội mạch lan toả</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng muộn của viêm tuỵ cấp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ dịch quanh tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hoại tử tụy vô trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hoại tử tụy nhiễm trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giả tụy</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe tụy</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tụy, báng tụy</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.1-Triệu chứng cơ năng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điển hình là cơn đau bụng với các tính chất sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau đột ngột, thường 1-3 giờ sau bữa nhậu hay bữa ăn nhiều mỡ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau giữa bụng (có thể lệch sang trái hay phải khi viêm khu trú ở đầu hay đuôi tuỵ)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mức độ thay đổi. Tuy nhiên, đa số trường hợp mức độ đau từ nhiều đến trầm trọng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau liên tục</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lan ra sau lưng (50% các trường hợp)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nằm nghiêng hay sấp sẽ bớt đau</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nôn ói: nôn nhiều lần, không giảm đau sau nôn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1.2-Triệu chứng thực thể:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sốt (76%), thường sốt nhẹ</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mạch nhanh (68%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng ấn đau, đề kháng, nhất là vùng ½ trên bụng (68%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng chướng hơi (65%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Âm ruột giảm (28%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vàng da (28%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khó thở (10%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Huyết áp không ổn định, tụt huyết áp (10%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nôn máu, tiêu phân đen (5%)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mảng đỏ trên da (hoại tử mỡ)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dấu Cullen (vùng rốn hơi xanh, bằng chứng của xuất huyết trong xoang phúc mạc) và dấu Grey-Turner (mảng bầm máu vùng hông lưng, chứng tỏ có xuất huyết sau phúc mạc) . Các dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 3%.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch màng phổi trái: thường lượng ít (30%).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Suy hô hấp cấp tính</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng tạng rỗng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm túi mật cấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm đường mật</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhồi máu mạc treo ruột</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tắc ruột</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoắn ruột</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.1-Amylase:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là xét nghiệm được thực hiện rộng rãi nhất. Amylase huyết tương bắt đầu tăng 2-12 giờ kể từ lúc khởi đau và<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>giảm trở về bình thường trong vòng 7 ngày. Amylase huyết tương tăng kéo dài hơn 7 ngày chứng tỏ viêm tuỵ cấp đã diễn tiến đến giai đoạn hình thành nang giả tuỵ , áp-xe tuỵ, dò tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Amylase cao hơn mức bình thường từ 3 lần trở lên có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Amylase nước tiểu tăng trong khoảng thời gian kéo dài hơn so với amylase huyết tương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mức độ tăng amylase không tương quan với mức độ viêm tuỵ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Amylase trong viêm tuỵ cấp do sỏi tăng cao hơn viêm tuỵ do rượu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài viêm tuỵ, amylase còn tăng trong một số bệnh lý bụng cấp khác (bảng 1). Các bệnh lý này thường có amylase tăng cao hơn mức bình thường 2-3 lần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong một số trường hợp viêm tuỵ cấp, amylase huyết tương và nước tiểu ở giới hạn bình thường.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">P-amylase tăng đặc hiệu cho viêm tuỵ cấp hơn amylase (p-amylase do tuỵ tiết ra, s-amylase do tuyến nước bọt, ống dẫn trứng, buồng trứng, nội mạc tử cung, tiền liệt tuyến, vú, phổi, gan tiết ra).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.036in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý tuỵ: viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn, chấn thương tuỵ (chấn thương bụng, chấn thương phẫu thuật, ERCP), tuỵ đôi, bất thường bẩm sinh ống tuỵ..</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý tuyến mang tai viêm tuyến mang tai do nhiễm trùng, sỏi, chiếu xạ vùng cổ…;chấn thương tuyến mang tai</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Suy thận</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý gan: viêm gan, suy gan</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý ruột non: thủng, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, viêm ruột thừa</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm phúc mạc</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý phụ khoa: thai ngoài tử cung, nang buồng trứng, viêm phần phụ</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bỏng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.333in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U ác tính của phổi, buồng trứng, tuỵ, ruột già, vú; pheochromocytoma;<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>u tuyến hung</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chuyển hoá: nhiễm toan, tăng canxi huyết tương, tăng triglyceride huyết tương…</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhiễm trùng:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>virus (quai bị, rubella,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>coxsackie B, cytomegalovirus, HIV), vi khuẩn (klebsiella, E. coli), nấm (candida)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm phổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương sọ não</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phình động mạch chủ bụng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thuốc: aminosalicylate, furosemide, sulfonamide, 6-mercaptopurine…</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chứng chán ăn, chứng cuồng ăn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ngộ độc phosphate hữu cơ, nộc độc bò cạp, methyl alcohol…</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.036in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Các nguyên nhân gây tăng amylase huyết tương</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.333in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.2-Các xét nghiệm khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ thanh thải amylase/creatinine: có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lipase huyết tương: ít được chỉ định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Can-xi, cholesterol, triglyceride: chẩn đoán nguyên nhân (tăng can-xi, tăng cholestrerol, triglyceride), chẩn đoán hậu quả (hạ can-xi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hematocrite: tăng (cô máu do mất nước vào khoang thứ ba) hay giảm (xuất huyết).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điện giải, BUN, creatinin, glycemia: phản ánh rối loạn cân bằng điện giải và cân bằng kiềm toan, suy thận, chức năng tuỵ nội tiết.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xét nghiệm cầm máu, đông máu: rối loạn trong trường hợp nặng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.3-CT scan:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ thể nặng (nhằm đánh giá các biến chứng)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nghi ngờ viêm tuỵ do u tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác: xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có cản quang (tĩnh mạch và trong dạ dày) là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán viêm tuỵ hoại tử. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật: bơm thuốc cản quang vào dạ dày 15-30 phút trước khi tiến hành. Chụp lần đầu sau đó bơm thuốc cản quang vào lòng mạch và chụp lần hai. Mô tuỵ bình thường có độ cản quang 30-40 HU (đơn vị Hounsfield), khi bơm thuốc cản quang tăng lên 100-150 HU. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh viêm tuỵ cấp (hình 1):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.761in;"> <div style="margin: 0in;"><img alt="figure 2" height="356" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="431" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">A</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.945in;"> <div style="margin: 0in;"><img alt="figure 3" height="356" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="448" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">B</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.761in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Hình ảnh viêm tuỵ cấp trên CT: A-viêm tuỵ phù nề với một ổ tụ dịch cạnh tuỵ, B-viêm tuỵ hoại tử</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.945in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuỵ tăng kích thước, lan toả hay khu trú</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuỵ tăng quang không đều</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoá nhoà lớp mỡ quanh tuỵ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có tụ dịch trong và sau phúc mạc</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuỵ bị hoại tử: một vùng hay toàn thể tuỵ không tăng quang khi bơm thuốc cản quang</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đánh giá tiên lượng viêm tuỵ cấp dựa vào tiêu chuẩn Balthazar (bảng 2):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đánh giá</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đặc điểm</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">A</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tuỵ bình thường</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">B</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tuỵ tăng kích thước, lan toả hay khu trú</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">C</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Có biến đổi bất thường cấu trúc chủ mô tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">D</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Một ổ tụ dịch hay ổ viêm tấy tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">E</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nhiều ổ tụ dịch hay ổ viêm tấy tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.436in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Tiêu chuẩn Balthazar trong đánh giá giai đoạn viêm tuỵ cấp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.934in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.4-Siêu âm:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ít có giá trị trong chẩn đoán viêm tuỵ. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm tuỵ do sỏi mật, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chỉ định trước tiên</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có giá trị khi dùng để khảo sát túi mật (nếu nghĩ đến viêm tuỵ do sỏi mật).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm qua nội soi: có thể xác định được nút sỏi bùn hay sỏi vi thể, hai nguyên nhân gây viêm tuỵ mà siêu âm thông thường không phát hiện được.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.5-X-quang mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP-endoscopic retrograde cholangiopancreatography): :</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">ERCP giúp đánh giá tình trạng của đường mật và tuỵ ở BN bị viêm tuỵ cấp. Ngoài tác dụng chẩn đoán, ERCP còn có vai trò can thiệp. Tuy nhiên, ERCP không nên được xem là chỉ định đầu tiên đối với viêm tuỵ cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định của ERCP:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp tái phát nhiều lần (nhằm phát hiện các nguyên nhân chỉ được chẩn đoán bằng ERCP (tuỵ đôi, hẹp Oddi, bất thường ống tuỵ..).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm tuỵ cấp, BN có bằng chứng của sỏi mật và tình trạng lâm sàng đang diễn tiến nặng thêm mặc dầu được điều trị nội khoa tích cực.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.6-X-quang bụng không sửa soạn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang bụng ít có giá trị trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp. Các dấu hiệu sau có thể quan sát thấy:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mờ vùng bụng trên</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đại tràng cắt cụt</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Quai ruột canh gác</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch màng phổi trái</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sỏi tuỵ…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang bụng được chỉ định chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.7-Chụp mật tuỵ cộng hưởng từ (MRCP- magnetic resonance cholangiopancreatography):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là một phương tiện chẩn đoán mới được tiến hành trong thời gian gần đây. MRCP có giá trị chẩn đoán tương tự ERCP, tuy nhiên đây là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.8-Sinh thiết tuỵ dưới sự hướng dẫn của CT:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhằm mục đích phân biệt hoại tử tuỵ vô trùng và hoại tử tuỵ nhiễm trùng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bước 1-Chẩn đoán xác định viêm tuỵ và chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác:</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp, cho đến thời điểm hiện nay, amylase vẫn là xét nghiệm được chỉ định trước tiên. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Ngoài amylase, một số xét nghiệm khác cũng được chỉ định (bảng 3), nhằm mục đích chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác và đánh giá nguyên nhân của viêm tuỵ.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.46in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Amyase (máu, nước tiểu)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Công thức máu toàn bộ, glycemia, BUN, creatinine</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bilirubin, AST, ALT, phosphatase kiềm</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Cholesterol, triglyceride</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ion đồ</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">X-quang bụng không sửa soạn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">X-quang ngực thẳng đứng</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm gan mật tuỵ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.46in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảng 3- Các xét nghiệm cần được thực hiện khi BN nhập viện với chẩn đoán ban đầu là viêm tuỵ cấp</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bước 2-Chẩn đoán nguyên nhân viêm tuỵ cấp:</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khai thác tiền căn, bệnh sử và thăm khám lâm sàng sẽ có hướng chẩn đoán phân biệt giữa viêm tuỵ cấp do rượu và do sỏi mật (bảng 4).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ cấp do rượu </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ cấp do sỏi mật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tiền căn nghiện rượu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(-)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tiền căn có những lần viêm tuỵ cấp trước đó</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(+)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(±)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giới tính</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nam</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Nữ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Độ tuổi trung bình</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">40</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">65</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bilirubin, AST, ALT, phosphatase kiềm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bình thường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Tăng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Siêu âm gan mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bình thường</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Đường mật dãn, có sỏi đường mật</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 4- Chẩn đoán phân biệt giữa viêm tuỵ cấp do rượu và do sỏi mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.437in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.1in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bước 3-Đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp: </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson:</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ cấp không do sỏi mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Khi nhập viện</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Trong vòng 48 giờ đầu</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">> 55 tuổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">BC > 16.000</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Glycemia > 200 mg%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">LDH huyết tương >350 UI/L</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">AST> 250 UI/L</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giảm Hct > 10%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tăng BUN > 5mg%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Can-xi huyết tương < 8 mg%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">PaO2 < 60 mmHg</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thiếu hụt dự trữ kiềm > 4 mEq/L</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dịch thoát vào ngăn thứ ba > 6L</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm tuỵ cấp do sỏi mật</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Khi nhập viện</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Trong vòng 48 giờ đầu</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">> 70 tuổi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">BC > 18.000</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Glycemia > 220 mg%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">LDH huyết tương >400 UI/L</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">AST> 250 UI/L</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giảm Hct > 10%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tăng BUN > 25mg%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Can-xi huyết tương < 8 mg%</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">PaO2 < 60 mmHg</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thiếu hụt dự trữ kiềm > 5 mEq/L</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Dịch thoát vào ngăn thứ ba > 6L</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5.045in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 5- Đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp theo tiêu chuẩn Ranson</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.294in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặc điểm của đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bao gồm 11 tiêu chuẩn, được đánh giá khi nhập viện và sau 48 giờ, chớ không phải tại thời điểm nào khác.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các tiêu chuẩn thay đổi, phụ thuộc vào viêm tuỵ cấp do rượu hay do sỏi mật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 77%.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phân loại theo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thể đánh giá tại bất kỳ thời điểm nào của căn bệnh</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phức tạp, không được áp dụng phổ biến trên lâm sàng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 84%</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chọc rửa xoang phúc mạc: có độ đặc hiệu cao (93%) nhưng độ nhạy thấp (54%).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">C-reactive protein (CRP):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được sản xuất ở gan, do đáp ứng không đặc hiệu với các quá trình viêm cấp.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">CRP > 6 sau 24 giờ, hay > 7 sau 48 giờ kể từ lúc khởi phát viêm tuỵ cấp: viêm tuỵ trầm trọng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 71%</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hiện nay CT là phương tiện được chọn lựa để đánh giá tiên lượng của viêm tuỵ cấp. Ưu điểm của CT:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán được viêm tuỵ cấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đánh giá tiên lượng của viêm tuỵ cấp ngay sau khi BN nhập viện</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm tuỵ cấp được đánh giá là nặng khi:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">> 3 tiêu chuẩn Ranson</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chỉ số APACHE > 8</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hoại tử tuỵ, áp-xe tuỵ, nang giả tuỵ (tiêu chuẩn Balthazar D, E)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có dấu hiệu suy tạng (bảng 6)</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.084in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sốc (HA tâm thu khi nằm ngữa < 90 mmHg)</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">PaO</span><span style="font-style: italic; vertical-align: sub;">2</span><span style="font-style: italic;">< 60 mmHg</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Creatinine huyết thanh >2 mg/dL</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xuất huyết tiêu hoá > 500 mL/24 giờ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.084in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 6- Dấu hiệu suy tạng trong viêm tuỵ cấp</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Nội dung điều trị nội khoa:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bồi hoàn nước điện giải là biện pháp điều trị quan trọng nhất.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không ăn uống qua đường miệng trong vài ngày đầu. Cho BN ăn trở lại khi BN bớt đau, bụng xẹp và có cảm giác thèm ăn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Giảm đau với acetaminophen, tramadol, meperidine.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Truyền máu khi Hct giảm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Insulin được chỉ định khi glycemia tăng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Can-xi được chỉ định khi nồng độ can-xi huyết tương giảm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kháng sinh được chỉ định trong viêm tuỵ nặng, nhằm hạ thấp tỉ lệ nhiễm trùng. Thuốc có độ thâm nhập vào mô tuỵ tốt thường được chọn (imipenem và ciplastatin, metronidazole và levofloxacin…).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đảm bảo cân bằng nitơ dương tính bằng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (bổ sung hay toàn bộ).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không cần thiết phải đặt thông dạ dày, nếu BN không nôn ói hay bụng không chướng nhiều.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các loại thuốc làm giảm chức năng tuỵ ngoại tiết (hút thông dạ dày, kháng acid, kháng thụ thể H<span style="vertical-align: sub;">2</span>, anticholinergic, glucagons, calcitonin, somatostatin…) không làm thay đổi tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện cũng như tỉ lệ tử vong.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Chỉ định ERCP lấy sỏi và cắt cơ vòng (ERCP can thiệp):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm tuỵ cấp do sỏi: ERCP trong vòng 48 giờ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm tuỵ cấp do sỏi có viêm đường mật hay vàng da kết hợp: ERCP cấp cứu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Viêm tuỵ cấp thể nặng do sỏi: ERCP khi BN ổn định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN đã ổn định sau đợt viêm tuỵ do sỏi nhưng không muốn hay có chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Phẫu thuật cắt túi mật nội soi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật: vài tuần sau đợt viêm tuỵ cấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.4-Chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay CT:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi có dịch tụ quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp-xe tuỵ, có thể tiến hành chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay CT.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.5-Mở bụng thám sát và xử trí tổn thương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán không rõ ràng (không loại trừ được thủng tạng rỗng, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột…)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất huyết nội</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tụ dịch quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp-xe tuỵ đã chọc hút nhưng thất bại</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hoại tử tuỵ nhiễm trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nang giả tuỵ </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tuỵ</span></li>
</ul>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-10151552324263383202011-07-29T23:23:00.004-07:002011-07-29T23:23:48.908-07:00THOÁT VỊ THÀNH BỤNG<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị thành bụng là một trạng thái bệnh lý gây ra do sự di chuyển của các tạng từ trong xoang bụng (thường là ruột non) ra phía ngoài thành bụng, qua một chỗ yếu của thành bụng. Chỗ yếu của thành bụng là nơi mà thành bụng không có lớp cơ, chỉ có lớp cân hay mạc che phủ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các thoát vị thành bụng có thể gặp (bảng 1, hình 1):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.573in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị vùng bẹn-đùi:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn trực tiếp</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn gián tiếp</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn thể kết hợp</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị đùi</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị thành bụng trước:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị rốn</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị thượng vị</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị spigelian</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị vết mổ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.091in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị lưng:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị tam giác lưng trên</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị tam giác lưng dưới</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị vùng chậu:</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bịt</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị toạ </span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị đáy chậu</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.573in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Các loại thoát vị thành bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.091in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.573in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="446" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="769" /></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.091in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.573in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Các loại thoát vị thành bụng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.091in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các thoát vị thành bụng được xem là thoát vị ngoại. Cần phân biệt với thoát vị nội là sự thoát vị của ruột qua một lổ khiếm khuyết trong xoang bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có một số “biến thể” của thoát vị thành bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị gian thành là một hình thức thoát vị thành bụng trong đó tạng thoát vị cũng di chuyển qua một chỗ yếu của thành bụng, nhưng không ra phiá ngoài thành bụng, mà nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng. </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị Richter cũng là một hình thức thoát vị thành bụng, nhưng chỉ một phần của thành ruột phía bên đối diện với bờ mạc treo bị thoát vị. </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị trượt hình thành là do có sự “trượt” của một tạng, mà một phần thành của nó cấu thành nên phúc mạc, qua một chỗ yếu của thành<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bụng. Một phần thành tạng thoát vị cấu thành nên một phần túi thoát vị.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một thoát vị thành bụng bao gồm một túi và một cổ túi. Túi thoát vị có bản chất là phúc mạc thành phát triển nhô qua khỏi lổ thoát vị. Cổ túi thoát vị nằm cố định ở lớp cân trong cùng nhất của thành bụng, tương ứng với vị trí của lổ thoát vị.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các hình thái lâm sàng của một thoát vị thành bụng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tạng thoát vị xoay trở tự do trong túi thoát vị. Túi thoát vị ngày càng lớn ra và phá huỷ dần các cấu trúc thành bụng xung quanh. Tạng thoát vị có nguy cơ bị chấn thương do không có lớp cơ thành bụng che chở.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tạng thoát vị dính vào túi thoát vị nhưng tạng không bị thiếu máu và vẫn đảm bảo chức năng sinh lý bình thường (thoát vị kẹt).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lỗ thoát vị xiết chặt tạng thoát vị làm tạng bị thiếu máu động mạch (và ứ trệ máu tĩnh mạch) dẫn đến tạng bị hoại tử (thoát vị nghẹt).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tần suất: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị bẹn chiếm 75% tất cả các loại thoát vị (2/3 các thoát vị bẹn là thoát vị bẹn gián tiếp). Các loại thoát vị khác chiếm tỉ lệ như sau: thoát vị vết mổ 15-20%, thoát vị rốn và thoát vị vùng thượng vị 10%, thoát vị đùi 5%. Chiếm phần còn lại là các loại thoát vị hiếm gặp khác.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tỉ lệ thoát vị vùng bẹn đùi ở nam gấp 25 lần so với nữ. Tỉ lệ thoát vị đùi ở nữ gấp 10 lần so với nam. Tỉ lệ này đối với thoát vị rốn là 2 lần. Dù vậy, thoát vị bẹn vẫn là thoát vị phổ biến nhất ở nữ giới. Hầu hết thoát vị bẹn<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ở nữ giới là thoát vị bẹn gián tiếp.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Nam giới hiếm khi bị thoát vị đùi. 10% nữ và 50% nam bị thoát vị đùi có cùng lúc hoặc sẽ bị thoát vị bẹn phối hợp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị bẹn nghẹt chiếm tỉ lệ cao nhất trong tất cả các loại thoát vị nghẹt. Nguy cơ nghẹt tạng thoát vị cao nhất là ở thoát vị bịt (khoảng 50% thoát vị bịt được chẩn đoán trong tình trạng nghẹt), kế đến là thoát vị đùi (15-20%).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>vị bẹn, cũng như thoát vị đùi, thường xảy ra ở bên phải.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tần suất xảy ra thoát vị (đặc biệt thoát vị bẹn, thoát vị đùi và thoát vị rốn) tăng dần theo tuổi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong thoát vị bẹn, tạng thoát vị đi qua chỗ yếu thành bụng vùng bẹn. Có hai chỗ yếu của thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu và tam giác bẹn (tam giác Hessenbach). Lỗ bẹn sâu là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên trong túi thoát vị), còn tam giác bẹn là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên ngoài túi thoát vị).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hướng di chuyển của các tạng thoát vị trong các thoát vị bẹn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị bẹn gián tiếp: tạng thoát vị đi qua lổ bẹn sâu, vào trong ống bẹn, thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu. Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị bẹn trực tiếp: tạng thoát vị đi qua tam giác bẹn. Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh. Hiếm khi tạng thoát vị thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của thoát vị bẹn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị bẩm sinh: còn tồn tại ống phúc tinh mạc (nam) hay ống Nuck (nữ).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị mắc phải có nhiều yếu tố kết hợp:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Yếu tố thuận lợi: tư thế đứng, lao động nặng, bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Yếu tố sinh học: giảm hydroxyproline, tăng sinh fibroblash, mạng microfibrin phân bố không đều, giảm quá trình hydroxyl hoá và hoạt động lysyl oxidase…tại lớp cân cơ vùng thành bẹn.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị bẹn gián tiếp có thể bẩm sinh hay mắc phải. Thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi hầu hết là mắc phải.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều phương pháp phân loại thoát vị bẹn đùi. Phương pháp phổ biến nhất là phân loại theo Nyhus (bảng 2):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">1</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn gián tiếp, lổ bẹn sâu bình thường. Thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người trẻ</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">2</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn gián tiếp, lổ bẹn sâu rộng nhưng sàn bẹn không bị ảnh hưởng. Khối thoát vị chưa xuống bìu.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">3A</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn trực tiếp (kích thước bất kỳ)</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">3B</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn gián tiếp, sàn bẹn bị phá huỷ. Các thoát vị xuống bìu, thoát vị trượt, thoát vị thể kết hợp</span><span style="font-style: italic; vertical-align: super;">(*)</span><span style="font-style: italic;"> nằm trong nhóm này</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">3C</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị đùi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">4</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị tái phát. Các chữ A,B,C,D thường được thêm vào sau số 4, tương ứng với với thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, đùi và hỗn hợp.</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.517in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 2- Phân loại thoát vị bẹn-đùi theo nyhus</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(*): Thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp cùng xuất hiện ở một bên</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.853in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng bẹn đùi là yếu tố quan trọng quyết định đến sự thành công của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn đùi (hình 2,3).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các hình thái lâm sàng của thoát vị bẹn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không có khối phồng </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối phồng xuất hiện thường trực ở vùng bẹn </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối phồng xuất hiện ở vùng bẹn khi BN đứng, ho, phình bụng hay vận động mạnh.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối phồng đau vùng bẹn</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN nhập viện vì cảm giác tưng tức khó chịu, đau mơ hồ hay dị cảm vùng bẹn, cần nghĩ đến khả năng BN có thể có một khối thoát vị bẹn nhỏ. Những BN có thành bụng dày mỡ, khối thoát vị, ngay cả khi đạt đến kích thước tương đối lớn, cũng vẫn có thể không quan sát được khi nhìn từ ngoài. Đặt lòng bàn tay áp vào vùng bẹn, yêu cầu BN ho hay phình bụng sẽ có cảm giác khối phồng chạm vào bàn tay. Có thể làm nghiệm pháp chạm ngón<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>để phát hiện khối thoát vị, nhưng nghiệm pháp này thường làm cho BN khó chịu. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện mỗi khi đứng, ho rặn hay làm việc nặng, thoát vị bẹn là chẩn đoán đầu tiên. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN có thể được thăm khám ở tư thế đứng hay nằm.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.122in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="699" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="709" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.122in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Các lớp cân cơ thành bẹn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.122in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="659" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="616" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.122in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Thần kinh chi phối vùng bẹn</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc thăm khám cần thoả mãn được hai yêu cầu: xác định BN có bị thoát vị vùng bẹn không và xác định BN bị thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp. Đẩy khối phồng vào lại xoang bụng, yêu cầu BN ho hay phình bụng. Nếu thấy khối phồng xuất hiện trở lại, chẩn đoán thoát vị bẹn đã được xác định. Dựa vào tính chất xuất hiện của khối phồng, có thể chẩn đoán phân biệt đây là khối thoát vị trực tiếp hay khối thoát vị gián tiếp (bảng 3). Sờ nắn khối thoát vị cũng có thể xác định ruột hay mạc nối lớn bị thoát vị (tuy nhiên điều này không quan trọng): nếu ruột thoát vị, nắn khối sẽ có cảm giác lọc xọc. Trong trường hợp mạc nối lớn, cảm giác sẽ lổn nhổn.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn gián tiếp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn trực tiếp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bắt đầu xuất hiện ở lổ bẹn sâu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bắt đầu xuất hiện ở tam giác bẹn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Di chuyển theo hướng chéo từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Di chuyển theo hướng từ sau lưng ra phiá trước bụng</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xuất hiện và biến mất chậm</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xuất hiện và biến mất nhanh</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xuống bìu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hiếm khi xuống bìu</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị chạm đầu ngón</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị chạm mặt múp của ngón</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nghiệm pháp chặn lổ bẹn sâu âm tính: nếu lổ bẹn sâu còn nhỏ, khi chặn lổ bẹn sâu, khối thoát vị sẽ không xuất hiện</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Nghiệm pháp chặn lổ bẹn sâu dương tính: khi chặn lổ bẹn sâu, khối thoát vị vẫn xuất hiện</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.069in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 3- Chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.301in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện thường trực, BN có thể bị thoát vị bẹn kẹt. Nếu đúng khối phồng là khối thoát vị kẹt, bóp nhẹ khối phồng, yêu cầu BN ho hay phình bụng, sẽ có cảm giác tăng áp lực bên trong khối phồng hay khối phồng to ra.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN nhập viện vì khối phồng đau vùng bẹn, và khai thác bệnh sử BN có khối phồng lên xuống ở vùng bẹn, chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt là hầu như chắc chắn. Nếu BN có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt là ruột. Cần chú ý đến thời gian kể từ lúc BN bắt đầu khởi đau. Ruột có thể hoại tử nếu bị nghẹt trong túi thoát vị quá 6 giờ. Nếu BN không có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt thường là mạc nối lớn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong tất cả các tình huống nêu trên, cần chú ý thăm khám các hệ cơ quan hay các tạng khác để phát hiện các yếu tố thuận lợi (bệnh lý làm tăng áp lực xoang bụng):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thăm khám trực tràng và tiền liệt tuyến</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thăm khám bộ phận sinh dục ngoài. Chú ý đến sự hiện diện của cả hai tinh hoàn. Chú ý xem BN có bị hẹp lỗ sáo không.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khám bụng để phát hiện xơ gan, báng bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khai thác tiền căn hút thuốc, khám phổi để phát hiện bệnh lý hô hấp mãn tính.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Siêu âm có vai trò trong chẩn đoán các trường hợp sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thăm khám lâm sàng không quan sát thấy khối thoát vị (khối thoát vị quá nhỏ, BN béo phì).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối thoát vị tương đối “cố định” (không thay đổi kích thước hay tăng áp lực khi BN ho hay phình bụng).</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có khối đau vùng bẹn, nhưng tiền căn không ghi nhận có khối phồng lên xuống.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phát hiện các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng (phì đại tiền liệt tuyến, xơ gan báng bụng…).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu khối phồng xuất hiện và biến mất dễ dàng, hầu như không có chẩn đoán phân biệt.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu khối phồng “cố định”, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dãn tĩnh mạch thừng tinh: khối mềm, mật độ không đều, sờ nắn có cảm giác lổn nhổn như “búi giun”. Khi BN ho hay phình bụng, khối phồng không tăng kích thước. Siêu âm sẽ xác định chẩn đoán.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tràn dịch tinh mạc khu trú hay thông thương, nang nước thừng tinh: khối căng hay lùng nhùng. Khi BN ho hay phình bụng, khối không tăng kích thước. Nghiệm pháp soi đèn dương tính. Siêu âm sẽ xác định chẩn đoán.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các bệnh lý khác: tinh hoàn lạc chỗ, u mỡ, u máu, nang bã, hạch bẹn, ung thư di căn…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu khối phồng đau, ba bệnh lý cần phải chẩn đoán phân biệt trước tiên là: viêm tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn, xoắn tinh hoàn lạc chỗ (bảng 4). Các bệnh lý sau đây cũng cần phải được loại trừ: viêm hạch bẹn, áp-xe cơ psoas, viêm mào tinh…</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Thoát vị bẹn nghẹt</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Xoắn tinh hoàn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Viêm tinh hoàn cấp</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Mọi lứa tuổi</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thanh thiếu niên</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Người trưởng thành, người lớn tuổi</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau nhiều, đột ngột</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau nhiều, đột ngột</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đau nhiều, liên tục, tăng dần</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không sốt</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sốt nhẹ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sốt trung bình hay sốt cao</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sờ được tinh hoàn bình thường trong bìu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tinh hoàn bị kéo lên trên, lệch trục. Khi nâng tinh hoàn, BN<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>đỡ đau rõ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tinh hoàn to. Trục tinh hoàn bình thường. Khi nâng tinh hoàn, BN không đỡ đau</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không sờ được nút xoắn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Sờ được nút xoắn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không sờ được nút xoắn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Có HC tắc ruột</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không có HC tắc ruột</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không có HC tắc ruột</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.697in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 4- Chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với viêm tinh hoàn cấp và xoắn tinh hoàn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.234in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.521in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu quan sát không thấy có khối phồng, BN nhập viện vì cảm giác đau tưng tức vùng bẹn, các bệnh lý sau đây có thể được nghĩ đến: viêm tinh hoàn mãn, viêm tiền liệt tuyến mãn, viêm bàng quang mãn, sỏi bàng quang, viêm trực tràng, dãn tĩnh mạch thừng tinh…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.1-Nguyên tắc điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tất cả các thoát vị nói chung và thoát vị bẹn nói riêng đều có chỉ định ngoại khoa. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Một số ít trường hợp thoát vị bẹn có chỉ định điều trị không phẫu thuật. BN được cho mang một loại đai đặc biệt. Các trường hợp có chỉ định điều trị không phẫu thuật là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN già yếu, nằm liệt giường</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN có thời gian sống còn lại quá ngắn</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN có bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng, nên điều trị chúng trước (hay đồng thời) với điều trị thoát vị bẹn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN nên được khuyến khích giảm cân trước khi được phẫu thuật. Phẫu thuật BN quá béo phì có tỉ lệ tái phát sau mổ cao. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Công việc chuẩn bị trước mổ có các điều sau cần chú ý:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN phải ngưng thuốc lá tối thiểu 10 ngày trước phẫu thuật.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Việc vệ sinh vùng mổ nên được tiến hành vào sáng ngày mổ, ngay sau khi tắm xong.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho kháng sinh dự phòng đối với các BN có chỉ số ASA</span><span lang="vi" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">≥</span><span lang="en-US" style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;"> 3. Kháng sinh được chọn lựa là cefazolin 1-2 gm TM 30-60 phút trước phẫu thuật. Clindamycin 600 mg TM hay erythromycin 250 mg TM có thể được chỉ định cho những BN dị ứng với penicillin. Việc đặt mảnh ghép không làm thay đổi tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và không làm thay đổi chiến lược xử dụng kháng sinh.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.2-Nguyên tắc phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai bước chính trong phẫu thuật thoát vị bẹn: xử lý túi thoát vị và phục hồi sàn bẹn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc xử lý túi thoát vị: bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn, tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, kẹp cắt ngang cổ túi, khâu buộc đầu gần, sau đó đẩy đầu gần vào lại xoang bụng. Nếu túi thoát vị to, có thể để lại túi nhưng nhất thiết phải xử lý cổ túi như trình bày ở trên. Nếu túi thoát vị có cổ rộng (thoát vị bẹn trực tiếp), việc lộn túi vào lại xoang bụng đơn giản hơn là cắt bỏ túi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai cách chính phục hồi sàn bẹn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phục hồi sàn bẹn kinh điển: dùng chính mô của BN để phục hồi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phục hồi sàn bẹn “không căng” (tension-free): dùng mảnh ghép để phục hồi, là xu hướng điều trị ngày nay. Phẫu thuật dùng phương pháp phục hồi sàn bẹn không căng có ưu điểm là ít đau sau mổ và có tỉ lệ tái phát thấp.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật thoát vị bẹn có thể được thực hiện theo hai ngả:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả trước</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả sau. Các phương pháp phẫu thuật ngả sau có thể được thực hiện bằng mổ mở hay mổ nội soi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.3-Các phương pháp phẫu thuật phục hồi sàn bẹn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.3.1-Phẫu thuật ngã trước:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật Marcy (hình 4):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.115in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="473" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="471" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.254in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Phục hồi thành bẹn theo phương pháp Marcy</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là phẫu thuật phục hồi sàn bẹn đơn giản nhất. Thường được chỉ định cho thoát vị bẹn độ 1 theo phân loại của Nyhus.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội dung chính của phẫu thuật là khâu hẹp lổ bẹn sâu. Việc khâu hẹp lổ bẹn sâu được thực hiện bằng cách khâu (1-2 mủi) cung cân cơ ngang vào dãi chậu mu.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật Bassini (hình 5):</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.029in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="683" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif" width="698" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.029in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="553" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="553" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.029in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Phục hồi thành bẹn theo phương pháp Bassini</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là phẫu thuật kinh điển nhất</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được thực hiện phổ biến nhất trước khi có các phẫu thuật đặt mảnh ghép</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội dung: rạch mở mạc ngang từ lổ bẹn sâu đến củ xương mu, để lộ lớp mỡ tiền phúc mạc bên dưới. Khâu dây chằng bẹn (dây chằng Poupart) với mạc ngang, cung cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong (mủi khâu ba lớp), bắt đầu từ củ xương mu (tránh khâu vào màng xương vì có thể dẫn đến viêm xương sau này) đến lổ bẹn sâu.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.615in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="473" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="414" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.747in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="481" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="424" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.615in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Phục hồi thành bẹn theo phương pháp Shouldice</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.747in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật Shouldice (hình 6):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được cho là loại phẫu thuật kinh điển có tỉ lệ tái phát thấp nhất.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng bốn lớp, bằng các mũi khâu liên tục. Lớp trong cùng bắt đầu từ củ mu ra lổ bẹn sâu: khâu dãi chậu mu với mặt sau của bao sau cơ thẳng bụng ở trong, mặt dưới của mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong ở ngoài. Ở lớp thứ hai, từ lổ bẹn sâu vào củ mu: khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong. Lớp thứ ba và tư: khâu cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với mặt trong của vạt dưới cân cơ chéo ngoài, song song và ngay trên dây chằng bẹn (tạo ra hai dây chằng bẹn “nhân tạo”).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật phục hồi sàn bẹn bằng dãi chậu mu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dãi chậu mu được Condon cho là một cấu trúc có vai trò chính yếu trong phẫu thuật phục hồi sàn bẹn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội dung: khâu liềm bẹn với mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong, bằng các mũi khâu rời.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật Mc Vay (hình 7):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Là loại phẫu thuật kinh điển được chọn lựa cho các thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp có túi thoát vị lớn, thoát vị bẹn tái phát và thoát vị đùi.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng cách khâu mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với dây chằng Cooper, bằng các mũi khâu rời. Mủi khâu vào dây chằng Cooper cuối cùng ở phía trong tĩnh mạch đùi, được gọi là mủi khâu chuyển tiếp. Mũi khâu chuyến tiếp có lấy thêm bao bó mạch đùi. Mủi khâu chuyển tiếp có hai tác dụng: làm hẹp vòng đùi và tạo ra sự “chuyển giao êm ả” giữa mủi khâu dây chằng Cooper và mủi khâu dây chằng bẹn. Sau mũi khâu chuyển tiếp, các mủi khâu tiếp theo giống như trong phẫu thuật Bassini. Thông thường phẫu thuật viên sẽ rạch thêm một đường giải áp.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.927in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="408" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="451" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.8in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div><div style="margin: 0in;"><img height="430" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.jpg" width="430" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.927in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Phục hồi thành bẹn theo phương pháp McVay</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.8in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 8- Phục hồi thành bẹn theo phương pháp đặt mảnh ghép ngả trước</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã trước thành bẹn (hình 8):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được Lichtenstein thực hiện lần đầu tiên. Tuy nhiên ngày nay kỹ thuật có nhiều thay đổi so với kỹ thuật được trình bày bởi Lichtenstein.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hiện nay được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị bẹn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội dung: sau khi xử lý túi thoát vị, mảnh ghép được đặt vào vị trí của sàn bẹn, cố định mảnh ghép vào sàn bẹn bằng cách khâu mảnh ghép vào cân hay cơ chung quanh. Thường phải xẻ phần ngoài của mảnh ghép để thừng tinh chui qua. Như vậy, mảnh ghép được xem như là một “sàn bẹn mới”, và nơi thừng tinh chui qua mảnh ghép được xem như “lỗ bẹn sâu mới”.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.3.2-Phẫu thuật ngả sau:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định lý tưởng cho phẫu thuật ngả sau là các loại thoát vị bẹn mà thành trước đã bị mất cấu trúc giải phẫu bình thường (thoát vị bẹn tái phát), hay cần phải xử lý các tạng bị thoát vị ( thoát vị trượt, thoát vị nghẹt và thoát vị đùi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật ngả sau được cho là không làm tổn thương thần kinh cảm giác của vùng bẹn (do không phải bóc tách thừng tinh).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều quan trọng khi tiến hành phẫu thuật ngả sau là phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu phía sau thành bẹn (hình 9).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật ngả sau được thực hiện qua đường rạch ngang trên bụng dưới, trên vị trí lỗ bẹn sâu 2 cm. Sau khi cắt các lớp cân cơ thành bụng trước, phẫu thuật viên sẽ vào khoang tiền phúc mạc. Nếu thoát vị hai bên, có thể vào khoang tiền phúc mạc qua đường rạch giữa dưới rốn.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.018in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="623" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif" width="680" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.018in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="783" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif" width="696" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.018in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 9- Giải phẫu thành bẹn nhìn từ phía sau</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Túi thoát vị được xử lý trước khi phục hồi sàn bẹn. Sàn bẹn có thể được phục hồi theo phương pháp kinh điển, bằng cách khâu cung cân cơ ngang bụng và mạc ngang với dãi chậu mu và dây chằng Cooper, cũng có thể được phục hồi bằng cách đặt mảnh ghép. Sau khi khâu phục hồi sàn bẹn bằng phương pháp kinh điển, mảnh ghép cũng có thể được đặt để tăng cường thêm sàn bẹn. </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cần chú ý là việc khâu đính mảnh ghép phải được tiến hành hết sức thận trọng, để tránh phạm phải mạch máu và thần kinh quan trọng. Chỉ cần 2-3 mủi khâu là đủ giữ cho mảnh ghép cố định ở một vị trí. </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mảnh ghép có thể được xẻ (để cho bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh chui qua) hay không. Nếu không xẻ mảnh ghép, phải “thành hoá” ống dẫn tinh và bó mạch tinh hoàn) (hình 10).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.604in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="384" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.jpg" width="530" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.39in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.604in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="458" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.jpg" width="403" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.39in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 10-Mảnh ghép được khâu đính trong phẫu thuật phục hồi thành bẹn ngả sau. Xẻ mảnh ghép để cho ống dẫn tinh và bó mạch tinh hoàn chui qua (hình trên). Nếu không xẻ mảnh ghép, phải “thành hoá” ống dẫn tinh và bó mạch tinh hoàn (hình bên).</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.3.3-Phẫu thuật thoát vị bẹn qua ngả nội soi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là phương pháp phẫu thuật mới, còn đang có nhiều bàn luận về ưu và khuyết điểm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai ngả (từ đó kèm theo hai loại phẫu thuật) tiếp cận đến vùng phía sau sàn bẹn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật nội soi ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: totally extraperitoneal approach): thao tác phẫu thuật hoàn toàn ngoài phúc mạc. Phẫu thuật viên dùng bóng có bơm<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hơi để tạo phẫu trường (hình 11).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.912in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="326" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image015.gif" width="609" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.912in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 11- Dùng bóng có bơm hơi để tạo phẫu trường trong phương pháp đặt mảnh ghép ngả sau thành bẹn hoàn toàn ngoài phúc mạc.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phẫu thuật nội soi ngả qua khoang phúc mạc (TAP: transabdominal preperitoneal approach): sau khi vào khoang bụng, một vạt phúc mạc thành được tách ra khỏi thành bẹn sau. Khi kết thúc phẫu thuật, phúc mạc được khâu đóng lại.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi xử lý túi thoát vị, mảnh ghép được đặt sao cho phủ toàn bộ mặt sau thành bẹn và một phần sàn chậu. Việc cố định mảnh ghép thường được thực hiện bằng stapler. Chú ý tránh bấm stapler ở “tam giác chết” (đỉnh là lỗ bẹn sâu, hai cạnh bên là ống dẫn tinh phía trong và bó mạch tinh phía ngoài). Trong tam giác này có bó mạch chậu ngoài và thần kinh đùi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.4-Điều trị thoát vị bẹn nghẹt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu BN đến trước 6 giờ, thử điều trị bảo tồn, nếu thành công sẽ xếp mổ chương trình. Nếu thất bại, hay BN nhập viện sau 6 giờ, hay nghi ngờ có hoại tử ruột, cần phẫu thuật cấp cứu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị bảo tồn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giảm đau tốt, đặt biệt là thuốc giảm đau có kèm thêm tác dụng an thần (thuốc giảm đau gây nghiện)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho BN nằm đầu thấp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng mặt múp của lòng bàn tay và các ngón tay bóp nhẹ và đều vào túi thoát vị theo hướng ngược với hướng thoát vị</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc phẫu thuật cấp cứu thoát vị bẹn nghẹt:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Giải phóng ruột nghẹt, đưa ruột vào lại xoang bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xử lý túi thoát vị</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tái tạo thành bẹn. Có thể dùng mảnh ghép hay không.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ruột bị hoại tử, cắt nối ruột. Có thể tái tạo thành bẹn nhưng không dùng mảnh ghép để tái tạo thành bẹn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ruột bị hoại tử<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>và vùng bẹn bị nhiễm trùng, cắt nối ruột. Dẫn lưu tốt vùng bẹn. Không tái tạo thành bẹn. Khi BN ổn định mới tiến hành phẫu thuật tái tạo thành bẹn. </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.5- Điều trị thoát vị bẹn tái phát:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tái phát trung bình 1-3%. Tỉ lệ tái phát thấp nhất được ghi nhận ở các phẫu thuật “không căng”. Thoát vị tái phát thường có liên quan đến kỹ thuật và hầu hết xuất hiện trong vòng 2 năm đầu tiên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với thoát vị bẹn tái phát, thái độ xử trí luôn nghiêng về phẫu thuật. Hầu hết các phẫu thuật viên dùng mảnh ghép để bảo đảm sự thành công của cuộc phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật ngả sau thường được chọn, để tránh các biến chứng thần kinh và biến chứng ở tinh hoàn. Nếu mảnh ghép đã được đặt trong lần phẫu thuật đầu, nguyên nhân tái phát có thể do mảnh ghép quá nhỏ hay được đặt không đúng vị trí. Có thể gở bỏ mảnh ghép cũ và đặt lại mảnh ghép mới với kích thước và vị trí phù hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.6- Điều trị thoát vị trượt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị trượt xảy ra khi tạng bị thoát vị cấu thành nên một phần túi thoát vị. Các tạng này cũng cấu thành nên một phần của phúc mạc thành. Hầu hết các tạng bị thoát vị trượt là đại tràng và bàng quang. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị trượt có dấu hiệu lâm sàng tương tự như thoát vị bẹn gián tiếp kẹt. Tuy vậy, để chẩn đoán thoát vị trượt, cần phải có các chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm có thể cho hình ảnh đại tràng hay bàng quang trong túi thoát vị. Chẩn đoán thoát vị trượt có giá trị cao nhất là CT với thuốc cản quang trong đại tràng hay bàng quang.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật ngả sau là phương pháp điều trị được chọn lựa. Sau khi đưa tạng bị thoát bị trở lại xoang bụng, một mảnh ghép được khâu che lên vùng thành bẹn sau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3.7-Biến chứng phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tụ máu vết mổ, tụ máu bìu là các biến chứng thường xảy ra. Xử trí chủ yếu là theo dõi. Nếu khối máu tụ lớn dần hay khối tụ máu to ở bìu, cần mổ lại, thoát lưu máu cục.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hiếm gặp (tỉ lệ 1-2% cho phẫu thuật mở, tỉ lệ sẽ thấp hơn nếu phẫu thuật nội soi).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng thần kinh: các sợi thần kinh vùng bẹn có thể bị tổn thương do bị căng kéo, đốt điện, bị ép hay bị cắt ngang. Thần kinh bị cắt ngang sẽ gây ra cảm giác tê ở vùng da tương ứng. Tuy nhiên cảm giác bình thường sẽ khôi phục. Đau sau mổ do thần kinh bị căng kéo cũng thường phục hồi. Đau do sợi thần kinh bị chèn ép là biến chứng quan trọng nhất, thường kéo dài. Khâu buộc nhằm sợi thần kinh hay đặt mảnh ghép là các nguyên nhân có thể gây chèn ép thần kinh. Điều trị đau kéo dài sau mổ bao gồm cho BN thuốc giảm đau, phong bế thần kinh, kích thích điện. Nếu các biện pháp trên không cho kết quả, có thể phải cân nhắc đến khả năng phẫu thuật lại để cắt đứt các sợi thần kinh bị chèn ép, hay gỡ bỏ mảnh ghép. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Teo tinh hoàn do thiếu máu là một biến chứng hiếm gặp. Nguyên nhân thường là do huyết khối trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Ngay sau mổ, tinh hoàn bị sưng đau do ứ máu. Sau 6-12 tuần, tinh hoàn sẽ bị teo. Bóc tách quá nhiều ở thừng tinh, đặc biệt ở phần đáy của túi thoát vị, và phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát qua ngả trước là hai nguyên nhân chính gây ra huyết khối trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương động mạch tinh hoàn có thể xảy ra khi phẫu tích túi thoát vị quá lớn. Nếu phát hiện tổn thương này, tốt nhất là khâu nối lại tổn thương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3- Chẩn đoán và điều trị thoát vị đùi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong thoát vị đùi, tạng thoát vị đi qua ống đùi, chui qua mạc sàng để nằm dưới da. Trong một số ít trường hợp, thay vì chui qua mạc sàng, khối thoát vị đùi di chuyển ngược lên trên, chui qua giữa dây chằng bẹn và dãi chậu mu, nằm dưới cân cơ chéo bụng ngoài trên vùng bẹn. Hình thái hiếm gặp này của thoát vị đùi được xem như một loại thoát vị gian thành. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh xảy ra phổ biến ở nữ hơn là nam.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Do kích thước lổ thoát vị nhỏ, khối thoát vị khó xuất hiện và khó biến mất, BN thường không có đầy đủ các tính chất điển hình của một khối thoát vị. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN có thể nhập viện vì: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có một khối vùng bẹn xuất hiện vào cuối ngày, biến mất vào buổi sáng, khi mới ngũ dậy.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Một khối đau vùng mặt trước đùi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám, khối thoát vị nằm ở dưới nếp lằn bẹn, kém di động, ấn thường đau. Khối đôi khi phát triển lên trên, nằm phía trên nếp lằn bẹn (thoát vị đùi thể gian thành).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Rất khó chẩn đoán phân biệt thoát vị đùi với viêm hạch đùi (nếu khối thoát vị nghẹt) hay u mỡ đùi (nếu khối thoát vị không nghẹt). Khối thoát vị đùi thể gian thành cũng rất khó chẩn đoán phân biệt với thoát vị bẹn gián tiếp kẹt hay nghẹt.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để chẩn đoán xác định thoát vị đùi, cần phải có siêu âm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Để phẫu thuật BN bị thoát vị đùi, có thể chọn phương pháp ngả trước, ngả sau hay ngả nội soi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi xử lý túi thoát vị , đối với phẫu thuật ngả trước, liềm bẹn được khâu với dây chằng Cooper. Một số phẫu thuật viên chỉ khâu khép lổ đùi đơn thuần, bằng cách khâu dây chằng bẹn với bao đùi và cơ mặt trước đùi (hình 12). Đối với phẫu thuật ngả sau, dãi chậu mu (hay cung cân cơ ngang bụng) được khâu với dây chằng Cooper. Có thể dùng mảnh ghép cho cả ngả trước lẫn ngả sau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4- Chẩn đoán và điều trị thoát vị vết mổ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị vết mổ xảy ra với tỉ lệ có thể lên tới 10% các trường hợp mở bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của thoát vị vết mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng vết mổ (là nguyên nhân quan trọng nhất)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nguyên nhân kỹ thuật (chỉ khâu quá chặt, quá thưa, đứt chỉ khâu)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nguyên nhân toàn thân (suy dinh dưỡng, tiểu đường, dùng corticoid kéo dài, hoá trị liệu…)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các yếu tố thuận lợi: béo phì, báng bụng, thai kỳ…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="330" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image016.gif" width="428" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.883in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="335" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image017.gif" width="440" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.729in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="324" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image018.gif" width="421" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.883in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 12- Kỹ thuật khâu khép lổ đùi trong điều trị thoát vị đùi.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">A: Liên quan của lổ đùi và các cấu trúc lân cận.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">B: Lổ đùi được khép bằng cách khâu dây chằng bẹn với bao đùi và cơ mặt trước đùi.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị vết mổ có thể xảy ra hoàn toàn, trong đó toàn bộ các lớp cân cơ thành bụng bị hở và túi thoát vị nằm ngay dưới lớp mỡ dưới da. Trường hợp này chẩn đoán thoát vị vết mổ dễ dàng (trừ trường hợp bụng BN dày mỡ): BN có một khối có tính chất của khối thoát vị thành bụng, xuất hiện cạnh hay bên dưới vết mổ. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp chỉ một phần các lớp cân cơ thành bụng bị hở, khối thoát vị đôi khi khó được phát hiện. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong các trường hợp khó chẩn đoán, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.2-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với lổ thoát vị nhỏ, mổ mở, khâu khép lại thành bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span lang="en-US">Đối với lổ thoát vị lớn (đường kính </span><span lang="vi">≥</span><span lang="en-US"> 4 cm), có nhiều phương pháp được<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>lựa chọn (hình 13):</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu khép thành bụng, sau đó tăng cường bằng một mảnh ghép phủ lên trên (onlay).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu mảnh ghép vào mép lổ thoát vị (inlay).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu mảnh ghép giữa các lớp cân cơ thành bụng (kiểu “sandwich”)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mổ nội soi, khâu mảnh ghép che lổ thoát vị từ bên dưới (underlay).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cố gắng khâu che phúc mạc bên dưới mảnh ghép. Trong trường hợp ngược lại, dùng mạc nối lớn chen giữa mảnh ghép và các quai ruột để tránh biến chứng dò ruột.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vật liệu làm nên mảnh ghép đóng vai trò quan trọng khi cân nhắc sử dụng mảnh ghép để điều trị thoát vị vết mổ. Polypropylene được xem là vật liệu tốt nhất hiện nay, do nó cho phép sự phát triển của các nguyên bào sợi giữa các khe, làm cho mảnh ghép “hoà hợp” vào lớp cân thành bụng chung quanh. PTFE (polytetrafluoroethylene) cũng cho phép sự phát triển của các nguyên bào sợi, nhưng không thể “hoà hợp” vào lớp cân thành bụng chung quanh. Điều này làm cho mảnh ghép PTFE dễ bị vách hoá, dẫn đến nhiễm trùng.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="656" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image019.jpg" width="771" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.287in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 13- Các phương pháp đặt mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ, lổ thoát vị lớn: A-khâu mảnh ghép che lổ thoát vị từ bên dưới, B-khâu mảnh ghép che lổ thoát vị kiểu bắc cầu, C-khâu mảnh ghép phủ lên trên lổ thoát vị, D-khâu mảnh ghép kết hợp che bên dưới và phủ lên trên lổ thoát vị.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5- Chẩn đoán và điều trị các thoát vị thành bụng khác:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.1-Thoát vị rốn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị rốn xảy ra phổ biến ở trẻ sơ sinh, nhưng hầu hết các khiếm khuyết sẽ biến mất sau năm 2 tuổi. Thoát vị rốn ở người lớn thường là một bệnh lý mắc phải.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị rốn thường gặp ở phụ nữ. Các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng kéo dài như thai kỳ, béo phì, báng bụng, chướng bụng…là các yếu tố thuận lợi để thoát vị rốn hình thành và phát triển.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN thường nhập viện vì có khối phồng vùng rốn. Khối phồng có đầy đủ tính chất của một khối thoát vị (tăng áp lực và tăng kích thước khi yêu cầu BN ho hay phình bụng). Khi thăm khám BN bị thoát vị rốn cũng cần chú ý đến yếu tố và bệnh lý nguyên nhân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị rốn hiếm khi dẫn đến nghẹt ruột. Thay vào đó, thoát vị rốn có thể dẫn đến hoại tử da, nhất là ở các BN báng bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span lang="en-US">Thái độ điều trị: trẻ em, nếu vẫn còn thoát vị rốn sau 5 tuổi, cần phải được phẫu thuật. Ở người lớn, thoát vị rốn nhỏ và không triệu chứng không cần điều trị. Các thoát vị lớn (đường kính </span><span lang="vi">≥</span><span lang="en-US"> 4 cm), thoát vị có triệu chứng hay có dấu hiệu nghẹt, thoát vị có da trên bề mặt quá mỏng, thoát vị ở BN bị báng bụng không kiểm soát được là các chỉ định cho việc điều trị bằng phẫu thuật.</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp điều trị cổ điển được đề xuất bởi Mayo (khâu xếp mép của lớp cân trên chồng lên mép của lớp cân dưới) hiện nay ít được áp dụng. Đối với lổ thoát vị nhỏ, khâu đóng đơn giản lổ thoát vị bằng chỉ không tan. Đối với lổ thoát vị lớn, có thể đặt mảnh ghép tăng cường sau khi khâu đóng lổ thoát vị hay bắc cầu qua lổ thoát vị. Các thoát vị rất lớn có thể được điều trị bằng cách đặt mảnh ghép từ trong xoang bụng qua ngả nội soi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.2-Thoát vị vùng thượng vị</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị vùng thượng vị xảy ra chủ yếu ở nam giới. Vị trí thoát vị nằm trên đường giữa, giữa mũi ức và rốn. Trong 20% các trường hợp, BN có từ hai thoát vị trở lên. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khối thoát vị thường nhỏ. BN thường nhập viện vì một khối phồng nhỏ đau ở vùng thượng vị. Khám thấy có khối nhỏ nằm trên đường trắng giữa, giữa mũi ức và xương mu (hay cách rốn khoảng 3-4 cm), chắc, kém di động, ấn đau vừa. Chẩn đoán phân biệt trước tiên là u mỡ dưới da. Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể cần đến siêu âm chẩn đoán.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Điều trị thường đơn giản: khâu lại chỗ hở của lớp cân thành bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.3-Thoát vị spigelian (thoát vị bán nguyệt):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xảy ra ở vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng dưới và cách rốn khoảng 3-5 cm. Vị trí này là nơi tiếp giáp giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường cung (đường bán nguyệt). Đây là một loại thoát vị gian thành.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN thường trong khoảng 40-70 tuổi. Triệu chứng lâm sàng chính là đau tại vùng bụng tương ứng. Khối thoát vị thường khó thấy do có kích thước nhỏ và ở vị trí gian thành. Chẩn đoán cần dựa vào siêu âm hay CT.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh có nguy cơ nghẹt cao. Phẫu thuật nên được tiến hành sớm. Trước mổ cần chú ý đánh dấu vị trí thoát vị trên thành bụng. Nội dung phẫu thuật thường đơn giản: rạch da tại chỗ, cắt bỏ túi thoát vị và khâu đóng lại lổ thoát vị.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.4-Thoát vị bịt</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Là loại thoát vị hiếm gặp. Thoát vị bịt thường xảy ra ở nữ giới. BN thường lớn tuổi và gầy ốm.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đau và nghẹt ruột là hai thể lâm sàng chủ yếu của thoát vị bịt. Đau là do tạng thoát vị chèn vào thần kinh bịt. BN đau ở vùng gốc đùi. Có thể gây ra cơn đau bằng nghiệm pháp Howship-Romberg. Ở BN có hội chứng tắc ruột, chẩn đoán nguyên nhân thường chỉ có sau khi mở bụng. Trong trường hợp không có chỉ định mở bụng, CT là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán thoát vị bịt.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phẫu thuật là chỉ định điều trị của thoát vị bịt. Có thể phẫu thuật ngã sau, ngả nội soi hay mở bụng (dành cho BN bị thoát vị bịt có nghẹt ruột). Sau khi đưa tạng thoát vị vào lại xoang bụng, chú ý lấy hết mô mỡ tiền phúc mạc nằm trong ống bịt, tìm và bộc lộ thần kinh bịt cùng bó mạch bịt. Ống bịt sau đó được khâu khép hay khâu che bằng một mảnh ghép nhỏ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">5.5-Thoát vị lưng</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị lưng có thể bẩm sinh hay mắc phải.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị qua tam giác lưng trên (tam giác Grynfeltt, giới hạn giữa xương sườn 12, cơ cạnh sống và cơ chéo trong) xảy ra phổ biến hơn thoát vị qua tam giác lưng dưới (tam giác Petit, giới hạn giữa mào chậu, cơ lưng rộng và cơ chéo ngoài).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thoát vị lưng không gây nghẹt.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp điều trị được lựa chọn cho thoát vị lưng là đặt mảnh ghép khâu che lổ thoát vị. Thường khó khâu khép lỗ thoát vị, do một trong các cạnh của chúng là xương.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">6-Kỹ thuật tìm và xử lý túi thoát vị trong phẫu thuật thoát vị bẹn ngả trước: </span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.235in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="506" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image020.jpg" width="713" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.135in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi rạch da, cắt lớp cân Scapa và cân Camper, cân cơ chéo bụng ngoài xuất hiện. Ở sát xương mu, cân chéo bụng ngoài khuyết một lổ (lổ bẹn nông), nơi thừng tinh đi qua.</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.235in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><img height="507" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image021.jpg" width="694" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.135in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xẻ dọc cân chéo ngoài cho đến lổ bẹn sâu để bộc lộ thừng tinh nằm ngay bên dưới. Lật hai mép xẻ của cân chéo ngoài lên trên và xuống dưới. Tìm hai dây thần kinh chậu hạ vị (trên bề mặt cơ chéo trong) và chậu bẹn (trên thừng tinh). Một vài phẫu viên cắt cả hai thần kinh này nhưng hầu hết đều bảo tồn chúng.</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.261in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="538" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image022.jpg" width="729" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.109in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bóc tách thần kinh chậu bẹn ra khỏi thừng tinh.</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dùng ngón tay tách thừng tinh ra khỏi mép dưới của cân chéo ngoài, cho đến dây chằng bẹn. Tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn bằng cách luồn ngón tay ra sau thừng tinh từ phía dưới, ở vị trí củ xương mu, cho đến khi chúng gặp ngón tay ở phía trên thừng tinh. Luồn một Penrose vòng quanh thừng tinh để tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn trong quá trình khâu phục hồi sàn bẹn.</div><br />
<div style="margin: 0in;"><img height="546" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image023.jpg" width="706" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Để tìm túi thoát vị gián tiếp, xẻ dọc lớp cơ bám da bìu bao quanh thừng tinh. Nếu lổ bẹn sâu rộng và bị cơ bám da bìu che khuất, có thể cắt ngang cơ bám da bìu ngay vị trí lổ bẹn sâu để tạo điều kiện dễ dàng cho việc khâu hẹp lổ bẹn sâu trong giai đoạn tái tạo thành bẹn.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.115in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="494" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image024.jpg" width="474" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="444" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image025.jpg" width="444" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.115in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="483" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image026.jpg" width="439" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.914in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 0in;">Nếu thoát vị bẹn gián tiếp, túi thoát vị sẽ nằm trong thừng tinh. A-C: xẻ bao xơ thừng tinh để tìm túi thoát vị. Tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh. Khâu buộc ngang cổ túi. Cắt bỏ phần xa, đẩy đầu gần túi (đã khâu buộc) vào lại xoang bụng. Nếu túi thoát vị lớn, không nhất thiết phải bóc tách toàn bộ túi ra khỏi thừng tinh, chỉ cần cắt ngang cổ túi, khâu buộc đầu gần sau đó đẩy vào xoang bụng</div></td> </tr>
</tbody></table></div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-64043712993528152452011-07-29T23:23:00.002-07:002011-07-29T23:23:25.560-07:00DÒ HẬU MÔN<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dò hậu môn là một đường hầm, thành được lót bởi mô hạt, đầu (lổ) trong nằm ở ống hậu môn, đầu (lổ) ngoài nằm ở phần da quanh ống hậu môn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Áp-xe cạnh hậu môn được định nghĩa là một khối nung mủ ở vùng cạnh hậu môn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">95% dò hậu môn có nguồn gốc từ viêm ống tuyến hậu môn. Ống tuyến hậu môn bị viêm dẫn đến hình thành một ổ nung mũ (áp-xe) cạnh hậu môn. Áp-xe cạnh hậu môn, khi tìm đường thoát mũ ra ngoài hay vào lòng trực tràng, sẽ tạo thành đường dò.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong 5% các trường hợp còn lại, dò hậu môn có nguồn gốc từ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chấn thương </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư </span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các bệnh lý viêm nhiễm mãn tính vùng trực tràng hậu môn: lao, Crohn, viêm túi thừa, nhiễm Clamydia, actinomycoses…</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nứt hậu môn (gây áp-xe và dò dưới da)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu dò hậu môn có nguồn gốc từ ống tuyến hậu môn, lổ trong sẽ nằm trên đường lược. Thể lâm sàng duy nhất của dò hậu môn do viêm ống tuyến hậu môn mà lổ trong nằm ở thành trực tràng là dò hậu môn ngoài cơ thắt. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu dò hậu môn do các nguyên nhân khác, lổ trong sẽ nằm ở vị trí bất kỳ, trong đó có thể xuất phát từ thành trực tràng. Bài này chỉ đề cập đến dò hậu môn và áp-xe do viêm ống tuyến hậu môn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phân loại áp-xe cạnh hậu môn (do viêm ống tuyến hậu môn) (hình 1):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe dưới da (quanh hậu môn)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe gian cơ thắt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe trên cơ nâng hậu môn</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe hố ngồi trực tràng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe kết hợp, trên cơ nâng và hố ngồi trực tràng (áp-xe hình quả tạ)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Áp-xe trên cơ nâng hậu môn là nguốn gốc của dò hậu môn thể ngoài cơ thắt: khi ổ áp-xe tìm đường vỡ vào lòng trực tràng và vỡ ra da, đường dò hậu môn thể ngoài cơ thắt sẽ hình thành.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phân loại dò hậu môn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo tính chất đơn giản hay phức tạp:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò đơn giản: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có một lổ trong, một lỗ ngoài và một đường dò nguyên phát nối hai lổ. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Định luật Goodsall (hình 2): BN nằm xấp, nếu lổ ngoài nằm ở ½ trên đường ngang qua ống hậu môn, lổ trong sẽ nằm trên đường giữa. Nếu lổ ngoài nằm ở ½ dưới, lổ trong sẽ nằm trên đường hướng tâm (đặc điểm này sẽ thay đổi nếu lổ ngoài nằm cách rià hậu môn 2-3 cm) .</span></li>
</ul></ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 1.458in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.32in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="576" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="504" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.32in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="536" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="733" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.32in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Vị trí của áp-xe cạnh hậu môn trong mối tương quan với cấu trúc giải phẫu của ống hậu môn</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò phức tạp: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có một lổ trong, một đường dò nguyên phát và một hay nhiều đường thứ phát, mỗi đường dò có một lổ ngoài. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò móng ngựa: lổ trong nằm ở phần sau hậu môn, đường dò nguyên và thứ phát đi vòng ra hai bên, trong hố ngồi-trực tràng.</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 1.458in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.636in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="454" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="534" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.234in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Mối liên quan giữa lổ trong và lổ ngoài của một đường dò hậu môn theo định luật Goodsall</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo phần cơ thắt có liên quan (hình 3):</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được ứng dụng nhiều trên lâm sàng vì có liên quan đến việc chọn lựa phương pháp điều trị.</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuỳ theo khối lượng của phần cơ thắt có liên quan (phần cơ thắt nằm giữa đường dò và bề mặt biểu mô của ống hậu môn), dò hậu môn được phân thành 4 loại chính:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.75in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò gian cơ thắt (70%)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò ngang cơ thắt (24%) bao gồm dò ngang cơ thắt thấp và dò ngang cơ thắt cao</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò trên cơ thắt (5%)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò ngoài cơ thắt (1%)</span></li>
</ul></ul></ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 1.458in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 5in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="519" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="578" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.869in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Các kiểu dò hậu môn: a-Dò gian cơ thắt, b-Dò ngang cơ thắt, c-Dò trên cơ thắt, d-Dò ngoài cơ thắt.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán áp-xe cạnh hậu môn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lâm sàng nghĩ đến áp-xe cạnh hậu môn khi BN than đau nhức vùng hậu môn kèm sốt. Khi thăm khám, tuỳ vào vị trí của ổ áp-xe mà BN có các dấu hiệu thực thể sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe gian cơ thắt: cạnh hậu môn có một khối gồ lên, nóng, đỏ, đau.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Các nếp nhăn rìa hậu môn mất. Nếu thăm trực tràng (không cần thiết vì sẽ làm cho BN đau đớn): không còn cảm giác xiết chặt bình thường của cơ thắt, thay vào đó là một khối, ở một bên ống hậu môn, ép vào ngón tay.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe hố ngồi trực tràng: khối sưng, nóng, đỏ, đau nằm ở giữa rìa hậu môn và ụ ngồi, các nếp nhăn da rià hậu môn còn. Cần thăm trực tràng để loại trừ áp-xe hình quả tạ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe trên cơ nâng hậu môn: chỉ phát hiện khi thăm khám trực tràng: một phối phập phều cạnh bên trực tràng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần chẩn đoán phân biệt áp-xe cạnh hậu môn với các bệnh lý sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe tuyến apocrine (hydradenitis suppurativa)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng nang lông</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng nang vùi thượng bì (inclusion cyst)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe tuyến Bartholin ở nữ</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán dò hậu môn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán lâm sàng: BN bị chảy nước vàng kéo dài vùng hậu môn. Khám: cạnh hậu môn có một nốt sần, giữa có lổ, ấn nốt sần dịch vàng đục trào qua lổ. Sờ nắn phần da giữa nốt sần và hậu môn có cảm giác một dây cứng. Thăm trực tràng có thể sờ được lổ trong, nằm trên đường lược.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với các đường dò đơn giản (một lổ ngoài, lổ ngoài nằm lân cận rìa hậu môn), không cần thiết phải có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, trừ nội soi hậu môn trực tràng để loại trừ các nguyên nhân khác của dò hậu môn không xuất phát từ ống tuyến hậu môn (u bướu, viêm nhiễm…). Việc đánh giá đường dò sẽ được thực hiện trong lúc mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong trường hợp dò phức tạp, các phương pháp chẩn đoán sau có thể được chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">X-quang đường dò: bơm thuốc cản quang vào lổ trong, chụp nhiều tư thế (trước sau, nghiêng, chéo).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Siêu âm qua ngã hậu môn-trực tràng: được chỉ định khi không tìm thấy lổ trong hay nghi ngờ đường dò đi cao (trên cơ thắt, ngoài cơ thắt). Việc bơm oxy già vào lổ ngoài sẽ làm tăng độ nhạy của chẩn đoán.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đo áp lực cơ thắt: được chỉ định trong trường hợp dò tái phát sau mổ, dò trên cơ thắt, hay BN có bệnh lý làm giảm trương lực cơ thắt (người già yếu, sang chấn sản khoa…)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị áp-xe cạnh hậu môn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Áp-xe cạnh hậu môn, nếu không được dẫn lưu mũ kịp thời, có thể gây viêm tấy lan rộng vùng tầng sinh môn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc: chủ yếu là dẫn lưu mũ. Không nên cố gắng cắt đường dò, trừ trường hợp áp-xe tái phát trên BN đã được chẩn đoán dò hậu môn, đường dò đơn giản và đã định hình rõ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị trước mổ: cho kháng sinh và thuốc giảm đau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Phương pháp vô cảm: thường là gây mê tĩnh mạch. Nếu ổ áp-xe có dấu hiệu phập phều rõ, chỉ cần tiền mê với các dẫn xuất của morphine là đủ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe tái phát trên BN đã có dò hậu môn: xử trí như dò hậu môn (cắt đường dò hay đặt seton).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe gian cơ thắt: rạch da hình vòng cung 2cm cạnh hậu môn, trên khối áp-xe, tách lớp nông của cơ thắt vào ổ áp-xe, bơm rửa với dung dịch povidone-iodine hay oxy già, nhét một bấc gạc tẩm<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>povidone-iodine vào ổ áp-xe. Chú ý không phá rộng ổ áp-xe vì có thể làm tổn thương nhiều ở cơ thắt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe hố ngồi trực tràng: rạch da, tách lớp mỡ trong hố ngồi trực tràng vào ổ áp-xe. Sau khi bơm rửa, đặt một thông có đầu hình nấm (Pezzer, Malecot) vào ổ áp-xe (hình 4).</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.542in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="450" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="523" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.452in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Đặt thông đầu hình nấm trong ổ áp-xe hố ngồi trực tràng</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe hình quả tạ: đường rạch da như áp-xe hố ngồi trực tràng. Sau khi bơm rửa ổ áp-xe, đặt một thông có đầu hình nấm (Pezzer, Malecot) đưa lên trên sao cho đầu nấm của thông nằm trong ổ áp-xe trên cơ nâng hậu môn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe trên cơ nâng hậu môn: dẫn lưu mũ qua thành trực tràng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc hậu phẫu: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếp tục sử dụng kháng sinh 3-5 ngày sau mổ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thay bấc gạc một vài ngày đầu đối với áp-xe gian cơ thắt, sau đó cho BN ngâm hậu môn hàng ngày với nước ấm pha povidone-iodine cho đến khi vết thương lành hẳn. Phần lớn các áp-xe gian cơ thắt có thể lành hẳn mà không chuyển thành dò hậu môn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu có đặt một thông hình nấm vào ổ áp-xe, bơm rửa ổ áp-xe hằng ngày trong vòng hai tuần đầu. Mỗi lần bơm rửa chú ý quan sát xem có chảy dung dịch bơm rửa qua ngả hậu môn hay không. Sự chảy dịch qua ngả hậu môn mỗi lần bơm rửa chứng tỏ có sự tồn tại của lổ trong. Nếu không có sự chảy dịch qua ngả hậu môn, rút thông, cho BN ngâm hậu môn hàng ngày với nước ấm pha povidone-iodine cho đến khi vết thương lành hẳn. Nếu sau hai tuần mà lổ trong vẫn tồn tại (50% các trường hợp), BN nên được điều trị dò hậu môn bằng phẫu thuật. </span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị dò hậu môn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.1-Cắt mở đường dò (fistulostomy):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc: cắt đường dò từ lổ trong ra lổ ngoài, mở đường dò ra bề mặt (biến “đường hầm” thành “đường hào”). Đường dò sẽ lành từ đáy lên bề mặt. Phương pháp này cũng cắt phần cơ thắt có liên quan. Nếu phần cơ thắt bị cắt nhiều, BN sẽ không kiểm soát vấn đề giữ phân (són phân hay tiêu không tự chủ)</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò gian cơ thắt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò xuyên cơ thắt thấp (trừ đường dò ở 1/2 trước hậu môn ở BN nữ)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị trước mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thụt tháo trực tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho kháng sinh</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật (hình 5):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nong hậu môn, đặt mỏ vịt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tìm lổ trong. Trong trường hợp không thấy lổ trong, có thể áp dụng các biện pháp sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bơm oxy già, xanh methylene, sữa…vào lổ ngoài, đồng thời quan sát các chất này sủi lên ở vị trí lỗ trong.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lôi kéo lổ ngoài, lổ trong sẽ nhô lên thụt vào trên thành ống hậu môn.</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dùng que đầu tù luồn nhẹ nhàng từ lổ ngoài theo đường dò vào lổ trong.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau khi đưa được que từ lổ ngoài vào lổ trong, dùng dao cắt da, mô mỡ dưới da, phần cơ thắt trong ở phía trong que.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nạo sạch mô hạt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu cắt bỏ mô xơ trên thành đường dò, thời gian lành sẽ nhanh hơn. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gởi các mẩu mô được cắt đến phòng giải phẫu bệnh để loại trừ các nguyên nhân<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khác của dò hậu môn.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc hậu phẫu:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếp tục dùng kháng sinh khoảng 3 ngày sau mổ.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngâm hậu môn ngày 2 lần. Khi ngâm, dùng ngón tay miết vào vết thương để cho vết thương lành từ đáy lên trên, từ trong ra ngoài, đồng thời hạn chế nguy cơ hẹp hậu môn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thời gian lành hẳn vết thương trung bình 6 tuần, hiếm khi quá 12 tuần.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.2-Đặt seton:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc: cắt đường dò “dần dần”, để đường dò lành mà vẫn bảo tồn được chức năng cơ thắt.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.781in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="470" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="791" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.341in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Kỹ thuật cắt mở đường dò trong điều trị dò hậu môn</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.341in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.781in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="410" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.jpg" width="400" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.341in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="395" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="378" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- So sánh cắt mở đường dò (hình trái) và đặt seton trong điều trị dò hậu môn.</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.341in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN nữ có đường dò ở 1/2 trước hậu môn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò tái phát</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò phức tạp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò xuyên cơ thắt cao, trên hay ngoài cơ thắt</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dò hậu môn ở BN có trương lực cơ thắt thấp</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các bước đầu tương tự như cắt mở đường dò</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không cắt cơ thắt. Luồn một sợi chỉ silk to hay dải cao su (Penrose) từ lổ ngoài vào lổ trong, buộc quanh phần cơ thắt có liên quan (hình 6).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau mổ, xiết dần seton mỗi khi BN tái khám, cho tới khi seton cắt xuyên qua phần cơ thắt và rớt ra ngoài.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.3-Bít đường dò bằng keo fibrin:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các bước chính của phương pháp bít đường dò bằng keo fibrin trong điều trị dò hậu môn:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nạo sạch mô hạt thành đường dò</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu kín lổ trong</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bơm keo fibrin vào đường dò</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường dò thấp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.4-Chuyển vạt nội trực tràng (endorectal advancement flap):</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc: tách một mảnh niêm mạc thành trực tràng, chuyển xuống và khâu che lên lổ dò trong. Có thể kết hợp với bơm keo fibrin vào đường dò.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đây là phương pháp lý tưởng để điều trị các đường dò cao.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2.5-Kết quả và biến chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau cắt mở đường dò, tỉ lệ tái phát 0-17%, tỉ lệ són phân 3-7%.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau đặt seton, tỉ lệ tái phát 0-18%, tỉ lệ són phân 0-17%.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng sau mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Són phân: do một phần đáng kể cơ thắt hậu môn bị cắt đứt, hay cắt mở đường dò ở BN có trương lực cơ thắt thấp.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp hậu môn: có thể xảy ra, nếu sau cắt đường dò mô sợi xơ phát triển quá mức.</span></li>
</ul>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-33628321455429208202011-07-29T23:23:00.000-07:002011-07-29T23:23:02.146-07:00BỆNH TRĨ<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nhắc lại giải phẫu (hình1): bề mặt ống hậu môn được chia làm ba phần (từ ngoài vào trong) là phần da, phần chuyển tiếp và phần niêm. Phần da là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá. Phần niêm là lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy. Phần chuyển tiếp, giữa phần da và phần niêm, ở hai bên đường lược (là nơi có các lổ đổ vào của ống tuyến hậu môn). Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm giác.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.956in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="553" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="809" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.956in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Giải phẫu ống hậu môn</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ. “Tấm đệm hậu môn”<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất. Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn, cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh...Tấm đệm có vai trò trong việc ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên, bít kín ống hậu môn) và sự hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất dịch hay hơi...). Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới). Các chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ. Cần nhấn mạnh rằng các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình thường (từ lúc bào thai cho đến lúc trưởng thành). Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và BN than phiền về các triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ. Nếu các xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) phồng to, trĩ được hình thành ở trên đường lược và được gọi là trĩ nội. Nếu các xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới) phồng to, trĩ được hình thành ở dưới đường lược và được gọi là trĩ ngoại. Do có sự thông nối giữa hệ tĩnh mạch trĩ trên và hệ tĩnh mạch trĩ dưới, sự tăng áp lực ở xoang tĩnh mạch trĩ trên tất yếu sẽ dẫn đến sự tăng áp lực ở xoang tĩnh mạch trĩ dưới.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các yếu tố thuận lợi để trĩ hình thành bao gồm gắng sức khi đi tiêu (đây là nguyên nhân quan trọng nhất), thai kỳ, tăng áp lực cơ thắt trong, viêm trực tràng mãn tính. Các yếu tố trên đều có chung đặc điểm là làm cho áp lực trong xoang tĩnh mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi tiêu. Nếu hiện tượng này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh trĩ. Các triệu chứng của búi trĩ bao gồm: sa nghẹt, chảy máu, nhiễm trùng, huyết khối. Các triệu chứng nói trên sẽ khác nhau, tuỳ thuộc vào búi trĩ là trĩ nội hay trĩ ngoại.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi thăm khám trĩ, điều quan trọng nhất là phân biệt trĩ nội và trĩ ngoại (hình 2).</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.07in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="573" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="823" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.07in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Trĩ nội và trĩ ngoại</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặc điểm của trĩ nội:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất phát ở bên trên đường lược</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bề mặt là lớp niêm mạc của ống hậu môn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không có thần kinh cảm giác</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Diễn tiến và biến chứng: chảy máu, sa, nghẹt, viêm da quanh hậu môn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tuỳ theo diễn tiến, được phân thành bốn độ:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 1: mới hình thành, chảy máu là triệu chứng chính</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 2: búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu nhưng tự lên</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 3: búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu, phải đẩy mới lên được</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Độ 4: búi trĩ sa ra ngoài thường trực và có thể bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đặc điểm của trĩ ngoại:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xuất phát bên dưới đường lược</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bề mặt là lớp biểu mô lát tầng</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có thần kinh cảm giác</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Diễn tiến và biến chứng: đau (do thuyên tắc), mẩu da thừa</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trĩ hỗn hợp (hình 3):<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội và phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo thành trĩ hỗn hợp. Búi trĩ nội, khi đã sa tới độ 3, thường hiện diện dưới hình thái trĩ hỗn hợp.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.195in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="591" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="838" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 7.195in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 3- Trĩ riêng biệt và trĩ hỗn hợp</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phân biệt bệnh trĩ và trĩ triệu chứng: bệnh trĩ là hậu quả của một quá trình tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ kéo dài nhưng không thường xuyên. Thời điểm tăng áp lực là lúc phải gắng sức khi đi tiêu. Trĩ triệu chứng là biểu hiện của sự tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ thường xuyên, do bế tắc hay huyết khối tĩnh mạch, chèn ép từ bên ngoài hay dò động-tĩnh mạch. Trong bệnh trĩ, các búi trĩ chỉ hình thành ở ống hậu môn. Còn ở BN có trĩ triệu chứng, ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng và các tạng khác ở vùng chậu. Điều trị trĩ triệu chứng bắt buộc phải giải quyết các yếu tố nguyên nhân. Bài này không đề cập đến trĩ triệu chứng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trĩ là bệnh lý phổ biến. Chỉ 1/3 số<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>BN bị trĩ cần đến sự can thiệp y khoa. Do đó khi BN đến khám, cần chú ý đến các bệnh lý khác tiềm ẩn phiá sau.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Độ tuổi thường đến khám vì bệnh trĩ: 45-65 tuổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN bị bệnh trĩ có thể đến khám vì các triệu chứng sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiêu máu: tiêu máu cùng với khối sa ra ngoài hậu môn mỗi khi đi tiêu là hai triệu chứng thường gặp nhất. Triệu chứng tiêu máu có thể gây nhầm lẫn giữa bệnh trĩ với các bệnh lý khác, đặc biệt là các bệnh lý ác tính, của vùng hậu môn trực tràng. Cần nhớ rằng các búi trĩ chỉ chảy máu khi đi tiêu. BN bị bệnh trĩ tiêu máu đỏ tươi, máu thường ra sau phân và không lẫn với phân. Mức độ ra máu có thể thay đổi, từ thấm chút ít máu ở giấy vệ sinh, máu nhỏ giọt cho đến máu phun thành tia. Tiêu máu thường xuyên có thể dẫn đến thiếu máu. Thiếu máu trong bệnh trĩ thường là thiếu máu mãn. Tuy nhiên, một số ít BN có thể nhập viện trong bệnh cảnh giảm thể tích tuần hoàn (hạ huyết áp) do mất một số lượng đáng kể máu trong thời gian ngắn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khối sa ra ngoài hậu môn mỗi khi đi tiêu là triệu chứng của trĩ nội. Tuỳ theo diễn tiến, trĩ nội sa được phân làm bốn độ, như đã trình bày ở trên. Trĩ sa độ 4 là trĩ nội hiện diện thường trực ở bờ hậu môn. Trĩ nội sa độ 4 thường bị nghẹt với nhiều mức độ khác nhau, nhẹ thì phù nề, nặng thì hoại tử. Cơ vòng hậu môn càng thít chặt thì nguy cơ hoại tử búi trĩ nội sa độ 4 càng cao. Cần phân biệt trĩ nội sa độ 4 với trĩ ngoại. Trĩ ngoại luôn hiện diện thường trực ở rìa hậu môn và không bao giờ có nguy cơ bị nghẹt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau vùng hậu môn do trĩ sa nghẹt (trĩ nội) hay bị huyết khối (trĩ ngoại)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không thể làm vệ sinh sạch vùng hậu môn do có mẩu da thừa vùng hậu môn</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán trĩ nội chủ yếu dựa vào triệu chứng tiêu máu đỏ hay một khối sa ra ngoài sau khi đi tiêu. Quan sát vùng hậu môn ở BN có trĩ nội thường không thấy gì. Đôi khi cần phải quan sát vùng hậu môn khi BN đang ngồi rặn trên toillette. Khi thăm trực tràng, búi trĩ nội là một khối mềm, ấn xẹp, buông phồng. Búi trĩ nội sa có màu đỏ tươi, bề mặt ướt.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chẩn đoán trĩ ngoại, ngược lại, thường dễ dàng. Khi banh vùng hậu môn, có thể quan sát toàn bộ phần da của ống hậu môn (bên dưới đường lược). Trĩ ngoại là búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khô. Khi có huyết khối trong búi trĩ ngoại, các cục huyết khối là các nốt màu tím sẫm, ấn có cảm giác cứng chắc và làm cho BN đau. Búi trĩ ngoại bị huyết khối có thể diễn tiến xơ hoá sau 10-14 ngày, tạo thành mẫu da thừa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trĩ hỗn hợp: khi trĩ sa và nghẹt, chúng ta thấy búi trĩ nghẹt có hai phần: phần trên đỏ tươi và ướt, phần dưới đỏ sẫm và khô, giữa có rãnh tương ứng với đường lược. Trĩ hỗn hợp là biểu hiện của giai đoạn muộn của bệnh trĩ. Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bắt buộc phải soi hậu môn để chẩn đoán trĩ nội. Ống soi có diện nhìn bên. Có thể cho BN làm nghiệm pháp Valsava khi soi để đánh giá độ sa của búi trĩ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cần chẩn đoán phân biệt trĩ với các bệnh lý sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN nhập viện vì tiêu máu:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư trực tràng, ung thư đại tràng</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm trực tràng/ viêm đại tràng</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN nhập viện vì đau vùng hậu môn:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nứt hậu môn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Viêm ống hậu môn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Áp-xe cạnh hậu môn</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ung thư ống hậu môn</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu BN nhập viện vì khối sa ở hậu môn:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Polyp ống hậu môn</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sa trực tràng</span></li>
</ul><ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Condyloma acuminatum</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Soi trực tràng ống soi mềm, soi đại tràng, hay X-quang đại tràng có thể được chỉ định để loại trừ các tổn thương khác.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị trĩ nội:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Điều trị bảo tồn:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: điều trị bảo tồn luôn được cân nhắc đến trước tiên và thực tế là một phương pháp điều trị có hiệu quả cho tất cả các BN trĩ. Tuy nhiên điều trị bảo tồn sẽ cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2. Thời gian đáp ứng trung bình 30-45 ngày.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung điều trị bảo tồn: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động thường xuyên, tránh gắng sức khi đi tiêu</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sử dụng các chế phẩm chất xơ qua đường uống</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Các chế phẩm sử dụng tại chỗ (kem bôi, toạ dược), mặc dù được sử dụng rộng rãi, chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Điều trị nội khoa</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các phương pháp:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thắt búi trĩ bằng dây thun (hình 4): búi trĩ nội được lôi vào trong một ống hình trụ, để một vòng thắt bằng cao su xiết quanh đáy búi trĩ. Búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng. Thắt búi trĩ được chỉ định cho trĩ nội độ 2 và 3</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.006in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="330" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" width="216" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">A</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.011in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="330" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.jpg" width="221" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">B</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.06in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="330" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" width="219" /></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt; text-align: center;">C</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.006in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 4- Kỹ thuật thắt trĩ bằng dây thun: A-xác định búi trĩ được thắt, B-lôi búi trĩ vào lòng ống hình trụ, C-thắt dây thun quanh đáy búi trĩ</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.011in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.06in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chích xơ búi trĩ: được chỉ định cho búi trĩ nội độ 2.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Huỷ búi trĩ bằng đốt nhiệt, đốt điện (bipolar), đốt lạnh (cryosurgery), đốt bằng sóng cao tần, đốt bằng tia hồng ngoại (hình 5)...Phương pháp này được chỉ định cho trĩ sa độ 2.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thắt động mạch chính của búi trĩ: dùng đầu dò siêu âm Doppler dò tìm cuống mạch chính của búi trĩ, khâu cuống mạch để búi trĩ bị thiếu máu nuôi và teo dần. Phương pháp này được chỉ định cho trĩ sa độ 2-4.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nong ống hậu môn (phương pháp Lord): ít được sử dụng vì tỉ lệ tái phát cao và có thể dẫn đến tổn thương cơ thắt.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là phương pháp được áp dụng rộng rãi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kết quả: sau thắt trĩ bằng dây thun, 30-50% BN bị tái phát sau 5-10 năm. Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều trị nội khoa khác hay phẫu thuật cắt trĩ.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.344in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="519" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif" width="719" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 6.344in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 5- Kỹ thuật đốt búi trĩ bằng tia hồng ngoại: áp đầu đốt vào búi trĩ 3-4 lần, mỗi lần 1-1,5 giây.</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau: do chích xơ hay thắt dây thun nhầm búi trĩ ngoại</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng: vùng hậu môn bình thường được cung cấp máu nuôi rất phong phú và có sức đề kháng rất tốt đối với sự nhiễm trùng. Tuy nhiên, nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra, đặc biệt ở những người bị suy giảm chức năng miễn dịch. Đây là biến chứng đáng ngại. Trong trường hợp nặng (hoại tử Fournier), BN có thể tử vong. Để phòng ngừa biến chứng này, không chỉ định bất cứ một thủ thuật nào ở vùng hậu môn trực tràng ở BN bị suy giảm miễn dịch mà chưa có sự cân nhắc cẩn thận.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu: hiếm khi xảy ra, trừ trường hợp BN có rối loạn về đông máu (xơ gan chẳng hạn) hay BN đang sử dụng thuốc kháng đông.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp ống hậu môn: có thể là biến chứng của các phương pháp chích xơ hay huỷ búi trĩ</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương cơ thắt (đối với phương pháp nong hậu môn)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp niệu đạo (đối với phương pháp chích xơ)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Điều trị phẫu thuật:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.1-Chỉ định:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các búi trĩ nội sa độ 3, độ 4 có chỉ định phẫu thuật. Các búi trĩ sa nghẹt hoại tử có thể cân nhắc phẫu thuật cấp cứu.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.2-Chuẩn bị trước mổ:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị trước mổ trĩ tương đối đơn giản. BN chỉ cần được thụt tháo trực tràng 30-60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật. Kháng sinh được chỉ định trước mổ cho tất cả các trường hợp.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp vô cảm được chọn lựa là tê<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>tại chỗ kết hợp với tiền mê tốt. BN cũng có thể được tên tuỷ sống hay tê dưới màng cứng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội soi trực tràng ngay trước mổ được chỉ định cho những BN chưa được nội soi trước đó.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.3-Phương pháp: </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật cắt trĩ. Các phương pháp đều tuân theo một số nguyên tắc nhất định.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc của phẫu thuật cắt trĩ là cắt bỏ từng búi trĩ cùng với phần da niêm phủ lên trên, bảo tồn lớp cơ thắt trong nằm bên dưới. Sau khi cắt, hai mép vết thương có thể được khâu đóng hay để hở. Khâu đóng hai mép vết thương theo chiều dọc đối với búi trĩ nhỏ. Đối với búi trĩ lớn hay trĩ vòng, hai mép vết thương được khâu đóng theo chiều ngang.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vết khâu đóng hai mép vết thương sau cắt búi trĩ có thể lành kỳ đầu nhưng thường bị hở trong vài ngày sau đó và vết thương sẽ lành kỳ hai, bằng sự tái tạo tổ chức biểu mô từ trên xuống (niêm mạc trực tràng), từ dưới lên (biểu mô lát tầng không sừng hoá) và từ các đảo biểu mô ở miệng các tuyến nhầy hậu môn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Song song với sự tái tạo tổ chức biểu mô bình thường, mô sợi xơ cũng hình thành. Nếu sự hình thành mô sợi xơ “lấn lướt” sự tái tạo biểu mô, hay biểu mô bị chậm tái tạo, BN sẽ có nguy cơ bị hẹp hậu môn. Phần da niêm bị cắt theo búi trĩ càng nhiều (búi trĩ lớn, trĩ vòng), nguy cơ hẹp hậu môn càng cao.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Về mặt lý thuyết, các phương pháp cắt trĩ-khâu kín có nguy cơ dẫn đến hẹp hậu môn thấp hơn các phương pháp cắt trĩ-để hở, nhưng thực tế tỉ lệ hẹp hậu môn không phụ thuộc vào phương pháp khâu kín hay để hở, mà phụ thuộc vào các yếu tố khác (kích thước búi trĩ, tốc độ tái tạo các tế bào biểu mô, nhiễm trùng tại chỗ…) </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.3.1-Cắt trĩ từng búi:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson (hình 6): từng búi trĩ được cắt từ ngoài vào trong. Cuống búi trĩ được khâu buộc. Hai mép vết thương được khâu kín, từ trong ra ngoài. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại Hoa kỳ. Phương pháp này có lợi điểm là vết khâu lành sớm và BN không có rối loạn cảm giác trong thời gian đầu sau mổ. Tuy nhiên, các búi trĩ to hay các búi trĩ liên kết với nhau thành vòng không áp dụng được phương pháp này vì có thể gây hẹp hậu môn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan: kỹ thuật tương tự phương pháp Ferguson, nhưng vết thương được để hở. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại Anh.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ khâu dùng trong cắt trĩ là chromic catgut 3-0.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.3.2-Cắt trĩ vòng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead: cắt bỏ toàn bộ vòng da-niêm của ống hậu môn, sau đó hạ niêm mạc trực tràng bên trên xuống khâu vào rìa hậu môn. Do phần niêm mạc bị kéo xuống thấp, BN sau mổ trĩ theo phương pháp Whitehead có thể bị một hiện tượng gọi là “hậu môn ướt” hay “hậu môn của whitehead”.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt trĩ vòng theo phương pháp Buie: một cải biên từ phẫu thuật Whitehead: thay vì cắt bỏ toản bộ bề mặt ống hậu môn, phẫu thuật Buie chừa lại ba cầu da-niêm để tạo thế cân bằng giữa phần da và phần niêm của ống hậu môn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quan niệm về phẫu thuật cắt trĩ ngày nay đã có nhiều thay đổi. Nguyên tắc bảo tồn tối đa phần da của ống hậu môn luôn được tuân thủ. Bảo tồn phần da của ống hậu môn đồng nghĩa với việc chừa lại phần trĩ ngoại. Phần trĩ ngoại, mặc dù được để lại, nhưng dần dần sẽ bị teo, do sự thông nối với phần trĩ nội đã bị cắt đứt.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.781in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="708" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.jpg" width="434" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.997in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="704" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.jpg" width="454" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.781in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 6- Phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp khâu kín của Ferguson (A-I): A-D-búi trĩ được cắt, từ ngoài vào trong, ra khỏi lớp cơ thắt bên dưới. Chú ý không làm tổn thương các sợi cơ thắt bên dưới búi trĩ. Khi cắt tới cuống, cuống búi trĩ được kẹp bởi Kelly. Dùng kéo tách lớp da ống hậu môn (anoderm) ra hai bên, ra khỏi cơ thắt để cho việc khâu đóng được dễ dàng.</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">E-H: khâu buộc cuống búi trĩ. Khâu đóng da ống hậu môn từ trong ra ngoài. </span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.997in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.3.3-Cắt trĩ sa bằng stapler (phẫu thuật Longo, PPH: procedure for prolapsed<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hemorrhoid, MIPH: minimal invasive procedure of hemorrhoidectomy): </span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp cắt trĩ sa bằng stapler (PPH) hiện nay đang được nhiều phẫu thuật viên áp dụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc: dùng stapler vòng cắt một phần trĩ nội sa ra ngoài, đồng thời “treo” phần trĩ còn lại để làm mô đệm cho ống hậu môn (hình 7).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nội dung: sau khi gây tê và nong ống hậu môn, đẩy khối trĩ sa trở lại vị trí ban đầu của nó. Khâu một mủi khâu vòng quanh trực tràng, ngay sát bờ trên của ống hậu môn. Chú ý mủi khâu chỉ lấy lớp niêm và dưới niêm. Lắp stapler, buộc sợi chỉ khâu sao cho ôm lấy phần cổ của nòng trong. Khi bấm stapler, phần nông của vòng trĩ nội, giữa đường lược và đường khâu, sẽ bị cắt đứt. Một ít mô trĩ còn lại ở phần sâu sẽ được “treo” vào bờ trên của ống hậu môn. Phần trĩ ngoại, tuy được chừa lại, sẽ bị teo dần dần sau đó.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Lợi điểm đáng kể nhất của cắt trĩ bằng stapler là ít đau hơn so với phẫu thuật kinh điển. Tuy nhiên, do giá thành đắt, trong điều kiện Việt nam phương pháp này cũng chưa thể được áp dụng rộng rãi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt trĩ bằng stapler có nguy cơ gây tổn thương thành trực tràng và tổn thương cơ thắt ống hậu môn nếu thực hiện không đúng kỹ thuật.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.662in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="244" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.gif" width="299" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.107in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="475" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif" width="346" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.662in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="231" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif" width="300" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.107in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 2.662in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Hình 7- Phẫu thuật cắt trĩ bằng stapler</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.107in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.3.4-Chọn lựa các phương pháp (bảng 1)</span></div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phương pháp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Trĩ nội</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Trĩ ngoại</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Độ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">1</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">2</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">3</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">4</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chế độ ăn uống (điều trị bảo tồn)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chích xơ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đốt trĩ bằng tia hồng ngoại</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(X)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thắt dây thun</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(X)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">PPH</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Phẫu thuật cắt trĩ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(X)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">X</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 4.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">Bảng 1- Xu hướng chọn lựa các phương pháp điều trị trĩ hiện nay</span></div><div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in; text-align: center;"><span style="font-style: italic;">(X): có chọn lựa BN</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.686in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.667in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.815in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.4-Chăm sóc sau mổ:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN nên được giới hạn truyền dịch. Nước được cho uống theo nhu cầu.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tiếp tục dùng kháng sinh vài ngày sau mổ</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho thuốc giảm đau</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ngâm hậu môn với nước ấm</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không kiêng ăn. Ăn với chế độ nhiều chất bã. Có thể chỉ định các tác nhân làm tăng khối lượng phân và làm mềm phân.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường sau 2-4 tuần</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3.5-Kết quả và biến chứng</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5%. Đối với phương pháp cắt trĩ vòng bằng stapler, chưa có kết quả công bố về tỉ lệ tái phát sau mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Biến chứng sau mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bí tiểu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nhiễm trùng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chảy máu</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Di chứng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sa niêm: gặp trong phẫu thuật Whitehead</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mẩu da thừa</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hẹp hậu môn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Riêng đối với phương pháp cắt trĩ bằng stapler: có thể làm tổn thương vách trực tràng, gây dò trực tràng-âm đạo hay trực tràng-niệu đạo.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Điều trị trĩ ngoại:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Huyết khối trĩ ngoại: có hai lựa chọn, hoặc là cho BN thuốc giảm đau và chờ cho đến khi búi trĩ ngoại bị teo sẽ cắt mẫu da thừa, hoặc là rạch búi trĩ ngoại nặn lấy cục huyết khối, sau cầm máu bằng đốt điện hay thoa gel.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mẫu da thừa: cắt bỏ phần da thừa, hai mép vết thương tốt nhất là để hở.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-31242947720624430952011-07-29T23:22:00.001-07:002011-07-29T23:22:37.597-07:00HẬU MÔN NHÂN TẠO<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hậu môn nhân tạo là một chỗ mở của hồi tràng hay đại tràng trên thành bụng. Hậu môn nhân tạo có hai kiểu chính: kiểu quai và kiểu đầu tận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hậu môn nhân tạo được chỉ định trong một số bệnh lý của đại tràng. Loại hậu môn nhân tạo, vị trí làm hậu môn nhân tạo phụ thuộc vào bệnh lý và phương pháp phẫu thuật.</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh lý</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh cảnh</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chỉ định</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Mục đích</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Kiểu</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thời gian</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư đại trực tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thủng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khối u không thể cắt được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Loại trừ đoạn đại tràng bên dưới</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai hay đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khối u có thể cắt được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Để việc nối đại tràng cho lần mổ sau</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời hay vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tắc</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khối u không thể cắt được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Giải áp</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời hay vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khối u có thể cắt được</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Để việc nối đại tràng cho lần mổ sau</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời hay vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Ung thư trực tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">U trực tràng thấp (phẫu thuật Miles)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đoạn dưới đã được cắt bỏ</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Miệng nối thấp (phẫu thuật cắt trước)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảo vệ miệng nối</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bệnh túi thừa đại tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Thủng, áp-xe, tắc</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Cắt được đại tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Để việc nối đại tràng cho lần mổ sau</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Không cắt được đại tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Loại trừ đoạn đại tràng bên dưới</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời, đôi khi vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Mổ chương trình (dò)</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảo vệ miệng nối</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">quai</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Viêm loét đại tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Cắt đoạn đại tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời hay vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Cắt bỏ toàn bộ đại tràng nối hồi-trực tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảo vệ miệng nối</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Cắt bỏ toàn bộ đại-trực tràng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Chấn thương</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Loại trừ đoạn đại tràng bên dưới</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai </span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời, đôi khi vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Các rối loạn chức năng khác</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Xón phân</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Loại trừ chức năng của hậu môn</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Đầu tận</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Vĩnh viễn</span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.202in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.557in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Khâu cơ vòng</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.427in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.401in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Bảo vệ chỗ khâu nối</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 0.916in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Quai</span></div></td> <td style="border: 1pt solid rgb(163, 163, 163); padding: 4pt; vertical-align: top; width: 1.197in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Tạm thời</span></div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Không có sự khác biệt đáng kể về sinh lý bệnh giữa hậu môn nhân tạo đại tràng và hậu môn nhân tạo hồi tràng. Hậu môn nhân tạo hồi tràng ít có biến chứng liên quan đến phẫu thuật hơn, dễ đóng hơn nhưng cũng dễ bị tắc hơn so với hậu môn nhân tạo đại tràng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tác động nghiêm trọng nhất mà hậu môn nhân tạo mang đến cho người bệnh là sang chấn về tâm lý. Do đó BN phải được thông báo trước và được giải thích về việc cần thiết phải làm hậu môn nhân tạo. Cần phải có một chuyên viên tư vấn về tâm lý trước và sau mổ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Làm hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chọn lựa vị trí:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vị trí làm hậu môn nhân tạo phải đạt được các yêu cầu sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ở vùng thành bụng phẳng (để dễ dán túi)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không gần sẹo cũ, chỗ gồ xương</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Không nằm ngay vị trí thắt lưng quần</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN dễ quan sát và dễ chăm sóc</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Mỗi ¼ thành bụng đều có thể được chọn lựa để làm hậu môn nhân tạo. Việc làm hậu môn nhân tạo qua cơ thẳng bụng trước đây được cho là nhằm giảm bớt nguy cơ thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, nhưng ngày nay điều này được cho là không cần thiết.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vị trí được chọn lựa để làm hậu môn nhân tạo phải được xác định trước cuộc mổ. Cần chọn lựa vị trí ở cả tư thế đứng và ngồi. Đánh dấu vị trí bằng mực không phai màu (India).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Nguyên tắc:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên tắc căn bản của hậu môn nhân tạo là tạo ra sự dính giữa thành đại tràng và da thành bụng. Do đó nguyên tắc làm hậu môn nhân tạo gần giống với nguyên tắc khâu nối đại tràng, đó là:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cả hai phía của hậu môn nhân tạo (đại tràng và da) phải được tưới máu tốt.</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo không căng. Cần thiết phải di động tốt đoạn đại tràng trước khi đưa nó qua thành bụng làm hậu môn nhân tạo.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thành bụng phải được xẻ đủ rộng để không làm hẹp miệng hậu môn nhân tạo.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thành bụng phải được khâu kín với thành đại tràng để cho dịch phân không trào ngược vào xoang bụng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chăm sóc:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thay túi dán sau mỗi khi hậu môn nhân tạo ra phân.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chăm sóc tốt phần da quanh hậu môn nhân tạo: rửa da bằng xà-phòng trung tính sau đó lau khô mỗi khi thay túi dán hậu môn nhân tạo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dặn BN ăn uống điều độ, tránh rượu bia và các chất có thể sinh nhiều hơi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN có hậu môn nhân tạo vĩnh viễn có thể được hướng dẫn tự thụt tháo hậu môn nhân tạo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Biến chứng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.1-Tắc ruột:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đường hầm trên thành bụng quá hẹp</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Còn tổn thương ở đoạn đại tràng phía trên hậu môn nhân tạo</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hậu môn nhân tạo bị xoắn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hậu môn nhân tạo bị đưa lộn đầu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (nghẹt)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: mổ lại, tuỳ tổn thương mà xử trí.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.2-Viêm tấy da quanh hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo hồi tràng. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Dán túi dán để hạn chế dây dịch ruột ra xung quanh.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chăm sóc da: rửa bằng xà-phòng trung tính, lau khô, thoa thuốc mỡ oxýt kẽm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Kháng sinh</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.3-Áp-xe quanh hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân: dây trùng đáng kể khi làm hậu môn nhân tạo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: cắt chỉ, tách một phần miệng hậu môn nhân tạo ra khỏi mép da để thoát mũ, thay băng hằng ngày.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.4-Hoại tử hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân: đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo bị thiếu máu do xoắn hay chọn mạch máu không tốt. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Theo dõi thêm, nếu hậu môn nhân tạo ra phân và phần hoại tử không lan xuống quá lớp cân thành bụng.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mổ lại, nếu nghi ngờ xoắn hậu môn nhân tạo hay phần hoại tử lan sâu quá lớp cân thành bụng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.5- Hậu môn nhân tạo bị tụt vào xoang bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đoạn đại tràng đưa ra làm hậu môn nhân tạo quá căng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đính đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hậu môn nhân tạo bị hoại tử</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Mổ lại, làm lại hậu môn nhân tạo</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời điểm đóng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.6-Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Lổ mở thành bụng quá rộng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu đính thành đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu hẹp lại lổ mở thành bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Khâu đính lại thành đại tràng vào thành bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời điểm đóng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4.7-Sa hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân: thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo kiểu quai. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xử trí: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Làm lại hậu môn nhân tạo, chuyển kiểu quai thành kiểu đầu tận.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đóng hậu môn nhân tạo, nếu đã đến thời điểm đóng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Đóng hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Thời điểm đóng hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN được phẫu thuật triệt để khi làm hậu môn nhân tạo: đóng sau 4 tuần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN được phẫu thuật tạm thời khi làm hậu môn nhân tạo: đóng sau 2 tuần.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Chuẩn bị trước khi đóng:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nội soi hay chụp X-quang đoạn đại tràng bên dưới hậu môn nhân tạo để chắc chắn rằng không có tổn thương nào ở hai đoạn đại tràng này trước khi đóng hậu môn nhân tạo.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chuẩn bị đại tràng (đối với hậu môn nhân tạo đại tràng)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho kháng sinh dự phòng</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.3-Kỹ thuật:</span></div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rạch da quanh hậu môn nhân tạo nếu chỉ đóng hậu môn nhân tạo. Mở bụng đường giữa nếu còn phải làm phẫu thuật triệt để.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tách đại tràng hay hồi tràng ra khỏi thành bụng, vào tới xoang phúc mạc (đóng hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc hiện nay ít được sử dụng).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt xén và khâu nối đại tràng hay hồi tràng. Chú ý bảo đảm miệng nối không căng và được tưới máu tốt.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đóng lại thành bụng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4-Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.1-Tạo đường hầm qua thành bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Việc tạo đường hầm qua thành bụng chỉ được thực hiện sau khi xác định chắc chắn đoạn đại tràng sẽ được đưa ra làm hậu môn nhân tạo.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Cắt bỏ một phần da hình tròn, đường kính 2,5 cm. Rạch dọc và vén mô mỡ dưới da cho đến lớp cân. Không nên cắt bỏ mô mỡ vì đây sẽ là phần mô đệm cho hậu môn nhân tạo. Mặt khác, việc cắt bỏ mô mỡ sẽ tạo ra khoảng chết. Rạch lớp cân chéo ngoài (hay lá trước cơ thẳng bụng) hình chữ thập. Sau khi tách các sợi cơ sang hai bên, rạch tiếp lá cân sau. Khi đến lá phúc mạc thành, xẻ lá phúc mạc cẩn thận để tránh làm tổn thương các tạng bên dưới. Nong thành bụng bằng các ngón tay để tạo đường hầm. Nếu đại tràng không dãn, đường hầm có kích cỡ đút lọt hai ngón tay là vừa.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.2-Hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu đầu tận:</span></div><br />
<div style="margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><img height="769" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg" width="739" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đầu tận đại tràng, được đóng kín bằng stapler và được đưa qua đường hầm bằng kẹp không sang chấn (Babcock). Kiểm tra để chắc chắn rằng mạc treo đại tràng không bị ép và đoạn đại tràng không bị xoắn trong đường hầm. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đầu tận của đại tràng được đưa ra khỏi thành bụng 2 cm. Vết mổ được khâu và băng kín. Dùng dao cắt bỏ miệng đóng kín của đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khâu lộn đại tràng kiểu như “lộn tay áo” bằng 4 mủi khâu ở 4 góc, bằng chỉ tan. Mỗi mủi khâu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>lấy ba vị trí: mô dưới da, thanh cơ thành đại tràng ở vị trí ngang với bề mặt da và toàn bộ thành đại tràng ở miệng đại tràng (hình a), sao cho phần đại tràng nhô lên khỏi thành bụng khoảng 0,5-1 cm. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiếp theo, miệng đại tràng được khâu kín vào da thành bụng. Mỗi mủi khâu lấy hai vị trí: mô dưới da và toàn bộ thành đại tràng ở miệng đại tràng (hình b).</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.3-Hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai được thực hiện nhanh hơn kiểu đầu tận và thường có tính chất tạm thời. Nhược điểm của hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai là đường hầm thành bụng thường lớn hơn so với kiểu đầu tận, do đó nguy cơ xảy ra thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo cao hơn. Vị trí để làm hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai là 1/4 bụng trên phải (đại tràng ngang) và hố chậu trái (đại tràng xích-ma). Nếu làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang, phần mạc nối lớn tương ứng với đoạn đại tràng đó thường được cắt bỏ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi chọn đoạn đại tràng để làm hậu môn nhân tạo, đục một lổ nhỏ ở mạc treo sát thành đại tràng. Luồn một thông Nelaton qua lổ mạc treo và đưa quai đại tràng qua thành bụng. Rút thông Nelaton, thay bằng một que thuỷ tinh hay nhựa. Khâu đóng và băng kín vết mổ. Xẻ một đường ngang trên đỉnh của quai đại tràng. Khâu “lột vỏ” miệng đại tràng vào mép da thành bụng, bằng các mũi khâu đã mô tả trong phần trên. Que có thể được rút sau 5 ngày.</div><br />
<div style="margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><img height="790" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" width="741" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.4-Hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu đầu tận:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu đầu tận thường được thực hiện sau khi đã cắt toàn bộ đại trực tràng và thường có tính chất vĩnh viễn. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đoạn hồi tràng để đưa ra làm hậu môn nhân tạo nên là đoạn cuối, sát van hồi manh tràng, để bảo tồn tối đa chiều dài của ruột non, đảm bảo chức năng tiêu hoá và và hấp thu, và “để dành” chỗ cho việc tạo túi chứa sau này.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu đầu tận tương tự như kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu đầu tận, trừ một số điểm khác biệt sau đây:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hồi tràng được đưa ra khỏi thành bụng 5 cm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Sau “khi khâu lộn tay áo”, miệng hậu môn nhân tạo nhô lên khỏi thành bụng 2,5 cm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Có ba mủi khâu lộn: hai mủi ở hai bên mạc treo, mủi còn lại ở phía đối diện</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><img height="515" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="521" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">4.5-Hậu môn nhân tạo hồi tràng kiểu quai:</span></div><br />
<div style="margin: 0in 0in 0in 0.375in;"><img height="665" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="633" /></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quai hồi tràng được đưa ra khỏi thành bụng vài cm. Đánh dấu quai đi bằng một mủi khâu. Khâu đính vài mủi cố định hồi tràng (quai đến) vào mép da thành bụng (mủi khâu lấy thanh cơ thành hồi tràng-mô dưới da). Xẻ thành hồi tràng ở quai đi một đường vòng cung, dùng kẹp Babcock đưa qua miệng xẻ, kẹp giữ thành hồi tràng quai đến, lộn ngược mép cắt hồi tràng theo kiểu “lột vỏ” để tạo ra một mỏm nhô của hồi tràng trên thành bụng. Khâu mép cắt hồi tràng vào mép da thành bụng.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-1458618758772079961.post-43968729257710380292011-07-29T23:21:00.003-07:002011-07-29T23:21:55.682-07:00XOẮN ĐẠI TRÀNG<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1-Đại cương:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.1-Xoắn đại tràng xích-ma:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xoắn đại tràng xích-ma là loại xoắn đại tràng phổ biến nhất và chiếm khoảng khoảng 8% các trường hợp tắc ruột.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN thường trên 50 tuổi. Trẻ em cũng có tần suất mắc bệnh khá cao.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh có thể diễn tiến dưới hình thức mãn tính, bán cấp hay cấp tính. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nguyên nhân của xoắn đại tràng xích-ma chưa được biết rõ. Các yếu tố thuận lợi bao gồm:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đại tràng xích-ma dài, hai chân đại tràng xích-ma gần nhau (do dây dính)</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Táo bón</span></li>
</ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (megacolon)</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Quai đại tràng xích-ma xoắn có các đặc điểm sau:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoắn 180</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">0</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">: 35% , 360</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">0</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">: 50%, 540</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; vertical-align: super;">0</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">: 10%.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nút xoắn thường cách bờ hậu môn 15-25cm, là cơ sở để tháo xoắn qua nội soi.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">1.2-Xoắn manh tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xoắn manh tràng chiếm khoảng 1-3% các trường hợp tắc ruột.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN thường ở độ tuổi 20-40. Hiếm khi gặp xoắn manh tràng ở trẻ em.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bất thường bẩm sinh trong việc cố định đại tràng lên và manh tràng vào thành bụng là nguyên nhân chính của xoắn manh tràng. Các yếu tố khác (dây dính, thai kỳ, u vùng chậu, chế độ ăn có khẩu phần cực lớn…) chỉ góp phần phụ trợ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bệnh có thể diễn tiến dưới hình thức mãn tính, bán cấp hay cấp tính. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Có hai hình thức xoắn manh tràng: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoắn thật sự (manh tràng xoay quanh trục đại tràng lên): chiếm đa số (2/3) và dẫn đến hoại tử sớm.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Gập góc manh tràng: manh tràng bị gập lên trên và vào giữa theo trục ngang. Thường do dây dính chắn ngang đại tràng lên. Thể xoắn này có thể được tháo bằng nội soi hay thụt barýt đại tràng.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2-Chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.1-Chẩn đoán lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">BN bị xoắn đại tràng xích-ma mãn tính thường chướng bụng, nặng bụng dưới và táo bón. Xoắn manh tràng mãn tính thường biểu hiện bằng hội chứng bán tắc ruột.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trên lâm sàng, không thể chẩn đoán phân biệt giữa xoắn đại tràng xích-ma cấp tính và xoắn manh tràng cấp tính. Tuổi tác của BN là một yếu tố gợi ý chẩn đoán: BN xoắn đại tràng xích-ma thường lớn tuổi.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Triệu chứng của xoắn đại tràng cấp tính: </div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đau bụng, bụng chướng nhanh</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nôn ói</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bí trung và đại tiện</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Bụng chướng hơi nhiều và chướng không đều</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Triệu chứng của xoắn đại tràng hoại tử: sốt, bụng ấn đau và có đề kháng. Khi thủng đại tràng: biểu hiện của viêm phúc mạc toàn diện với sốc và dấu nhiễm trùng-nhiễm độc.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thăm trực tràng: bóng trực tràng trống.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1-X-quang bụng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1.1-Xoắn đại tràng xích-ma:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang bụng có thể chẩn đoán xác định 60-70% các trường hợp xoắn đại tràng xích-ma.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Các dấu hiệu X-quang điển hình (hình 1):</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Ống hơi hình chữ U lộn ngược chiếm gần hết xoang bụng, hai chân của chữ U hướng về vùng hốc chậu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đại tràng phải dãn và chứa đầy phân</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đại tràng xuống bị kéo về đường giữa</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non dãn và có mức nước hơi.</span></li>
</ul><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr; margin-left: 0.333in;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.906in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="509" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif" width="449" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.727in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="516" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif" width="421" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.906in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 1- Hình ảnh xoắn đại tràng xích-ma trên X-quang bụng và X-quang đại tràng. Trên X-quang bụng, cần ghi nhận quai ruột xoắn hội tụ về phía bên trái (mũi tên)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.727in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Trong 20-30% các trường hợp, X-quang bụng cho các dấu hiệu không điển hình và khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tắc ruột khác (xoắn manh tràng, tắc đại tràng do u đại tràng). </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.1.2-Xoắn manh tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">X-quang bụng có thể chẩn đoán xác định hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Dấu hiệu X-quang điển hình (hình 2): hình ảnh một “khối hơi” có các đặc điểm của manh tràng (đường bờ có ngấn, ruột thừa chứa đầy hơi) nằm ở dưới hoành trái, hốc chậu hay bất cứ nơi nào trong bụng, tùy thuộc vào vị trí ban đầu và độ di động của manh tràng và đại tràng lên.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.2-X-quang đại tràng với Barium:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với BN xoắn đại tràng, nhất là xoắn manh tràng, X-quang đại tràng với Barium vừa có vai trò chẩn đoán vừa có vai trò điều trị.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Vai trò chẩn đoán của X-quang đại tràng:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Được chỉ định khi X-quang bụng không sửa soạn không đưa đến chẩn đoán xác định. </span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoắn đại tràng xích-ma: hình ảnh “mỏ chim” (hình 1).</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Xoắn manh tràng: đại tràng lên bị cắt cụt (gập góc manh tràng) hay bị “vát nhọn” (xoắn manh tràng thật sự) (hình 2).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Bên cạnh vai trò chẩn đoán, X-quang đại tràng còn có tác dụng điều trị: việc thụt Barium vào lòng đại tràng có tác dụng tháo xoắn đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi nghi ngờ có hoại tử đoạn đại tràng bị xoắn, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><br />
</div><br />
<div style="direction: ltr;"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; border: 0pt solid rgb(163, 163, 163); direction: ltr;" valign="top"><tbody>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.969in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="456" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif" width="456" /></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.497in;"> <div style="margin: 0in;"><img height="479" src="file:///C:/Users/HUNGLE~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif" width="394" /></div></td> </tr>
<tr> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.969in;"> <div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 11pt; margin: 0in;"><span style="font-style: italic;">Hình 2- Hình ảnh xoắn manh tràng trên X-quang bụng và X-quang đại tràng. Trên X-quang bụng, cần ghi nhận quai ruột xoắn hội tụ về phía bên phải (mũi tên)</span></div></td> <td style="border-width: 0pt; padding: 4pt; vertical-align: top; width: 3.497in;"> <div style="font-family: Calibri; font-size: 11pt; margin: 0in;"><br />
</div></td> </tr>
</tbody></table></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.2.3-CT:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT ít khi được chỉ định trong xoắn đại tràng, trừ trường hợp X-quang bụng chưa cho chẩn đoán xác định và BN có chống chỉ định X-quang đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Hình ảnh xoắn đại tràng trên CT: quai đại tràng dãn, hình vòng xoắn, hình mỏ chim nham nhở, thành ruột và mạc treo phù nề…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">CT có thể xác định quai đại tràng bị xoắn đã hoại tử hay chưa. Dấu hiệu hoại tử thành đại tràng trên CT:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hơi trong thành ruột</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Hơi trong tĩnh mạch cửa</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thành ruột không tăng quang khi bơm thuốc cản quang.</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.3-Chẩn đoán phân biệt:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xoắn đại tràng xích-ma mãn tính cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý lành tính hay ác tính khác của đại tràng có gây bán tắc đại tràng : u đại tràng, túi thừa đại tràng, lồng đại tràng hay trực tràng, sa trực tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xoắn manh tràng mãn tính cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây hội chứng bán tắc ruột non khác: u ruột non, lồng ruột non, lao ruột…</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Đối với BN nghi ngờ xoắn cấp tính đại tràng xích-ma hay manh tràng, các bệnh lý sau đây nên được loại trừ: hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính, viêm tuỵ cấp, nhồi máu mạc treo ruột, viêm phúc mạc ruột thừa, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, thủng khối u hay túi thừa đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">2.4-Thái độ chẩn đoán:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Xoắn đại tràng xích-ma hay manh tràng mãn tính khó chẩn đoán, ngay cả khi sử dụng các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng. Trước một BN lớn tuổi, có triệu chứng chướng bụng, táo bón, nặng bụng dưới kéo dài, nội soi đại tràng bao giờ cũng được chỉ định trước tiên, để loại trừ các tổn thương thực thể. Nếu nội soi cho kết quả âm tính, X-quang đại tràng được chỉ định tiếp theo. Đại tràng xích-ma quá dài trên X-quang đại tràng có thể là một dấu hiệu chỉ điểm của xoắn đại tràng. Nếu X-quang đại tràng vẫn cho kết quả âm tính, cần làm nghiệm pháp đánh giá sự tống thoát phân (defecography) để loại trừ táo bón do lồng trực tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Khi BN nhập viện trong bệnh cảnh đau và chướng bụng cấp, X-quang bụng không sửa soạn là chẩn đoán hình ảnh được chỉ định trước tiên. Phần lớn các trường hợp xoắn đại tràng xích-ma và hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng được chẩn đoán bằng X-quang bụng. Nếu X-quang bụng chưa cho kết luận rõ ràng và BN không có biểu hiện viêm phúc mạc, X-quang đại tràng nên được chỉ định tiếp theo. Trong trường hợp ngược lại, CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa tiếp theo X-quang bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3-Điều trị:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1-Xoắn đại tràng xích-ma:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.1-Tháo xoắn qua ngả trực tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tháo xoắn qua ngả trực tràng là phương pháp điều trị được cân nhắc đến trước tiên, vì đa số BN đã lớn tuổi, có nguy cơ phẫu thuật cao.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định: xoắn đại tràng xích-ma, chưa hoại tử đại tràng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Kỹ thuật: cho BN nằm nghiêng trái, luồn ống thông mềm vào trực tràng (dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang hay nội soi trực tràng). Khi hơi và dịch phân thoát ra thì lưu ống trong 48 giờ.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Sau khi tháo xoắn, vẫn phải tiếp tục theo dõi sát BN trong vòng 12 giờ đầu để phát hiện sớm hoại tử đại tràng tiếp diễn.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu chỉ tháo xoắn đơn thuần, 60% sẽ xoắn đại tràng tái phát. Do đó, nếu BN không có chống chỉ định phẫu thuật, BN nên được sắp xếp phẫu thuật chương trình, sau khi đã được nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh lý nội khoa và chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ. </div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa cho xoắn đại tràng xích-ma là cắt đoạn đại tràng xích-ma và nối tận-tận.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.1.2-Phẫu thuật cấp cứu:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chỉ định:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thủng hay hoại tử đại tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn qua ngả trực tràng thất bại</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Chuẩn bị trước mổ:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Truyền dịch, các dung dịch đại phân tử</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cho kháng sinh (cephalosporin thế hệ 3 kết hợp metronidazol)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông dạ dày</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông tiểu</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đặt thông tĩnh mạch dưới đòn</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu: ion đồ, chức năng gan, thận, ECG, X-quang phổi, công thức máu toàn bộ, nhóm máu, thời gian máu chảy, PT, aPTT…</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đoạn đại tràng xoắn bị vỡ hay hoại tử: </span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Cắt đoạn đại tràng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đưa hai đầu ra ngoài (phẫu thuật Mikulicz) hay đóng đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài (phẫu thuật Hartmann)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Rửa bụng, dẫn lưu Douglas</span></li>
</ul></ul><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Đoạn đại tràng xoắn chưa bị hoại tử: tuỳ thuộc vào tình trạng BN và mức độ ứ đọng phân trong đoạn đại tràng phía trên, có thể thực hiện một trong các phương pháp sau:</span></li>
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, cắt đoạn đại tràng, nối ngay</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, cắt đoạn đại tràng, đưa đầu trên hay cả hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann, Mikulicz)</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, làm hậu môn nhân tạo kiểu quai</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, đính đại tràng xích-ma vào đại tràng ngang</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, đính đại tràng xích-ma vào thành bụng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, cố định mạc treo đại tràng xích-ma</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Tháo xoắn, đưa đại tràng xích-ma ra ngoài phúc mạc thành</span></li>
</ul></ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiên lượng thường kém, do:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">BN thường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh lý nội khoa nặng</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Chẩn đoán muộn, khi ruột đã hoại tử</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tỉ lệ tử vong: 20-25%.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;"><span style="font-weight: bold;">3.2-Xoắn manh tràng:</span></div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu chưa có dấu hiệu hoại tử, cố gắng điều trị bảo tồn bằng tháo xoắn qua thụt Barium (hay nội soi đại tràng), sau đó sắp xếp mổ chương trình đính manh tràng và đại tràng lên vào thành bụng.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Nếu tháo xoắn qua thụt Barium thất bại, hay có dấu hiệu hoại tử manh tràng, can thiệp phẫu thuật.</div><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Phương pháp phẫu thuật:</div><br />
<ul style="direction: ltr; margin-bottom: 0in; margin-left: 0.375in; margin-top: 0in; unicode-bidi: embed;" type="disc"><li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu manh tràng chưa hoại tử, đính manh tràng và đại tràng lên vào thành bụng. Cố định tăng cường bằng mở manh tràng ra da.</span></li>
<li style="margin: 6pt 0pt; vertical-align: middle;"><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt;">Nếu manh tràng đã bị hoại tử, cắt đại tràng phải, nối hồi-đại tràng ngang có giải áp miệng nối bằng thông (phẫu thuật Quénu).</span></li>
</ul><br />
<div style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 12pt; margin: 6pt 0pt;">Tiên lượng và kết quả: tỉ lệ tử vong cũng khá cao, chủ yếu do chẩn đoán muộn và việc kéo dài thời gian điều trị bảo tồn.</div>Bs Lê Hùnghttp://www.blogger.com/profile/04884425286671752712noreply@blogger.com0